Image

Diferencialna diagnoza infiltrativne tuberkuloze

Najpogosteje se izvajajo s plevropnevmonijo (krupno) pljučnico, virusno pljučnico z atipičnim potekom, pljučnim eozinofilnim infiltratom, pljučnim infarktom, pljučnim rakom (centralnim in perifernim), aktinomikozo, kandidiazo.

Diagnostična merila za plevropnevmonijo:

Akutni napad po hipotermiji ali prenesenem bronhitisu, traheitisu, faringitisu;
pleuropnevmonija (kronozna pljučnica, lobarna pljučnica, fibrinozna zračna pljučnica) je pljučnica, pri kateri je prizadet segment, reženj ali več reženj pleure. Razvija se akutno po hipotermiji, na ozadju kroničnega bronhitisa, sinusitisa. Rentgen prikazuje homogeno senco, običajno v 3. segmentu ali spodnjem delu. Potrebno je preučiti sputum v pisarni in z oznakami patogena pljučnice ter ugotoviti njegovo občutljivost na antibiotike.

· Hudi intoksikacijski simptomi (telesna temperatura 40-41 ° C, stabilno zadržani s poznejšim kritičnim padcem, glavobol, huda šibkost, letargija) in bronho-pljučni plevralni sindrom (bolečina v prsih, močan kašelj s sputumom pogosto zarjavel, kratka sapa );

· Stagnirana bolezen, ki se s pravočasnim zdravljenjem izgubi;

· Jasna tolkala in auskultatorne spremembe v pljučih (sliši se veliko razpršenih suhih in mokrih krčev);

Znatna levkocitoza (20x109 / l), število vbodnih nevtrofilcev več kot 10-15%, znatno povečana ESR;

· Radiološko pride do intenzivne homogene infiltracije segmenta, režnja, ki se nahaja predvsem v srednjem in spodnjem delu, redkeje v zgornjem; določena je izrastitev meja prizadetega režnja, vključenost v pleurski proces;

· Hitri klinični učinek in resorpcija pljučnice pod vplivom antibiotične terapije. Pri zdravljenju dobri učinek dobimo penicilini z zaviralci beta-laktamaze, makrolidi, fluorokinoloni, cefalosporini 2-3 generacije.

Virusna pljučnica z atipičnim potekom - za kliniko takšne pljučnice so značilni manjši simptomi, včasih se pojavlja postopno. Krvna slika kaže normalno število belih krvnih celic, zmeren premik nevtrofilcev v levo, monocitoza, rahlo povečanje ESR - do 20 mm / h. Bolezen ima včasih dolg potek - do 2 meseca.

Diagnostična merila za atipično virusno pljučnico:

· Pri bolnikih z atipično virusno pljučnico prevladujejo pritožbe zaradi močnih bolečin v prsih, mrzlica, zasoplost, glavobol. Z infiltrativno tuberkulozo so ti simptomi odsotni ali niso izraziti;

· Rentgenska slika se razlikuje po izrazitem vzorcu mrežice, ki je posledica peribronhialnih in perivaskularnih vezi, ki segajo od razširjene in vnetno spremenjene korenine pljuč.

Pljučni eozinofilni infiltrat (pljučna eozinofilija, eozinofilna pljučnica, Lefflerjev sindrom) je bolezen, ki jo povzroči preobčutljivost telesa na alergene različnega izvora:

Parazitski (askariaza, opisthorchiasis, trihinoza itd.),

Zdravila (antibiotiki, aspirin, furadonin),

· Alergeni rastlinskega izvora in hrane.

Klinično sliko je prvi opisal Leffler. Pojav bolezni je pogosto asimptomatski, včasih akutni. Pri fizičnem pregledu se pogosto ne spremenijo ali se čez pljuča slišijo presihajoči suhi ali mokri raki. Rentgen v katerem koli delu pljuč kaže enega ali več infiltratov majhne intenzivnosti, okrogle ali nepravilne oblike z zamegljenimi obrisi, ki spominjajo na sled "bombažnega brisa." Pod vplivom desenzibilizirajoče terapije ali samostojno infiltrati hitro izginejo, na drugih delih pljuč se pojavijo novi, tudi na kratko.

Diagnostična merila za eozinofilni infiltrat:

· Zgodovina alergijskih bolezni, stik z alergeni, helmintska invazija;

· Za klinične manifestacije so značilni manjši simptomi zastrupitve;

· Obstoječi kašelj s sputumom "kanarčarske" (rumene) barve zaradi velike vsebnosti kristalov Charcot - Leiden, ki nastajajo med razpadom eozinofilcev

Veliko število eozinofilcev v krvi (10-70%) in sputumu;

· Rentgenski žarki: v različnih delih pljuč so vidne ena ali več homogenih senc različnih oblik in velikosti, majhne jakosti, z zamegljenimi konturami, kako hitro se pojavijo in izginejo.

· Pod vplivom desenzibilizacije, včasih pa tudi brez zdravljenja, hitro normalizacijo bolnikovega stanja in radiološke slike.

Pozitivne kožne reakcije na ustrezen alergen.

Pljučni infarkt je nekroza pljučnega mesta zaradi krvnih motenj v sistemu pljučne arterije. Vzrok pljučnega infarkta je pljučna tromboembolija.

Kašelj, bolečine v prsih, hemoptiza so pogosti simptomi za infiltrativno pljučno tuberkulozo in srčni infarkt. Toda nenadni začetek bolezni (bolečina, hemoptiza, zasoplost) je značilen za srčni infarkt, pozneje se mu pridruži zvišanje temperature. Tolkalni zvok nad mestom obsežnega srčnega infarkta, dolgočasno dihanje, včasih bronhialno. Včasih je njen potek asimptomatski.
V hemogramu pogosto ni nepravilnosti. Na podlagi zapletov pljučnice se pojavi levkocitoza s premikom formule v levo, povečano ESR. Zaznajte stanje hiperkoagulacije, inhibicije fibrinolize, ki lahko kasneje spremeni hipokoagulacijo.

Na radiografiji je klasična slika pljučnega infarkta predstavljena s trikotno senco z vrhom, obrnjenim proti korenu, homogene strukture z jasnimi obrisi. Pogosto na strani lezije opazimo visoko postavitev diafragme. Najljubša lokalizacija srčnega infarkta je v spodnjih delih desno, čeprav je možna tvorba v katerem koli delu pljuč. Ta infarkt se razlikuje od tuberkuloznega infiltrata, za katerega je značilna nehomogena struktura, bronhogeni žarišči in drugačna lokalizacija. Včasih je pljučni infarkt zapleten plevritis, zlasti hemoragičen. Z obratnim razvojem srčnega infarkta je možna njegova popolna resorpcija ali pa se oblikuje linearna brazgotina.

Diagnostična merila za pljučni infarkt:

· Prisotnost v anamnezi tromboflebitisa žil spodnjih okončin in medenice, septičnega endokarditisa, revmatične srčne bolezni, srčnih napak (zlasti mitralnega s atrijsko fibrilacijo), miokardnega infarkta, zloma kosti, poroda, operacije;

· Nenadni napad običajno ustreza trenutku blokade s trombom ali embolijo ene od vej pljučne arterije;

· Značilna klinična triada: kašelj, akutna bolečina v prsih (zaradi reaktivnega plevritisa na dnu srčnega napada), hemoptiza. Obstajajo tudi zasoplost, tahikardija, telesna temperatura, ki se dvigne na 37,2-39,0 ° C;

· Nad infarktnim območjem - zadušljivost, dihanje bronhijev, krepitus, plevralno trenje; naglas in bifurkacija II tona nad pljučno arterijo;

· Rentgen - homogena ali heterogena senca v obliki trikotnika z vrhom, obrnjenim proti korenu pljuč. Senca je lahko včasih okrogle, ovalne ali nepravilne oblike, ki je pogosto lokalizirana v srednjih ali spodnjih režnjah pljuč. Senca ima dobre ali slabo določene robove (kot so pljučnica, infiltracija, atelektaza);

· Na EKG - preobremenitev desnega srca;

· Znaki hiperkoagulacije so opaženi v krvi.

Pljučni rak je maligni tumor, ki se razvije iz integumentarnega epitelija bronhialne sluznice ali iz epitelija sluznice bronhialne stene (bronhogeni rak, karcinom bronhijev), redkeje iz epitelija alveolov in terminalnih bronhijev (alveolarni rak, adenomatoza pljuč). Glede na lokacijo bronhogenega raka ločimo centralno in obrobno obliko.

Centralni rak se pojavi pri 65% pljučnih rakov. Vpliva na glavne, lobarne in začetek segmentnih bronhijev in povzroči kršitev njihove prehodnosti. Rast osrednje oblike tumorja je lahko endobronhialna in peribronhialna. S periferno obliko je prizadet distalni del segmentnih bronhijev. Majhen periferni pljučni rak se razvije v majhnih in najtanjših bronhih. Med perifernim rakom izoliramo sferično, pljučnico podobno obliko, apeksni rak. Periferni pljučni rak morda že dolgo nima kliničnih manifestacij, zato ga pogosto najdemo med rentgenskim pregledom.

