Image

Peribronhialni rak pljuč

Rak pljuč Centralni rak pljuč se razvije iz epitelijskega tkiva segmentnih, lobarskih in glavnih bronhijev; značilno mesto lokalizacije je ustje segmentnih bronhijev. Najpogosteje je prizadet zgornji režni del pljuč (ponavadi S 3), pa tudi desni pljuč (določiti je mogoče vsako mesto tumorja).

Centralni rak pljuč je glede na naravo razvoja maligne neoplazme razdeljen na naslednje vrste:

  • Nodularna oblika centralnega raka pljuč:

- pretežno endobronhialni rak (širi se v lumen bronhusa);
- pretežno eksobronhialni rak (širi se v nasprotni smeri od lumena bronha).

  • Razvejana oblika centralnega raka pljuč:

- pretežno peribronhialni rak.

Pri centralnem raku pljuč je za rentgensko sliko značilne spremembe korenine (zaradi sence neoplazme), spremembe v pljučnem oddelku, ki jih prezračuje prizadeti bronh; v kasnejših fazah malignega procesa določimo metastatske lezije prsnih organov (slika 1).

Slika 1. Centralni rak pljuč (shematična slika rentgenske slike): širitev korenine na desni, zaradi sence tumorja, atelektaza zgornjega režnja, izliv v plevralno votlino. V levem pljuču se določijo spremembe v korenu in pljučih, ki jih povzroči metastatski proces

Na radiografiji je opaziti širitev korenine pljuč z mehkimi in neenakomernimi konturami (sijoča ​​ali poskočna), struktura korenine se izgubi (slika 2, 3). V bazalnem pasu pljuč lahko določimo linearne sence, ki se od korenine razlikujejo od oboževalcev (te sence nastanejo zaradi limfangitisa).

Centralni rak pljuč

Slika 2. Osrednji rak levega pljuča. Označena širitev korenin v predelu glave na levi strani (konture sence so neenakomerne, grudasto)

Centralni rak pljuč

Slika 3. Osrednji rak levega pljuča. A - rentgen v neposredni projekciji: pride do raztezanja korenine levega pljuča, mediastinum se znatno zmanjša na levo zaradi zmanjšanja volumna spodnjega režnja; povečanje preglednosti zgornjega režnja levega pljuča se določi zaradi kompenzacijske otekline. B - radiograf v levi bočni projekciji: širitev sence korenine pljuča od zadaj (glej puščice) se določi zaradi sence tumorja

Spremembe pljuč pri centralnem raku povzročajo predvsem kršitev bronhialne prevodnosti, kar vodi v spremembo volumna dela pljuč, ki ga prezračuje prizadeti bronhus, v prizadetem delu pa se pojavi tudi vnetni proces. V tem primeru je prizadeta pljuča (režnja ali segment) praviloma v atelektazi (glej članek "X-ray: Atelectasis") ali hipoventilaciji (to je, da se prizadeti del pljuč do neke mere zmanjša v količini). V primeru pritrditve infekcijske lezije se na radiogramu v ustreznem odseku pljuč določi slika pljučnice (v tem primeru se pljučnica imenuje sekundarni obstruktivni pljučnica ali parakannotična pljučnica. Takšna pljučnica se v kliničnih in radioloških znakih ne razlikuje od navadne pljučnice. Nekateri strokovnjaki trdijo, da je to pri centralnem pljučnem raku "Klasične" slike atelektaze ne opazimo prav pogosto, medtem ko je obstruktivni pnevonitis vodilni proces.

Atelektaza in hipoventilacija na radiografiji se razlikujeta v stopnji zmanjšanja obsega prizadetega območja pljuč. Na začetku razvoja malignega procesa tumor popolnoma ne prekriva lumena bronhusa, razvije se hipoventilacija, pri kateri se volumen prizadetega območja pljuč (segment, reženj) zmanjša. Zmanjšanje volumna pljučnega režnja določimo z ustreznim premikom interlobarne pleure (premik je podoben atelektazi režnja, vendar med hipovenilacijo prizadeto območje popolnoma ne upade, zato premik interlobarne pleure ni zelo izrazit). Na prizadetem območju je rahlo zmanjšanje preglednosti, zgostitev in krepitev pljučnega vzorca, določene so lahko dodatne žariščne in linearne sence, ki kažejo na razvoj vnetja na območju hipoventilacije (glej sliko 4); upoštevajte, da se takšne spremembe določajo predvsem v območju korenin.