Simptomi pljučnega raka in infiltrativne tuberkuloze so podobni: pljučni rak, zlasti v začetni fazi, je lahko asimptomatski ali z manjšimi funkcionalnimi motnjami. Toda pri različnih različicah poteka infiltrativne tuberkuloze prevladuje intoksikacijski sindrom, pri raku pa bronhopulmonalna plevralna (bolečina v prsih, ki ni povezana z aktom dihanja, zasoplost z razmeroma majhnimi spremembami na radiografiji). Hudi klinični simptomi se razvijejo hitreje pri centralnem raku kot pri perifernem.

Objektivni rezultati pregleda pogosto niso dovolj informativni. Pri obeh boleznih so avsultatorne spremembe nepomembne, pri bolnikih s pljučnim rakom pogosteje najdemo suhe ralje na omejenem območju pljuč. Blag tolkalni zvok z oslabljenim dihanjem in povečanim tresonjem glasu je znak zapleta pri atelektazi.

Tumor je lahko lokaliziran v zgornjem reženju pljuč, ima majhne dimenzije, meglene konture. Hemogram za infiltrativno tuberkulozo in pljučni rak je zelo podoben, čeprav pri raku pogosteje opazimo znatno povečanje ESR, anemije. Zmerna levkocitoza se pojavi pri obeh boleznih. Pomemben večkratni citološki pregled sputuma, iskanje ordinacije.

Diagnostična merila za raka pljuč:

· Pogosteje so bolni moški, starejši od 40 let;

· V preteklosti ponavljajoča se ali dolgotrajna pljučnica, kronični bronhitis, dolgotrajno kajenje;

· Na kliniki prevladujejo bronho-pljučno-plevralni simptomi - kašelj (pogosto suh ali z majhno količino sputuma, paroksizmalni), ki lahko postane oster; hemoptiza (v tem primeru ima sputum videz "malinovega želeja") bolečine v prsih (niso povezane z aktom dihanja), zasoplost (z majhnimi spremembami na radiografiji). Postopoma se ti simptomi stopnjujejo;

· Povečanje perifernih bezgavk, zlasti v nadklavikularnem predelu, je značilno za metastazo tumorja;

· Fizične spremembe pljučnega raka brez zapletov niso zelo izrazite, vendar je za maligni tumor značilna prisotnost suhih ran in trpkosti celo na majhnem območju lezije;

· Pri krvni preiskavi opazimo znatno povečanje ESR, ki se sčasoma poveča, zmerna levkocitoza, anemija.

Diagnostična merila za centralni pljučni rak:

· Za maligni tumor je značilno stiskanje okoliških organov;

· Prva pritožba bolnika z lezijo glavnega bronhusa je lahko boleč kašelj, bolečine v prsih, neznosna zasoplost;

a) endogena rast centralnega raka povzroči hipoventilacijo ali atelektazo segmenta, režnja ali celotnega pljuča. Če tumor ne pokriva popolnoma lumena bronhusa, je na bronhogramu vidna napaka pri polnjenju bronhusa, s popolno obstrukcijo pa bronhus "stump" (bronhialna amputacija). Izrazite klinične simptome opazimo le pri atelektazi, ki pokriva del ali celotno pljučno območje. Radiološko je senca atelektaze v nasprotju s tuberkuloznim infiltratom homogena, z jasnimi, pogosto konkavnimi obrisi, po obliki ustreza segmentu ali reženju. Potrebujemo tomografsko študijo (včasih računalniško tomografijo), s katero je mogoče prepoznati glavno rakavo vozlišče;

b) s peribronhialno rastjo se pojavijo grobe vrvice, ki se v obliki ventilatorja razhajajo od koreninske glave navzven. Glede na to so vidne bronhialne vrzeli s odebeljenimi stenami ("simptom panike"). Na tomogramih določimo raztezek bronhusa, pri katerem je viden lumen apikalne ali posteriorne segmentne veje za 2-3 cm namesto 0,5-1 cm.

· Diagnostična merila za obliko perifernega raka, podobna pljučnici
ki se kaže z radiološkim sindromom pljučnega infiltrata:

Bolečine v prsih, ki so lahko drugačne narave in intenzivnosti (dolgočasne ali akutne, lokalne ali razširjene, periodične ali konstantne, niso povezane z dejanjem dihanja ali intenzivirane z vdihavanjem);

Dispneja s to obliko je redka. Njegov videz in povečanje zaradi pojava metastaz v bezgavkah mediastinuma ali miliarne diseminacije v pljučih;

· Kašelj, sputum, hemoptiza - pojavijo se pri prizadetih tumorjih v velikem bronhu;

- Prevladujoča lokalizacija v 3. (anteriornem) segmentu in spodnjem reženju desnega pljuča;

- Senčni obris perifernega raka je hribovit zaradi neenakomerne rasti posameznih odsekov tumorja;

- Tudi kontura sence tumorja je mehka, predstavljena s kratkimi vrvicami - "antenami", "žarki", ki se usmerijo v okoliško tkivo in tvorijo sliko "sevalnega venca" ("maligne korone"). Tvorba "sevalnega venca" se pojavi zaradi širjenja tumorja vzdolž sten bronhijev, limfnih in krvnih žil. Je nežen, radialen vzorec..

- Prisotnost Rieglerjeve razrešnice;

- Struktura sence tumorja je raznolika - kot da je sestavljena iz ločenih strmih majhnih senc, ki se tesno prilegajo skupaj (simptom "večodularnosti");

· Pri krvni preiskavi so opazili znatno povečanje ESR, zmerno levkocitozo, anemijo;

· Bronhoskopsko - neposredni in posredni znaki:

- Prevladujoča lokalizacija v prednjem segmentu zgornjega režnja desnega pljuča;

- Okrogla, oblika tumorja je značilna za vozlišča s premerom 3-4 cm, vozlišča 1-1,5 SGU pa imajo mnogokotno obliko, z različnimi stranicami po dolžini;

· Na bronhogramu - zoženje bronhusa ob vstopu v tumor, ohranitev njegovega lumena na drugih območjih;

Za raka pljučnega apeksa (Pencost tumor) so značilni simptomi, povezani s stiskanjem ali poškodbo simpatičnega debla:

• atrofija mišic podlakti;

• pleksitis - bolečina v ramenskem sklepu, ramenih, prstih;

• triada Bernard - Horner - ptoza, mioza, enoftalmos;

• rak na vrhu pljuč ima relativno homogeno strukturo, spodnja kontura je izbočena. Morda njegovi zapleti uničenje I-II reber, prečni procesi torakalnih vretenc.

Aktinomikoza je kronična granulomatozna lezija pljuč, nanaša se na psevdomikozo. Povzročitelj aktinomikoze so aktinomiceti, ki zasedajo vmesno mesto z bakterijami in glivicami in jih v človeškem telesu najdemo kot saprofite. Z zmanjšanjem odpornosti (hude kronične bolezni, uporaba citostatikov, glukokortikoidov) se endogena okužba aktivira in širi iz drugih organov v pljuča, čeprav pride tudi do eksogene okužbe po aerogeni poti.

V primeru centralne lokalizacije lezije v pljučih (bronhopulmonalna oblika) je razvoj bolezni postopen, klinični znaki so slabo izraženi in lahko spominjajo na tuberkulozo. Bolniki se pritožujejo nad kašljem, dolgočasno bolečino v prsih, nepravilnim temperamentom, potenjem. V prihodnosti sputum postane mukopurulenten, s črtami krvi. Gosta zrna - Druze actinomycetes - najdemo v sputumu.
V primeru subplevralne lokalizacije procesa in prehoda na pleuro (pleuropulmonalna oblika) se pojavijo hude bolečine v prsih, ki se poslabšajo s kašljem, globokim vdihom, nenadnimi gibi pacienta. Kašelj je suh, jezen. Postopek se postopoma premakne v mehka tkiva, sosednje kosti. Na prsih nastanejo draženi gosti infiltrati, možno je nastajanje fistul. Vse to spominja na tuberkulozo, za katero so značilne tudi poškodbe pljuč, pleure, kosti..

V obeh različicah teka, ko pljuča napredujejo, se v pljučih oblikujejo abscesi. Aktinomikoza je nagnjena k hitri fibrotizaciji. V pljučih se slišijo suhi in mokri rali. V krvi odkrijemo visoko levkocitozo in povišano ESR. Rentgenski posnetek kaže močan infiltrat, ki zaseda segment ali celoten ulomek. Lezija je pogosteje v spodnjih delih pljuč, čeprav je možna lokalizacija v zgornjem delu. Pleura se zgosti, za razliko od tuberkuloze ni žarišč bronhogenega širjenja.

Za postavitev diagnoze je pomembna prisotnost druzenskih aktinomicetov v sputumu ali izločkov iz fistul, histološki pregled biopsijskega materiala. Za izključitev tuberkuloze je potrebnih več iskanj v pisarni. Za razliko od tuberkuloze dobimo dober terapevtski učinek z uporabo antibiotikov penicilinske skupine, aminoglikozidov, sulfonamidov.

Diagnostična merila za aktinomikozo:

· Postopni razvoj bolezni, kašelj, nizka ali visoka vročina, hemoptiza, zmerna do zelo močna bolečina v prsih, "ognjena", valovita bolezen;

· Ligonsko zbijanje in nežnost mehkih tkiv prsnega koša, tvorba fistule, tiščanje tolkalnega zvoka, suhe in mokre rake, plevralno trenje;

· Radiološka - intenzivna, homogena, z jasnimi obrisi, potemnitev režnja ali segmenta, odebelitev pleure, lokalizacija v spodnjih odsekih; včasih opazimo osteolizo reber, vretenc, periostitis;

· Poleg pljuč obstajajo lezije pleure, bezgavk, uničenje kostnih struktur prsnega koša;

· Diagnozo potrdi odkritje druzenih aktinomicetov v sputumu, izcedek iz fistul.

Kandidamikoza (kandidiaza) pljuč je akutna ali kronična bolezen, ki jo povzročajo kvasovke, ki so podobne glivam iz rodu Candida. Najpogosteje to bolezen povzročajo Candida albicans, ki so pogojno patogene za človeka, v zdravih ljudeh jih najdemo v 30-80% primerov. Aktivacija in razmnoževanje patogena opazimo v pogojih zmanjšanja odpornosti telesa ob ozadju hudih kroničnih bolezni, uporabi velikih odmerkov antibiotikov.

Diagnostična merila za kandidoomikozo:

· Razvoj akutnih ali kroničnih bolezni v ozadju resnih bolezni z uporabo antibiotikov;

· Pogosto kombinirani s kandidnim faringitisom, glositisom, laringitisom;

Kašelj z majhno količino sluznice sputum, telesna temperatura 37-39,0 ° C,

· Suhi in mokri rali nad srednjim in spodnjim delom pljuč, včasih popolnoma odsotni;

· Radiološki - infiltracija z mehkimi konturami v srednjem in spodnjem delu
pljuča;

· Prepoznavanje povzročitelja v materialu, odvzetem med bronhoskopijo;

· V krvi - pozitivna aglutinacijska reakcija s patogenim antigenom pri redčenju seruma 1: 200 in višje;

· Hitra pozitivna dinamika pri uporabi protiglivičnih zdravil.

Metode diferencialne diagnoze pljučne tuberkuloze

Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze je postopek, ki spominja na nezavedno prepoznavanje predmetov, ljudi in terena, še preden človek razume obrise in podrobnosti tega dobro znanega predmeta ali osebe: oblačila, las ali barve oči. Izraz "diferencialna diagnoza" v bistvu pomeni prepoznavanje bolezni, kljub temu, da so njeni klinični simptomi ena na ena, ki se ponavljajo kot manifestacije drugih bolezni.

Pljučna tuberkuloza ima zelo podobno klinično sliko in spremembe, zabeležene med rentgenskimi študijami z drugimi boleznimi. Zato je treba razširiti arzenal diagnostičnih orodij, da bi lahko pridobili popolnejše informacije o bolniku in njegovi bolezni. Če med pregledom z uporabo standardnih metod obveznega diagnostičnega minimuma (ODM) odkrijemo nedvomne znake katere koli bolezni, potem diferencialna diagnoza tuberkuloze ni potrebna. V takih primerih se diagnoza postavi, še preden ima zdravnik čas, da razume vse zbrane podatke o bolniku - preprosto s podobnostjo simptomov z dobro znano boleznijo.

Ali takšna diagnoza priča o zloglasni medicinski intuiciji? Seveda, če ga opredelimo kot zmožnost prepoznavanja bolezni po podobnosti z modelom, zapisanim v spominu. To sposobnost pridobijo zdravniki z bogatimi izkušnjami in znanjem. Ena od bolezni, katere odkrivanje pogosto zahteva diferencialno diagnozo, je infiltrativna tuberkuloza.

Infiltrativna tuberkuloza

Infiltrati se imenujejo tesnila, ki nastanejo v tkivih ali v enem od notranjih organov človeka. Zaradi okužbe pljučnega tkiva z mikrobakterijo se lahko pojavi dolgotrajen kašelj brez vročine z odvajanjem krvavega sputuma. Vse to so znaki progresivne infiltrativne pljučne tuberkuloze z živimi simptomi odpovedi dihanja in splošne zastrupitve. S podaljšanim potekom infiltrativne tuberkuloze se lahko okužba s krvnim obtokom širi na druge človeške sisteme in organe.

Infiltrativna tuberkuloza je družbeno nevarna. Najpogosteje zanjo trpijo ljudje iz družin z neugodnimi psihološkimi in socialnimi razmerami, širjenje infiltrativne tuberkuloze med odvisniki od drog, alkoholiki, ljudje brez določenega prebivališča, ki ne upoštevajo pravil osebne higiene, se zgodi zelo hitro.

Če je med vašimi prijatelji bolnik s to diagnozo, bodite previdni: ta oblika tuberkuloze je nalezljiva! Skupaj z sputumom se iz pljučnih bolnikov sprošča posebna vrsta mikobakterij, ki lahko prizadene ljudi, ki imajo celo zelo močno imunost.

Infiltrativna tuberkuloza je nalezljiva v vseh fazah propadanja. Na začetni stopnji se oblikuje infiltrat s premerom 3 cm, vendar sčasoma širi svoje meje in lahko zasede celoten velik del pljuč.

Diferencialna diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze

Za številne patologije, ki vplivajo na pljučno in bronhialno tkivo, se uporablja diferencialna diagnoza. Če se bolnik pritožuje zaradi dolgotrajnega kašlja, bolečine v prsih pri dihanju in hemoptize, potem mora zdravnik najprej izključiti tuberkulozo iz vseh domnevnih diagnoz.

Za diferencialno diagnozo sta tuberkulinski test in pregled sputuma izjemnega pomena. Že v zgodnjih fazah bolezni ima bolnik preaktivno reakcijo na majhne odmerke tuberkulina. V splošnih izobraževalnih zavodih se sistematično izvajajo Mantouxovi testi za otroke, da se pravočasno in natančno diagnosticira ta vrsta tuberkuloze.

Zaradi diferencialne diagnoze zdravniki običajno izvajajo vrsto posebnih ukrepov:

  • bronhoskopija z odvzemom materiala neposredno z mesta infiltracije za biopsijo (za izključitev raka);
  • rentgen prsnega koša v 3 projekcijah;
  • Pregled z računalniško tomografijo;
  • splošni krvni test, ki kaže izrazito levkocitozo, največjo ESR, nizek hemoglobin.

Diferenciacija s sarkoidozo in razširjeno tuberkulozo

Obstajajo primeri poteka infiltrativne oblike tuberkuloze z neizraženimi simptomi, kar močno oteži njegovo razlikovanje od velike skupine pljučnih bolezni, zlasti razširjene (hematogene) tuberkuloze in sarkoidoze druge stopnje. Vse patologije pljuč imajo podobne simptome in v mnogih primerih dajejo podobne rezultate pri rentgenskih študijah. Diferencialna diagnoza sarkoidoze upošteva možne manifestacije te bolezni, kot so zmerni simptomi zastrupitve, kašelj z majhno količino sputuma, zasoplost in bolečine v prsih. Toda taki simptomi so lahko enaki za vse tri zadevne bolezni..

Diferencialna diagnoza sarkoidoze vključuje preverjanje s histološkim pregledom materiala, odvzetega za biopsijo bronhialne sluznice. Običajno razkrije celični sarkoidni granulom, ki se v kasnejših fazah podvrže sklerozi in hializaciji. Diseminirana tuberkuloza je lahko zelo podobna nespecifični žariščni pljučnici, ki ima v radiološki in klinični sliki veliko skupnega s tuberkulozo, vključno z infiltrativno. Zato je diagnoza številnih pljučnih bolezni bistveno zapletena zaradi podobnih simptomov, ki najpogosteje zahtevajo diferenciran pristop..

Splošni simptomi s pljučnico

Menijo, da so simptomi infiltrativne tuberkuloze s pljučnico najpogostejši.

Že v začetku 20. stoletja so ftiziatri, ki so preučevali problem razlikovanja teh dveh bolezni in sistematizirali informacije o infiltratih, prišli do zlatega pravila: pljučna tuberkuloza daje redke auskultativne simptome, slišne s stetoskopom, na ozadju velikih pljučnih lezij; pljučnica daje izrazito piskajoče dihanje in težko bronhialno dihanje z manjšimi vnetnimi procesi v pljučih. Tudi spremembe v periferni krvi so različne: pri tuberkulozi gre za monocitozo in limfopenijo, pri pljučnici pa močno pospešeno ESR in vbodno nevtrofilijo.