Centralni rak pljuč

Slika 4. Centralni rak bronhusa zgornjega režnja na desni, hipoventilacija zgornjega režnja: zmanjša se volumen zgornjega režnja na desni (to kaže na premik navpične medlobarne pleure navzgor; glejte puščico). Določena je zgostitev in krepitev vzorca v zgornjem režnjah na desni (zlasti v bazalni coni na mestu prizadevnosti do interlobarne pleure). Na desni je razširjena korenina pljuč na predelu glave (z mehkimi obrisi), srednja senca je razširjena na desno (glej kazalec)

Pri pljučnici v hipoventilacijskem območju nastane infiltracija (slika 5). V tem primeru so za potek parakankrotične pljučnice značilni značilni klinični in radiološki znaki..

Centralni rak pljuč

Slika 5. Centralni rak zgornjega lobarnega bronhusa na desni, parakannotična pljučnica: na desni se zmanjša volumen zgornjega režnja pljuč, ki je v fazi hipoventilacije. Pri prizadetem reženju opazimo povečanje vzorca in heterogeno infiltracijo. V bazalni coni so spremembe izrazitejše. Na desni strani se v predelu glave nahaja koreninski podaljšek (mehki obrisi)

Pri izvajanju antibiotične terapije se lahko razblini pnevmonska infiltracija, kar oteži pravočasno diagnozo. Včasih se na mestu hipoventilacije lahko razvije absces z značilno radiološko sliko (tak absces se pogosto določi v bazalni coni).

To pomeni, da je v primeru dolgotrajnega poteka pljučnice ali s ponavljajočo se pljučnico na istem območju pljuča bolniku prikazana diagnoza, namenjena odpravi bronhialnega tumorja - rentgenska računalniška tomografija (CT) prsnega koša in fibronhoskopija.

Napredovanje malignega procesa spremlja popolno prekrivanje lumena bronhusa in razvoj atelektaze (popuščanje celotnega pljuča ali njegovega dela - režnja ali segment; glejte članek "X-ray: Atelectasis"). Za rentgenske znake atelektaze je značilen premik mediastinuma proti atelektazi in visok položaj kupole diafragme. Glavni simptom atelektaze je pomanjkanje vidnosti vrzeli bronhijev v ozadju izpovedi (v nasprotju s simptomom "zračne bronhografije", ki se pojavi s pljučnico). V primeru nastanka abscesa ali pojava parakankrotične pljučnice je lahko senca atelektaze heterogena (to je posledica pojava razpadnih votlin). Obrisi mediastinuma, diafragme in srca, ki mejijo na atelektazo, niso jasno opredeljeni v ozadju pljučnega tkiva brez zraka. Deli pljuč, ki mejijo na atelektazo, se kompenzacijsko povečujejo (preglednost na teh delih se povečuje, pljučni vzorec je izčrpan; glej sliko 3).

Treba je opozoriti, da pri centralnem raku pljuč značilna rentgenska slika atelektaze (pomembno zmanjšanje obsega prizadetega območja pljuč) ni vedno določena, saj se patološki proces razvija postopoma in ga spremlja obstruktivni pnevonitis. To pomeni, da lahko pride do rahlega zmanjšanja obsega segmentov ali pljučnih mešičkov, tudi s popolno obstrukcijo bronhijev.

Včasih se lahko centralni rak pljuč na radiografiji manifestira z napihnjenostjo (povečano zračnostjo) prizadetega območja. To "napihnjenost" nastane zaradi mehanizma obstrukcije ventila - pri vdihu zrak vstopi v prezračen predel pljuč, ki ga prezračuje prizadeti bronhus, pri izdihu pa zrak izstopa z zamudo. V tem primeru rentgenski žarki kažejo povečano preglednost povečanega dela pljuč, izčrpani pljučni vzorec, na prizadeti strani se kupola diafragme premakne navzdol, mediastinum se premakne v nasprotno (z "otekline") strani.

Endobronhialnega raka (maligni proces se razširi v lumen bronhusa) v začetni fazi razvoja malignega procesa na radiografiji ni mogoče določiti, medtem ko je za radiološko sliko značilna prevlada znakov motene bronhialne prevodnosti (hipoventilacija) in obstruktivni pnevonitis. Za eksobronhialni rak (ki se širi v nasprotni smeri od lumena bronhusa) na radiografiji je značilno možno odkrivanje tumorske sence v korenu pljuč v zgodnji fazi razvoja malignega procesa (preden pride do močnih motenj v prevodnosti bronhijev in očitnih sprememb v pljučih; glej sliko 2).

Peribronhialna oblika raka je redka. Tumor je običajno lokaliziran v zgornjem režnjah (pogosto v S 1,2). V tem primeru se maligni proces širi vzdolž posod in bronhijev v smeri proti korenu pljuč. V zgodnjih fazah bolezni rentgenski prikaz kaže povečanje pljučnega vzorca v bazalni coni. Ko opazimo napredovanje, so grobe "težke" sence, ki se od korenine pljuč razhajajo v okoliško pljučno tkivo, kar je posledica odebelitve stene bronhijev. V tem primeru je težko postaviti diagnozo, saj se znaki kršitve bronhialne prevodnosti dolgo ne odkrijejo in v korenu pljuč ni najdeno tumorske sence..

Glavni zapleti centralnega raka pljuč so kalitev mediastinalnih struktur in propadanje tumorja z nastankom votline (slika 6). V primeru izraščanja freničnega živca se membrana sprosti (pojavijo se paradoksalni gibi diafragme). Metastaza se širi na pljučno tkivo (slika 7), pa tudi na mediastinalne in bronhopulmonalne bezgavke (v tem primeru rentgenski žarki kažejo širitev korenin z izgubo njihove strukture in "neravne" konture; opaziti je mediastinalno senco s policikličnimi, neenakomernimi obrisi - glej slika 8).

Centralni rak pljuč

Slika 6. Osrednji rak desnega pljuča z razpadom: koren desnega pljuča se razširi zaradi dodatnega izobraževanja z sijočimi, gomoljastimi konturami razpadna votlina je zaznana pri tvorbi (glej kazalce)

Centralni rak pljuč

Slika 7. Centralni rak desnega pljuča. Rentgen v neposredni projekciji: izrazita ekspanzija korena desnega pljuča (gomoljni obrisi), povečan pljučni vzorec v zgornjem režnjah; v desnem pljuču se v projekciji 4. medrebrnega prostora določi metastaza - okrogla tvorba

Centralni rak pljuč

Slika 8. Metastaze raka pljuč v bezgavkah mediastinuma. A - rentgen v neposredni projekciji; B - radiograf v levi bočni projekciji. Označena širitev srednje sence v obe smeri, konture so neenakomerne, policiklične (glej puščice). Na roentgenogramu ni mogoče razlikovati sence primarnega tumorja (ki se nahaja v zgornjem reženju levega pljuča). Rentgenska slika na tej sliki spominja na limfom.

Poleg tega lahko z centralnim rakom na pljučih odkrijemo izliv v plevralni votlini, ki ga povzroči kalitev pleure ali njena metastatska lezija, pa tudi rezultat kalitve limfnega trakta ali njihovega stiskanja. Razvoj plevritisa lahko povzroči tudi parakannotična pljučnica. V primeru limfogene poti malignega procesa v pljučih se razvije limfogena karcinomatoza, ki se na rentgenu manifestira z deformacijo in krepitvijo pljučnega vzorca s tvorbo mrežastih (retikularnih), majhnih žariščnih senc, izraženih predvsem v bazalni coni (slika 9). Z oddaljenimi metastazami so prizadete zunaj torakalne bezgavke (vključno z aksilarnimi, nadlavikularnimi), možgani, jetra, nadledvične žleze in kosti. Upoštevajte, da so pri drobnoceličnem pljučnem raku značilne zgodnje metastaze.