Upoštevati je treba razlikovalno pljučnico in infiltrativno tuberkulozo, lokalizacijo vnetnega procesa v pljučih:

  • tuberkuloza prizadene I, II, VI segment pljuč;
  • pljučnica prizadene segment III, IV, V, VII, IX, X.
  1. Bronholobularni infiltrat se pri večini bolnikov nahaja v 1-2 segmentih pljuč. Je nehomogena senca velikih lezij, zlitih v enega ali več ločenih konglomeratov z razpadom v središču.
  2. Zaokrožen infiltrat je zapletena senca, sestavljena iz bronholobularnih žarišč in nespecifičnega vnetja, ki se tvori okoli nje. To so velike samotne zaobljene sence, ki se najpogosteje nahajajo v segmentih II in VI in se z vnetno potjo povezujejo s korenom pljuč..
  3. Oblačni podobni infiltrat nastane zaradi zlitja številnih bronholobularnih žarišč. Je nehomogena šibka senca z zamegljenimi obrisi predvsem v zgornjem segmentu pljuč.

Infiltrativni postopek najpogosteje zajame veliko območje obeh pljuč, patološko potemnitev nehomogene narave z veliko enotnimi ali skupinskimi votlinami razpadanja žarišč kontaminacije.

Za pljučnico je značilna senca s popolno odsotnostjo žarišč bronhogenega sejanja in destruktivnimi spremembami. Če pride do lokalizacije infiltratov v spodnjih ali srednjih režnjah pljuč, potem diagnoza infiltrativne tuberkuloze in pljučnice le z rentgenskimi slikami postane praktično nemogoča.

Klinične in radiološke manifestacije teh dveh bolezni imajo posebne značilnosti, vendar so vse le posredne. Odločilni dejavnik pri diagnosticiranju tuberkuloze je odkrivanje MBT in posebnih morfoloških znakov biopsije, pregledane z bronhoskopijo..

Diferencialna diagnoza

Infiltrativno pljučno tuberkulozo je najpogosteje treba razlikovati od nespecifične pljučnice, perifernega pljučnega raka, eozinofilnega infiltrata, pnevomikoze, miokardnega infarkta ali atelektaze, zapletene zaradi pljučnice (tabela 11.1).

V procesu diferencialne diagnoze je treba upoštevati številne skupne simptome, značilne za infiltrativno pljučno tuberkulozo. Razvija se pri dolgo okuženih osebah z MBT, ki imajo pogosto preostale post-tuberkulozne spremembe v obliki kalcificiranih žarišč, petrifikatov, fibrotičnih sprememb. Senca tuberkuloznega infiltrata na rentgenski sliki je raznolika, v okoliškem pljučnem tkivu so žarišča limfogenega in bronhogenega semena, "pot" do korenine pljuč je pogosto določena zaradi perivaskularnih in peribronhialnih vnetnih in vlaknastih sprememb. Tuberkulozni infiltrat se razvije manj dinamično kot bakterijska ali virusna pljučnica, vendar je bolj aktiven kot tumorski in mikotični procesi. Pomemben pomen pri potrditvi diagnoze infiltrativne tuberkuloze pripada bakteriološkim raziskavam.

Z nespecifično pljučnico je začetek bolezni v nasprotju z infiltrativno tuberkulozo bolj akuten, s hitrim zvišanjem telesne temperature na 39-40 ° C, mrzlico, glavobolom, adinamijo, bolečinami v prsih in sklepih. Pogosto so prizadeti zgornji dihalni poti. Bolniki se pritožujejo zaradi kašlja, suhega ali s proizvodnjo sputuma. V pljučih se lahko slišijo suha in mokra ralja. Spremembe hemograma so izrazitejše kot pri tuberkulozi. Pri preučevanju vsebnosti sputuma ali bronhijev pri bolnikih z nespecifično pljučnico odkrijemo nespecifično bakterijsko mikrofloro. Rentgenski pregled, pogosto v spodnjih režnjah pljuč, določa področja, ki so enakomernejša kot pri tuberkulozi, infiltracija z mehkimi obrisi. Pljučni vzorec ojačan in deformiran.

Z lobarno pljučnico z intenzivnim in razmeroma homogenim zatemnitvijo pljučnega režnja in izrazitim plevralnim odzivom je rentgenska slika lahko podobna oblačnemu ali lobarnemu tuberkuloznemu infiltratu. V zvezi s tem diferencialna diagnoza infiltrativne tuberkuloze in nespecifične pljučnice na začetku bolezni temelji predvsem na anamnezi in klinični sliki. Razlaga rentgenskih podatkov je pogosto zelo diskutabilna. Pomembno je, da začetek zdravljenja bolnikov s pljučnico z antibiotiki širokega spektra praviloma privede do hitrega izboljšanja njihovega stanja ob vzporedni pozitivni radiološki dinamiki. V prihodnosti sta odločilna diagnostična vrednost dva dejavnika. Prvi od njih je rezultat bakteriološkega pregleda sputuma. Drugi dejavnik je stopnja učinkovitosti antibakterijske terapije z zdravili širokega spektra in dinamika celotne klinične in radiološke slike.

Pri diferencialni diagnozi tuberkuloznega infiltrata in perifernega raka pljuč je pozornost namenjena trajanju kajenja, poklicnim nevarnostim, ponavljajočim se bronhitisom in pljučnico, predhodno preneseni pljučni tuberkulozi z rezidualnimi spremembami po tuberkulozi. Periferni pljučni rak lahko dolgo časa ne povzroča kliničnih simptomov.

Sl. 11.20. Periferni nodularni pljučni rak: a - desno, b - levo. CT.

Pogosto se s fluorografskim ali drugim rentgenskim pregledom nenadoma odkrijejo celo veliki zaobljeni obodni tumorji s premerom 5-7 cm ali več. V takih primerih je pomembno ugotoviti, ali je bil rentgenski pregled pljuč opravljen že prej in ali obstajajo predhodne slike. Primerjava starejših in novejših radiografskih slik vam omogoča, da dobite predstavo o hitrosti dinamike procesa.

Od različnih možnosti za periferni pljučni rak je nodularni rak pogostejši. Na radiografih je značilna sorazmerno enakomerna senca srednje intenzivnosti z gladkimi ali poskočnimi obrisi (slika 11.20). Iz sence tumorja v smeri pleure in pljučnega tkiva lahko odidejo vrvice, ki tvorijo "tumorsko krono". Klinični simptomi perifernega pljučnega raka se pojavijo šele potem, ko se tumor začne razkrojiti, stisniti in poganjati velike bronhije, prsno steno ali metastazira. Hkrati se radiološka manifestacija perifernega raka približa centralnemu raku. Zlasti obstajajo znaki hipoventilacije - "simptom jadra" (slika 11.21).

Ko rakano vozlišče razpade, nastane votlina z debelimi stenami in neenakomerno izbočeno notranjo površino. Nastane votlina oblika raka (slika 11.22). Tako majhna kot zelo velika tumorska vozlišča se lahko razkrojijo. Vdolbina v tumorju ima lahko različne velikosti in oblike. V nekaterih primerih je votlina ekscentrična in majhna, v drugih je videti kot cista s tanko steno.

Z redko opaženim pljučničnim rakom tumorsko vozlišče ni radiološko odkrito, ampak infiltrat brez jasne oblike in meja. Takšen infiltrat, ki se postopoma povečuje, lahko zajame celoten delež. Ko je lokaliziran v območju vrha pljuč, tumor hitro zraste kupola pleure, zadnjični segmenti reber, vretenca, debla pleksijskega pleksialnega živca, simpatično deblo (sl. 11.23). Klinično obstaja triada Pancost: močne bolečine v ramenih, atrofija mišic roke, Hornerjev sindrom.

Zelo redka oblika votline pljučnega raka je posledica maligne rasti v steni že obstoječe votline - ciste, abscesov in tuberkuloznih votlin. Glede na zdravljenje proti tuberkulozi pri bolnikih z infiltrativno tuberkulozo je opaziti pozitivno dinamiko in povečati spremembe pljučnega raka. Toda v primeru zapleta raka z nespecifično pljučnico lahko zdravljenje z antibiotiki vodi do začasnega subjektivnega in objektivnega izboljšanja, kar je lahko razlog za napako v diagnozi..

Odločilnega pomena pri diferencialni diagnozi infiltrativne tuberkuloze in perifernega pljučnega raka je pogosto bakteriološki in citološki pregled vsebnosti sputuma ali bronhijev. Pri bolniku s tuberkulozo lahko odkrijemo MBT, pri bolniku z votlino v obliki pljučnega raka pa celice malignega tumorja. V odsotnosti sputuma ali negativnih rezultatov študije se opravi biopsija transbronhialne ali trantorakalne igle, ki ji sledi morfološka študija biopsije.

Eozinofilna pljučnica se pojavi pod vplivom različnih alergenov in poteka akutno, pod akutnimi ali brez kliničnih manifestacij z naključnim odkrivanjem med rentgenskim pregledom. Bolezen pogosto spremlja kašelj - suh ali s sproščanjem majhne količine sputuma. Zastrupitev je zmerna. Med auskultacijo pljuč zaslišimo nekaj suhih ali majhnih mokrih žuljev. V hemogramu opazimo povečanje vsebnosti eozinofilcev na 30–90%. Na radiogramih se lahko eoinofilni infiltrat lokalizira v katerem koli delu pljuč. Ima žariščno senco nizke intenzivnosti z meglenimi konturami, pogosto nepravilne oblike. Infiltrat okoliškega pljučnega tkiva se ne spremeni. Včasih pride do širitve korenin pljuč in majhnega plevralnega izliva. Za eozinofilni infiltrat je značilen pozitiven kožni test z ustreznim alergenom in izginotje kliničnih in radioloških znakov bolezni v nekaj dneh tudi brez zdravljenja.

Aktinomikoza pljuč (torakalna ali torakalna oblika) se nanaša tudi na bolezni, ki jih je treba razlikovati z infiltrativno tuberkulozo. Obstajajo primarna in sekundarna aktinomikoza pljuč. S primarno aktinomikozo pljuč aktinomiceti prodrejo v bronhije in pljuča po aerogeni poti. Za sekundarno aktinomikozo je značilna limfogena in hematogena poškodba pljuč z razvojem kroničnega gnojnega procesa. Bolnike z aktinomikozo skrbi vztrajna bolečina v prsih. Rentgenski pregled prsnih organov v pljučih odkrije žarišča z mehkimi obrisi. Kasneje se obrisi žarišč postanejo bolj jasni, okoli njih se v pljučnem tkivu pojavijo vlaknaste spremembe in pojavijo se ciste. Z napredovanjem bolezni in povečanjem infiltrativnih sprememb v pljučih se pojavijo mesta uničenja, razvije se fibrinozni ali eksudativni plevritis. V primerih prehoda procesa na steno prsnega koša se v njem pojavijo gosti infiltrati in več torakalnih fistul s sproščanjem gnojne snovi. Diagnoza je postavljena, ko se prijatelji iz aktinomiceta nahajajo v sputumu ali gnoju iz nastale fistule. Glavne razlike med aktinomikozo in infiltrativno tuberkulozo, če v sputumu ali gnoju ne najdemo druze, so odsotnost MBT, žarišč bronhogenih semen in napredujoč potek bolezni, kljub stalnemu proti tuberkulozi.

Atelektazo in pljučni infarkt, zapleteno zaradi pljučnice, je treba včasih razlikovati od infiltrativne tuberkuloze. Kršitev bronhialne obstrukcije vodi v atelektazo, zaradi česar segmenti ali del pljuč, ki jih prezračuje določen bronh, postanejo brez zraka in se zmanjšajo v volumnu. Vzrok za atelektazo je obstrukcija bronhusa ali stiskanje od zunaj. Pri tuberkulozi se v primerih zapletenega poteka bronhoadenitisa najpogosteje pojavijo moteno prezračevanje pljuč in razvoj atelektaze. Atelektaza se bistveno manj pogosto pojavlja z bronhialno tuberkulozo ali s post-tuberkulozno cicatricialno bronhostenozo. Segmentalna in subsegmentalna atelektaza ne povzroča dihalne odpovedi. Atelektazo režnja in zlasti celotnega pljuča spremlja postopno ali nenadoma nastajajoča zasoplost, cianoza, oslabljena srčna aktivnost. Na radiografih z atelektazo opazimo zmanjšanje volumna ustreznega dela pljuč in njegovo intenzivno enakomerno zatemnitev. Običajno prezračeni odseki pljuč, nasprotnega pljuča in mediastinuma se lahko premikajo proti brezzračnemu reženju in vedno premaknejo proti atelektaziranim pljučem. Na radiografih je senca cone atelektaze homogena z jasnimi obrisi, kar jo razlikuje od nehomogene sence tuberkuloznega infiltrata. Za končno diagnozo atelektaze je potreben bronhoskopski pregled, ki ugotovi vzrok bronhialne obstrukcije in omogoča terapevtske ukrepe.

Pri bolnikih s pljučnim infarktom, zapletenim s pljučnico, se upošteva anamneza flebitisa in venske tromboze okončin in medenice, miokardni infarkt in srčno-žilna odpoved. Srčni infarkt je lahko lokaliziran v katerem koli delu pljuč, pogosteje pa ga opazimo v spodnjem reženju na desni. Se manifestira akutno, nadaljuje z bolečinami v prsih, kašljem s sputumom, pomanjkanjem sape, hemoptizo, vročino. Na radiogramih v pljučih je določeno mesto zatemnitve različnih velikosti okrogle, trikotne ali podolgovate oblike. V okoliškem pljučnem tkivu ni žarišč bronhogenega sejanja, značilnega za infiltrativno tuberkulozo. Na območju lezije s podrobnejšim pregledom je mogoče zaznati okluzirano vejo pljučne arterije, izčrpavanje vaskularnega vzorca. S kompliciranim potekom pljučnice srčnega infarkta se lahko v prizadetem delu pljuč razvije gnojni proces..

Tabela 11.1. Diferencialna diagnoza infiltrativne tuberkuloze, nespecifične pljučnice, centralnega in perifernega raka pljuč

Zvezek o tuberkulozi - tuberkuloza

Diferencialna diagnoza tuberkuloze in drugih pljučnih bolezni

F.V. Šebanov

Kljub uspehom pri preučevanju patogeneze in klinike pljučne tuberkuloze ter uvedbi novih raziskovalnih metod v prakso se pri diferencialni diagnozi pogosto srečujejo velike težave.

Gripa in tuberkuloza. Klinična predstavitev nekaterih oblik pljučne tuberkuloze je pogosto podobna simptomom gripe. V primeru netipičnih manifestacij gripe, ki je dolgotrajna ali se ponavlja, je priporočljivo pregledati bolnika z namenom izključitve pljučne tuberkuloze, obenem pa je treba upoštevati nekatere značilnosti kliničnega poteka gripe na eni strani ter infiltrativno in razširjeno tuberkulozo na drugi strani. Za gripo so značilne bolj akutne manifestacije zastrupitve: glavoboli, huda šibkost, vnetje sluznice, kar vodi v konjuktivitis, rinitis, faringitis, laringitis, traheitis itd. Levkopenija, aneosinofilija in nevtropenija so zabeleženi v krvi pacienta. Pri aktivni tuberkulozi z zastrupitvenimi simptomi opazimo limfopenijo v krvi, povečanje števila nevtrofilcev, premik formule levkocitov v levo, povečano ESR. V vseh primerih atipične in dolgotrajne gripe je potreben rentgenski pregled pljuč in analiza sputuma za tuberkulozno mikobakterijo. Okužba z gripo lahko povzroči tudi poslabšanje procesa tuberkuloze, ki poteka pred tem brez hudih simptomov.

Bronhopnevmonijo, opaženo z gripo ali po njej, je treba razlikovati od infiltrativne in razširjene tuberkuloze. Za bronhopnevmonijo je značilna prisotnost znakov okužbe z gripo, pa tudi resno stanje bolnika. V pljučih bolnika s pljučnico se sliši veliko število mokrih in suhih podgan, predvsem v spodnjih režnjah. Za rentgenski pregled bronhopnevmonije so značilne različne velikosti žariščnih zamegljenih senc v spodnjih delih pljuč in v bazalni coni. Te spremembe v nasprotju s tuberkulozo relativno hitro izginejo ali se spremenijo v sklerotične spremembe, kar na radiografu ustvari retikularni vzorec pljučnega vzorca. Z bronhopnevmonijo lahko pride do sprememb v krvi v obliki nevtrofilne levkocitoze in povečanega ESR, vendar se te spremembe hitro normalizirajo.

Tifusna vročina in tuberkuloza. Pri diferencialni diagnozi akutnih diseminiranih oblik tuberkuloze (miliarne tuberkuloze) je treba spomniti, da so simptomi miliarne tuberkuloze na začetku bolezni lahko podobni simptomom tifusne vročine. Upoštevati je treba akutni začetek bolezni, značilen za miliarno tuberkulozo, z mrzlico in včasih bruhanjem, medtem ko se tifusna vročina začne postopoma. Za pregled diagnoze je zelo pomembno, da se razjasni diagnoza: z miliarno tuberkulozo se na dnu očesa pojavi izpuščaj sivkasto bele ali rumenkaste, okrogle ali podolgovate tuberkule. Če obstaja sum na tifusno vročino, je treba preskusiti Vidal; pozitivna reakcija bo kazala na tifus..