Centralni rak pljuč

Slika 9. Centralni rak desnega pljuča, limfogena karcinomatoza: v bazalni coni na desni opazimo deformacijo in krepitev pljučnega vzorca s tvorbo majhnih žariščnih, retikularnih senc. Korenina desnega pljuča je razširjena (gomoljasti obrisi)

V zgodnjih fazah razvoja centralnega pljučnega raka je težko opraviti rentgensko diagnostiko, saj lahko pri analizi rentgenskega posnetka preskočimo začetne spremembe korenine pljuč in prve znake hipoventilacije (rahlo zmanjšanje velikosti segmenta ali režnja, povečanje vzorca). Večina bolnikov je diagnosticirana z očitnimi radiološkimi znaki hipoventilacije ali atelektaze prizadetega območja in izrazitimi spremembami korenine (maligni proces praviloma postane razširjen). Do danes je glavna metoda sevanja za diagnosticiranje pljučnega raka CT, s katerim lahko določite tumor v primeru dvomljivih sprememb na rentgenu ali v primeru izrazitih sprememb pljuč s parakannotično pljučnico, ki lahko "prikrijejo" senco tumorja. Poleg tega vam RCT omogoča določitev stopnje širjenja malignega procesa v bronhialnem drevesu in kalitev v mediastinumu, prav tako pa je bolje odkriti metastaze v pljučih in bezgavkah mediastinuma.

Pljučni rak

Demidčik Jurij Evgenijevič
Doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za onkologijo BSMU

Članek predstavlja sodobno klasifikacijo, simptomatologijo, pa tudi splošna načela za diagnozo in zdravljenje bolnikov s pljučnim rakom. Pokazalo se je, da maligne novotvorbe te lokalizacije nimajo specifičnih simptomov. Pri diagnozi glavni pomen pripada rentgenskemu pregledu in bronhoskopiji.

Zaželena metoda za zdravljenje bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom stopnje I-IIIA je kirurška. Dodatni protitumorski učinki (sevanje, kemoterapija) izboljšajo stopnjo preživetja bolnikov z drobnoceličnim karcinomom. Pričakovana življenjska doba bolnikov s pljučnim rakom je odvisna od stopnje razširjenosti tumorja, njegove histološke pripadnosti, pacientovih funkcionalnih virov in načina zdravljenja..

Pljučni rak se običajno pojavi v starosti in je redek v starostni skupini do 40 let. Pri moških so pljučni karcinomi veliko pogostejši kot pri ženskah. Glavni vzroki za to bolezen so zunanji dejavniki: kajenje, domači in kemični rakotvorni snovi in ​​sevanje.

V večini primerov se maligni tumorji razvijejo ob ozadju prejšnjih sprememb v bronhijih in pljučnem parenhimu. Najpogosteje pred rakom na pljučih kronični obstruktivni bronhitis, bronhiektazija, pnevmoskleroza in pnevmokonioza..

Dejavnik tveganja - kicatricialne spremembe v parenhimu po tuberkulozi. Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, pa tudi pri bolnikih, ki so bili podvrženi sevanju in kemoterapiji s citostatiki, za raka drugih organov opažamo visoko pogostost pljučnih karcinomov..

Ločimo tri vrste pljučnega raka: centralno (bazalno), periferno in atipično obliko. Za centralni rak so značilne poškodbe glavnih, lobarskih, vmesnih in segmentnih bronhijev.

Periferni karcinomi se razvijejo v subsegmentalnih bronhijih, distalnih delih bronhialnega drevesa ali neposredno v pljučnem parenhimu. Osrednja varianta je pogostejša od periferne.

Najpogosteje se karcinom razvije v zgornjih lobarskih bronhih in njihovih vejah. Rak pljuč se razvije iz epitelija sluznice bronhijev in bronhiolov in zelo redko iz pnevmocitov.

Glede na vrsto rasti je osrednja varianta razdeljena na tri anatomske oblike.

  1. Endobronhialni rak. Tumor raste v lumnu bronha, povzroči zoženje njegovega lumena in oslabljeno prezračevanje.
  2. Peribronhialni rak. Rast tumorja se pojavi zunaj bronhialne stene. Kršitev prezračevanja se pojavi zaradi stiskanja bronhialne stene od zunaj ali pa je odsotna.
  3. Mešana oblika. Tumor se razvije tako s strani bronhialne sluznice kot zunaj njene stene.

Periferni rak delimo na naslednje klinične in anatomske oblike:

  1. sferični - najpogostejša vrsta perifernega raka. Tumor ima obliko vozlišča, ovalne ali okrogle oblike brez kapsule. Struktura neoplazme je homogena, vendar se pogosto v debelini mesta določajo mesta propadanja in krvavitve;
  2. pljučnična (ali difuzna) oblika je značilna za bronhioloalveolarni adenokarcinom. Tumor se razvije iz pnevmocitov in makroskopski izgleda kot mesto infiltracije pljučnega parenhima, pogosto z žarišči razpada;
  3. trebušni rak je žarišče uničenja, katerega stene so tumorji.