V hemogramu bolnika z miliarno tuberkulozo je značilen premik formule levkocitov v levo: povečanje števila vbodnih nevtrofilcev, pojav v periferni krvi mladih oblik in celo mielocitov z normalnim številom levkocitov in limfocitov. S tifusno vročino opazimo levkopenijo z ostrejšim premikom v levo, to je s pomembnejšim povečanjem števila vbodnih in mladih oblik nevtrofilcev. Kljub resnemu stanju bolnika je treba nujno opraviti rentgenski pregled prsnih organov; Rentgen z miliarno tuberkulozo razkriva dvostranske enotne majhne izpuščaje. S tifusno vročino na radiografiji je vzorec pljuč normalen.

Tuberkuloza in sepsa. Kadar se pri miliarni tuberkulozi včasih napačno diagnosticira sepsa, za katero je tako kot za miliarno tuberkulozo značilno resno stanje bolnika. Pri diferencialni diagnozi teh bolezni je treba upoštevati, da s sepso opazimo dnevna nihanja temperature 2-3 °, padec temperature pa spremlja izčrpano potenje, ki bolnika izčrpa. S sepso se lahko pojavijo različni kožni izpuščaji (eritem, roseola, krvavitev). V hemogramu bolnika s sepso opazimo levkocitozo z močnim povečanjem števila vbodnih nevtrofilcev in izrazitim zmanjšanjem števila limfocitov.

Subakutne in kronične oblike razširjene tuberkuloze je treba pogosto razlikovati od prašnih bolezni, majhnih metastatskih tvorb pri pljučnem raku in redke aktinomikoze.

S srčnimi napakami, zlasti mitralnimi, se lahko pojavijo simptomi, ki simulirajo pljučno tuberkulozo: zasoplost, cianoza, trdovraten kašelj s sputumom, ponavljajoča se hemoptiza. Ti simptomi so posledica zastojev v pljučih. Zgodovina takih bolnikov ima pretekle nalezljive bolezni (tonzilitis, revmatizem). Pri pregledu bolnikov odkrijemo spremembe, značilne za mitralno srčno bolezen, v pljučih se slišijo kongestivni zaliski na spodnjih oddelkih. V obdobju podkompenzacije srčne aktivnosti so jetra povečana in na spodnjih okončinah lahko pride do otekline..

Med rentgenskim pregledom se koren pljuč med preobremenjenostjo znatno razširi, določi se difuzna opacifikacija pljučnega vzorca, v območju korenin in v medialnih odsekih srednjega in spodnjega pljučnega polja obstajajo nejasne žariščne sence. Z diseminirano pljučno tuberkulozo so žariščne spremembe lokalizirane predvsem v zgornjih poljih pljuč. Pod vplivom ustrezne terapije se zastoji v pljučih zmanjšajo in radiološke spremembe izginejo, vzorec pljuč postane normalen. Odsotnost mikobakterijske tuberkuloze v sputumu, normalna ESR in odsotnost izrazitih sprememb v številu belih krvnih celic potrjujejo ne-tuberkulozno naravo bolezni.

Pljučnica in tuberkuloza. Infiltrativne oblike tuberkuloze je treba razlikovati od nespecifičnih pljučnic, vključno z atipičnimi, virusnimi in eozinofilnimi, pa tudi benignimi in malignimi novotvorbami pljuč. Za nespecifično pljučnico je bolj značilen akutni ali subakutni začetek bolezni, pogosto z resnim bolnikovim stanjem (kratka sapa, cianoza). Pogosto opazimo herpetične izbruhe v ustnicah in nosu, ki niso značilni za okužbo s tuberkulozo. S tolkali se določi izrazitejše omamljanje tolkalnega zvoka, pogosteje se nad spodnjimi deli pljuč tam slišijo obilni suhi in vlažni žarki, značilni za pljučnico. Za nespecifične pljučnice so med rentgenskim pregledom značilne sence bronholobularnih in lobularnih sprememb ter njihova razmeroma hitra resorpcija (po 2-3 tednih)..

S krupno in bronholobularno pljučnico odkrijemo visoko levkocitozo, aneosinofilijo, veliko povečanje števila nevtrofilcev in pojav mladih oblik v krvi, vendar se hemogram razmeroma hitro normalizira. Tuberkulinske reakcije pri infiltrativni tuberkulozni procesi so običajno pozitivne in pogosto ostro izražene. S krupno in bronholobularno pljučnico opazimo hitro bledenje tuberkulinskih reakcij.

Pogosto obstajajo težave pri diferencialni diagnozi virusne pljučnice in eozinofilnih infiltratov z infiltrativno pljučno tuberkulozo. Virusna pljučnica se odpravi razmeroma hitro (po I - 2 tednih). Rentgenski pregled bolnikov z virusno pljučnico razkrije področja difuzne, a nizke intenzivnosti zatemnitve, perifokalne in perivaskularne sence.

Eozinofilni infiltrati se za razliko od tuberkuloze pojavljajo večinoma brez simptomov zastrupitve; za njih je značilna hitra resorpcija in obnova normalnega pljučnega vzorca na radiografiji. Krvni test pri bolnikih z eozinofilnim infiltratom kaže na močno povečanje števila eozinofilcev (15-30-60%), vendar tudi eozinofilija hitro izgine (v 2-3 tednih). Eozinofilna pljučnica se lahko ponovi.

S postopkom infiltrativne tuberkuloze opazimo hitro razgradnjo pljučnega tkiva in bronhogeno razširjanje na druge dele pljuč. Z nespecifično pljučnico lahko pride tudi do razgradnje pljučnega tkiva, ki je posledica zapleta z abscesom, čeprav veliko redkeje kot pri tuberkulozi, vendar se pojavijo določeni simptomi.

Za absolutno pljučnico je značilen akutni začetek bolezni, sproščanje velike količine gnojnega troslojnega sputuma z vonjem, odsotnost mikobakterijske tuberkuloze ob prisotnosti elastičnih vlaken v sputumu, levkocitoza in izrazit netrofični premik formule levkocitov v levo, močno povečan ESR. Rentgenski pregled razkrije votlino s tekočino med masivnim pnevmoničnim tesnilom. Upoštevati je treba, da lahko nivo tekočine v votlini opazimo ne samo z abscesi, temveč tudi s tuberkulozno votlino.

Z abscesno pljučnico lahko pride do poslabšanja starih tuberkuloznih sprememb in nastanka progresivnega tuberkuloznega procesa s sproščanjem mikobakterij tuberkuloze v sputumu. V teh primerih rentgenski pregled razkrije žariščne tuberkulozne spremembe skupaj z nespecifičnimi spremembami v pljučih. Ta kombinacija zahteva pravočasno prepoznavanje bolezni, da se izvaja kombinirano zdravljenje z antibakterijskimi zdravili..

Bulozni emfizem in tuberkuloza. Sodobne diagnostične metode s pomočjo tomografije in opazovanja ter superreksponirane rentgenske slike v večini primerov omogočajo pravilno prepoznavanje kavernoznih procesov tuberkuloze. Obročaste sence različnega izvora v pljučih lahko simulirajo pljučno votlino in pogosto se pojavijo diagnostične težave, zlasti v odsotnosti mikobakterij tuberkuloze v sputumu. Torej rentgenski pregled na bulozni emfizem razkrije tankostensko razsvetljenje brez perifokalnih sprememb. Za diferencialno diagnozo je pomembno, da se bulozni emfizem običajno nahaja na obeh straneh. Na serijskih radiogramih z bulloznim emfizemom je mogoče ugotoviti stabilen značaj velikosti okroglih razsvetljenj.

Cistična pljuča, ki je prirojena razvojna anomalija, lahko na radiografiji dajejo tudi sence v obliki obroča. Razsvetljenje pljučnega tkiva na mestu ciste lahko simulira votlino. V nekaterih primerih lahko velike ciste simulirajo spontani pnevmotoraks. Diferencialna diagnoza se postavi na podlagi pomanjkanja kliničnih podatkov, značilnih za kavernozno obliko tuberkuloze, odsotnosti mikobakterij tuberkuloze v sputumu in sprememb hemograma. Črevesna zanka, napolnjena z zrakom po prehodu skozi odprtino diafragme v votlino prsnega koša med nastajanjem diafragmatične kile, lahko simulira votlino. V teh primerih se diagnoza razjasni z rentgenskim žarom črevesa s pomočjo kontrastnega sredstva.

Kronične oblike tuberkuloze je treba najpogosteje razlikovati od bronhitisa, bronhiektazije, abscesne pljučnice, pljučnih bolezni pljuč (pnevmokonioza), pljučnih tumorjev, cističnih tvorb, aktinomikoze, pljučnega sifilisa in limfogranulomatoze.

Kronični bronhitis se lahko pojavi kot neodvisna bolezen, ponavadi pa ga opazimo z zastojem v pljučnem obtoku (srčnimi napakami), emfizemom in prašnimi boleznimi. Za razjasnitev diagnoze je pomembno, da se vzpostavi povezava med bronhitisom in temi boleznimi. Z bronhitisom perkusijskih sprememb ne zaznamo, z auskultacijo v pljučih se slišijo piskanje. Značilno je, da se znaki bronhitisa pojavijo na obeh straneh, predvsem na spodnjih oddelkih in paravertebralnih. Na radiografiji je opaziti le okrepljen pljučni vzorec brez žariščnih sprememb. Ponovni pregled sputuma je izjemno pomemben za izključitev tuberkulozne narave bronhitisa. Z bronhoskopijo lahko včasih najdete osamljene specifične lezije bronhialne sluznice, ki navajajo tuberkulozno naravo bronhitisa. Pri starejših lahko obsežen proces tuberkuloze prikrijejo simptomi kroničnega bronhitisa in emfizema. V teh primerih so lahko ključnega pomena rentgenski pregled in analiza sputuma..

Bronhiektatična bolezen je lahko posledica različnih specifičnih in nespecifičnih vnetnih procesov v pljučih. Glede na klinični potek spominja na kronične oblike kavernozne pljučne tuberkuloze (fibro-kavernozne in diseminirane). Za diferencialno diagnozo je najprej pomembno s ponavljajočimi se študijami izključiti prisotnost mikobakterijske tuberkuloze v sputumu.

Bronhiektatična bolezen se lahko pojavi v otroštvu kot zaplet pljučnih in nalezljivih bolezni. Zgodovina takšnih primerov lahko vzpostavi ponavljajočo pljučnico. V pljučih z bronhiektazijami se sliši veliko število sonoznih "grobih" piskav, najpogosteje pod kotom lopatice. Pihanje včasih spominja na drobljenje snega in se sliši od daleč. Rentgenski pregled pogosto razkrije okrepljen vzorec pljučne, križne in cilindrične ekspanzije bronhijev. Diagnozo bronhiektazije potrdi bronhografija. Pri bolnikih z bronhiektazijo se sprosti velika količina gnojnega sputuma, predvsem zjutraj, včasih z neprijetnim vonjem, pogosto s primesjo krvi. Sputum se pogosto izloča s polnimi usti; ko čez nekaj časa stojijo v epruveti, so opazne tri plasti. Za bronhiektatično bolezen je značilna sprememba nohtov falang prstov v obliki "bobnastih palic".

Za pnevmokoniozo je v nasprotju z razširjenimi oblikami tuberkuloze značilno trajanje bolezni s simptomi bronhitisa in prisotnost emfizema (naraščajoča kratka sapa, cianoza) z dolgim ​​obdobjem dela, povezano s prahom, ki vsebuje različne minerale. Rentgenska slika pnevmokonioze spominja na dvostranske spremembe diseminiranih (hematogenih) oblik tuberkuloze. Vendar je za pljučno bolezen pljuč značilna ostrina obrisov žarišč, prisotnost izrazitih fibrotičnih in intersticijskih sprememb v pljučih. Opazimo dobro splošno stanje pacienta ob prisotnosti obsežnih radioloških sprememb, odsotnosti izrazitih sprememb hemograma in normalni ESR. Odkrivanje mikobakterijske tuberkuloze v sputumu ob prisotnosti opisanih radioloških sprememb pri bolniku, ki že dlje časa dela v stiku s prahom, je dokaz o mešani bolezni - konotuberkulozi.

Neoplazme pljuč in tuberkuloza. Klinični simptomi na začetku razvoja tumorja v pljučih so lahko maloštevilni, vendar se nato pojavijo subfebrilna temperatura, šibkost, bolečine v prsih in kašelj. Pogosto pride do pljučne hemoptize in krvavitve, vendar se lahko pojavijo tako s tumorjem kot s tuberkulozo. Diagnostične napake so možne pri tuberkuloznih procesih, ki izvirajo iz korenine pljuč, z lobitisom, okroglastimi infiltrati in diseminiranimi procesi. Te oblike tuberkuloze je treba razlikovati od primarnega raka bronhijev (bronhokarcinoma), alveolarnega raka, sarkoma pljuč in mediastinuma ter metastatskih tumorjev.

Diferencialna diagnoza primarnega raka bronhusa in tuberkuloze lahko temelji na številnih simptomih. Za raka je značilen vztrajen kašelj, ki je včasih podoben pertusisu z bronhoadenitisom, zgodnja kratko sapo, vztrajne bolečine v prsih, nagnjenost k periodični ali dolgotrajni pljučni hemoptizi, razvoj seroznega hemoragičnega eksudata v plevralni votlini pri nekaterih bolnikih in vse večja anemija. Prisotnost celic neoplazme, ki jih odkrijemo s histološkim pregledom sputuma v nativnem pripravku ali po predhodni zamrznitvi, pa tudi pri pregledu punkcije bezgavke, potrdijo diagnozo tumorja. Tuberkulinski testi za raka so negativni ali rahlo pozitivni, pri tuberkuloznih procesih, ki izvirajo iz korenine pljuč, pogosteje opazimo ostro pozitivne tuberkulinske reakcije.

Najpomembnejši radiološki znak raka, ki izvira iz korenine pljuč, je senca, ki je homogena z nepravilnimi obrisi in je tesno povezana s korenino pljuč. V študiji z več osmi se senca določi na območju korenine pljuč in ne v pljučnem tkivu. Gomolje obrisa sence je bolj opazno pri bočnem pregledu prsnega koša. S peribronhialnim širjenjem raka ugotovimo resnost, ki se radialno razhaja od korenine pljuč do oboda. Tumor v razvoju povzroča atelektazo zaradi blokade ali stiskanja bronhusa, ki se kaže kot homogena senca v pljučih; istočasno lahko med fluoroskopijo opazujemo premik srca in ožilja po navdihu proti prizadetemu pljuču, paradoksalno gibanje diafragme (dviganje njene kupole na strani atelektaze med navdihom). V zgodnjih fazah razvoja se lahko rak pojavi pod pretvezo žariščnih tuberkuloznih sprememb, majhnega tuberkuloznega infiltrata.

Alveolarni rak spominja na veliko infiltracijo na rentgenski sliki. Te pljučne tumorje je treba razlikovati ne le od tuberkuloze, temveč tudi od nespecifične pljučnice, zlasti abscesne, od ehinokoka in pljučne ciste. Odsotnost mikobakterijske tuberkuloze v sputumu, velika velikost in okroglost rentgenske sence ter gomoljastnost obrisov v večosni študiji, odsotnost poti od nje do korenine pljuč so ključni pri prepoznavanju alveolarnega raka in tuberkuloznih infiltratov. Pri tuberkuloznem infiltratu v ugodnih primerih pride do delne ali popolne resorpcije in zbijanja žarišča, v neugodnih primerih pa do razpada z nastankom votline (odkrivanje mikobakterijske tuberkuloze v sputumu); z rakom običajno opazimo progresivni potek procesa z naraščajočo kaheksijo in metastazami.

Pri prepoznavanju pljučnega tuberkuloma se včasih pojavijo pomembne diagnostične težave, ki jih lahko jemljemo kot okroglo tvorbo tumorja. Pogosto se pravilna diagnoza postavi le med operacijo na pljučih. Ponavljajoči preskusi sputuma za mikobakterijo tuberkulozo, odkrivanje tuberkuloznih sprememb na drugih delih pljuč, izrazite tuberkulinske reakcije, obstojnost rentgenskih sprememb, odsotnost metastaz - vse to kaže na tuberkulozno naravo tvorbe v pljučih.

Metastatični pljučni tumorji se lahko zmotijo ​​zaradi razširjenih ali infiltrativnih oblik tuberkuloze. Večinoma je to lahko z limfosarkomom, ki izhaja iz bezgavk korenine pljuč in mediastinuma, ali z njegovo zunajpljučno lokalizacijo, ko se na radiografiji obeh pljuč nahajajo metastaze v obliki okroglih tvorb..

Za maligne tumorje, ki vključujejo sarkom, so značilne ostre bolečine v gomili, resno stanje pacienta, hitro naraščajoča kaheksija, povečanje obodnih bezgavk, ki se ne kožijo na koži in niso nagnjene k mehčanju, pa tudi simptom motene cirkulacije (razširitev žil prsnega koša, vratu). Z limfosarkomom, ki izvira iz mediastinuma, se z rentgenom določijo dvostransko povečane gomoljaste bezgavke korenine in mediastinuma, metastaze pa pogosto najdemo v pljučnem tkivu, ki so pogosto v obliki kovanskih tvorb, dobro opredeljene in se ne združujejo med seboj. Velike metastaze včasih v obliki in obliki spominjajo na razpršene okrogle infiltrate ali več pljučnih ehinokokov. Če med rentgenskim pregledom ni mogoče ugotoviti primarnih sprememb mediastinuma, potem je primarni fokus pogosto lokaliziran v trebušni votlini, genitalijah itd..

Ehinokokoza in tuberkuloza. Pri diferencialni diagnozi pljučnih bolezni, za katere je značilno tvorjenje okroglih senc, je treba razlikovati tuberkulozne infiltrate od ehinokoka pljučne ali dermoidne ciste. Diagnoza takšnih bolezni temelji na oceni kliničnega poteka bolezni, na rentgenskih podatkih in intradermalni reakciji ehinokoka. V kliničnem poteku procesa v I in II stopnji razvoja ehinokoknega mehurja se lahko pojavijo simptomi, značilni za tuberkulozo: hemoptiza, kašelj, rahla vročina, potenje, bolečine v prsih.

Radiološke spremembe so ključne. Majhna hemoptiza pred prebojem ehinokoka, med prebojem mehurja opazimo pljučne krvavitve. Potop v pleuro spremljajo akutne bolečine v prsih, vročina, zasoplost in cianoza. Radiološko gledano z ehinokokom najdemo intenzivno okroglo ali ovalno senco brez perifokalnih sprememb in brez poti do korenine pljuč. Pozitivna intradermalna reakcija zdravila Kazzoni ima določeno diagnostično vrednost. V krvi z ehinokokom se pogosto opazi eozinofilija.

Aktinomikoza pljuč. V zgodnjih fazah pljučne aktinomikoze je diferencialna diagnoza le-te in tuberkuloza izjemno težavna. Ključnega pomena je odkrivanje drusen v sputumu. Z napredovanjem aktinomikoze, zlasti ko prehaja iz pljuč na pleuro in steno prsnega koša, prepoznavanje ne predstavlja pomembnih težav. Za pljučno-torakalno obliko aktinomikoze je značilna zelo gosta infiltracija prsne stene, nagnjenost k tvorjenju več fistul s sproščanjem zrnatega gnoja, vztrajne bolečine v prsih.

Z aktinomikozo pljuč pogosteje prizadenejo srednji in spodnji pljučni reženj. Kronični potek pljučnega procesa brez odkritja mycobacterium tuberculosis v sputumu, ki včasih spominja na netipično sliko kronične in abscesne pljučnice, od vas zahteva, da razmišljate o glivični bolezni pljuč in opravite temeljit pregled sputuma za drusen. Rentgenske žariščne spremembe v pljučih z aktinomikozo je težko ločiti od specifičnih, sence infiltrativnih sprememb pa spominjajo na tuberkulozno ali nespecifično pljučnico.

Pri kroničnih pljučnih procesih, ko ponavljajoče in temeljite študije sputuma ne odkrijejo mikobakterijske tuberkuloze, vendar obstajajo sifilitične spremembe v drugih organih (nevrosifilis, aortitis, lezije kosti in drugih organov), lahko domnevamo pljučni sifilis. Diagnozo lahko potrdimo s pozitivno serološko reakcijo in prisotnostjo izrazitih intersticijskih ali intersticijsko-pnevmoloških sprememb predvsem v srednjem in spodnjem delu pljuč (dlesnasta oblika). Antisifilitska terapija daje terapevtski učinek, ki potrdi pravilno diagnozo - sifilis pljuč.

Sistemske bolezni telesa, najpogosteje limfogranulomatozo, je treba razlikovati od tuberkuloznih procesov, ki izvirajo iz korenin pljuč in mediastinuma, ter od tuberkuloznega mezadenitisa. Težko je diagnosticirati primere pljučne limfogranulomatoze, ko klinične in radiološke študije kažejo na prisotnost infiltrativnega procesa, včasih s propadom pljučnega tkiva (vendar brez mycobacterium tuberculosis v sputumu).

Pri prepoznavanju te bolezni je treba upoštevati poraz vseh skupin bezgavk mediastinuma in korenin pljuč, ki med rentgenskim pregledom dobijo izražanje pri dvostranskih spremembah v območju korenine in mediastinuma, odsotnosti ali redkem odkrivanju perifokalnih sprememb, ostrem obrisu in razmejitvi sence povečanih bezgavk. Bolnike z limfogranulomatozo skrbi srbenje kože, prekomerno potenje, povečana vranica, znoj, izguba teže; izražena levkocitoza v krvi z nevtrofilijo in limfopenijo, medtem ko je s tuberkulozo bezgavk levkocitoza blaga in opazimo limfocite.

Sarkoidoza Podobno kot tuberkuloza v svoji patomorfologiji ter kliničnih in radioloških manifestacijah je tudi sistemska bolezen neznane etiologije - kakoidoza. Najpogosteje sarkoidoza prizadene pljuča in bezgavke (v približno 85% primerov). Splošno sprejeta delitev pljučne sarkoidoze na tri stopnje.

  • Za prvo fazo je značilna poškodba samo intratorakalnih bezgavk. Njihovo povečanje je dvostransko, bolj ali manj simetrično; poleg bronhopulmonalnih se pogosto povečajo tudi bezgavke zgornjega mediastinuma. Klinika z boleznijo stopnje I je slabo izražena.
  • Na stopnji 2 se pojavljajo pogostejše spremembe pljučnega tkiva v obliki žarišč različnih velikosti, pogosto majhnih, na ozadju okrepljenega retikularnega pljučnega vzorca. Obstaja tudi povečanje intratorakalnih bezgavk. Spremembe so, tako kot v stopnji I, simetrične. Klinično se bolezen v II stadiju manifestira najpogosteje s kratkim sapo.
  • Za stadij III je značilna konglomeracija žarišč z razvojem fibroze v pljučih in pojav postopno naraščajoče kratke sape. V stopnji III sarkoidoze so spremembe nepovratne in lahko privedejo do razvoja pljučnega srčnega popuščanja.

Od pljučne sarkoidoze od prve stopnje pogosto moramo razlikovati tuberkulozni bronhoadenitis. Pomemben diferencialno diagnostični znak v tem primeru je razlika v občutljivosti na tuberkulin pri teh procesih: za tuberkulozni bronhoadenitis je značilna visoka občutljivost, medtem ko pri sarkoidozi v večini primerov (približno 75%) opazimo negativne reakcije na tuberkulin. Pomembno pomoč v tem primeru lahko nudi tudi traheobronhoskopski pregled, ki s tuberkuloznim bronhoadenitisom v 25-30% primerov razkrije specifične spremembe v bronhijih. Poleg tega je intratorakalna tuberkuloza bezgavk pogosteje enostranska..

Pljučno sarkoidozo stopnje II je treba razlikovati od razširjene pljučne tuberkuloze. V teh primerih tuberkulinski testi niso v veliko pomoč pri diferencialni diagnozi, saj se diseminirana tuberkuloza pogosto pojavi z zmanjšano občutljivostjo na tuberkulin. Najpomembnejša značilnost sarkoidoze II. Stopnje od razširjene tuberkuloze (pa tudi od mnogih drugih difuznih lezij pljuč) je izrazito povečanje intratorakalnih bezgavk. Ta simptom s sarkoidozo stopnje II opazimo v približno 70% primerov in je odsoten pri odraslih bolnikih z razširjeno tuberkulozo..

Razlika v lokalizaciji pljučnih sprememb pomaga tudi pri diferenciaciji teh procesov: predvsem v zgornjih delih pljuč za tuberkulozo ter v srednjih in spodnjih za sarkoidozo. Pri sarkoidozi v nasprotju s tuberkulozo pljučne konice ostanejo brez žarišč. V kliničnem vidiku se tuberkuloza razlikuje od sarkoidoze po prisotnosti simptomov zastrupitve v obliki vročine, šibkosti, nočnega znojenja, kar velja enako za tuberkulozni bronhoadenitis in razširjeno tuberkulozo. Pri pljučni sarkoidozi so ti simptomi redki..

Drugo in tri stopnje pljučne sarkoidoze je treba razlikovati tudi od silikotuberkuloze. V teh primerih je zelo pomembno temeljito razjasnitev poklicne patologije pacienta: prisotnost zgodovine dela, povezanega z vdihavanjem siliko-prahu, daje razlog za boljše razmišljanje o pnevmokoniozi. Povečanje intratorakalnih bezgavk pri tej bolezni je manj izrazito kot pri sarkoidozi II. Stopnje. Poleg tega je s koniotuberkulozo pogosto mogoče videti zelo značilno kalcifikacijo intratorakalnih bezgavk v obliki jajčne lupine.

Pri diferencialni diagnozi sarkoidoze in pljučne tuberkuloze je treba biti pozoren na prisotnost zunajpljučnih manifestacij bolezni, katerih biopsija vam omogoča, da dobite histološko razjasnitev diagnoze. Najprimernejša biopsija materničnega vratu, predvsem supraklavikularnih bezgavk. Na njih lahko vpliva sarkoidoza pljuč katere koli stopnje in včasih s tuberkuloznim bronhoadenitisom. Kožne spremembe so včasih povezane s sarkoidozo pljuč, najpogosteje so to majhni Beckovi sarkoidi v obliki rjavkasto-roza vozličev in plakov s premerom do 1 cm.

Če klinični, radiološki in laboratorijski podatki ne omogočajo zanesljive ugotovitve tuberkuloze ali druge narave pljučne bolezni, je treba v vseh primerih diferencialno diagnostičnih težav široko uporabljati. Te metode znatno razširijo meje diferencialne diagnoze, kar vam omogoča, da razjasnite etiologijo poškodbe pljuč pri veliki večini bolnikov.