Atipične oblike. Ločimo tri atipične oblike pljučnih karcinomov..

  1. Za mediastinalni rak so značilne metastaze na mediastinalne bezgavke z razvojem sindroma superiorne vene cave. Med pregledom primarne lezije v pljučih ni mogoče zaznati.
  2. Rak pljučne konice se razširi na rebra I - II, vretenca, živce materničnega vratu in brahialnega pleksusa, simpatičnega debla in subklavijskih posod.
  3. Primarna karcinomatoza pljuč je izjemno redka manifestacija pljučnega raka z multifokalnimi, najpogosteje dvostranskimi lezijami..

Histološka razvrstitev Skvamoznocelični karcinom izvira iz metaplastičnega bronhialnega epitelija. To je najpogostejša histološka različica bolezni. Njegova posebnost je nagnjenost k spontanemu propadanju..

Majhni celični karcinom se razvije iz Kulchytskega nevroektodermalnih celic, ki se nahajajo v bazalni plasti bronhialnega epitelija. To je najbolj maligna vrsta pljučnega raka, za katero so značilne intenzivne metastaze in velika metabolična aktivnost..

Adenokarcinom je običajno periferni subpleuralni tumor. Razvija se iz žleznih celic bronhialne sluznice ali iz brazgotin po tuberkulozi. Je bolj agresiven kot ploščatocelični karcinom. Intenzivno metastazira v regionalne bezgavke, kosti in možgane, tvori metastaze na implantatih, ki jih pogosto spremlja maligni plevritis.

Bronhioloalveolarni rak izvira iz pnevmocitov, vedno se nahaja v pljučnem parenhimu in ni povezan z bronhi. Obstajata dve sorti tega tumorja: solitarna in multicentrična.

Velikocelični rak velja za nediferenciran z visoko potencialno malignostjo. Obstajata dve možnosti za velikocelični karcinom: velikanski celični in jasnocelični rak. Slednji po morfološki zgradbi spominja na karcinom ledvičnih celic.

Žlezasti ploščatocelični karcinom je sestavljen iz žleznih in epidermoidnih elementov, je redek.

Karcinoid je nevroendokrini maligni tumor, ki se razvije iz Kulchytskih celic. Pojavlja se v starostni skupini 40-50 let z enako pogostostjo pri ženskah in moških. Značilnost teh novotvorb je sposobnost izločanja biološko aktivnih snovi: serotonina, kalcitonina, gastrina, somatostatina in ACTH.

Za tipičnega karcinoida (tip I) je značilna počasna rast, redko metastaziranje. Glavna vrsta rasti je endo-bronhialna. Najpogostejša lokalizacija (več kot 80%) so lobar in glavni bronhi. Atipični karcinoidni tumorji (tip II) predstavljajo približno 20% celotnega števila karcinoidov.

Običajno so te novotvorbe periferne. Nadaljujejo bolj agresivno v primerjavi s tipično različico tumorja. V polovici opazovanj opazimo regionalne metastaze..

Mukoepidermoidni rak se običajno pojavi v velikih bronhijih in veliko manj pogosto v sapniku. V večini primerov tumor raste eksofitično. Adenocistični karcinom (cylindroma) se razvije predvsem v sapniku (90%), raste vzdolž njegove stene in se skozi daljše obdobje infiltrira v submukozno plast.

Za tumor je značilen visok invazivni potencial, vendar le redko metastazira. Metastaze v regionalnih bezgavkah se razvijejo v približno 10% primerov.

Dobro razvita mreža limfnih in krvnih žil v pljučih prispeva k širokemu širjenju tumorja v telesu. Rakne celice se širijo skozi limfne žile bronhialnega drevesa do intrapulmonalnih in koreninskih bezgavk, nato do medistinalnih bezgavk, supraklavikularnih in cervikalnih, bezgavk trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Metastaze v bezgavkah vratu, trebuhu in retroperitonealno veljajo za oddaljene.

S hematogenimi metastazami so prizadeti številni organi: možgani, jetra, ledvice, nadledvične žleze, kosti in nasprotna pljuča. Intenzivnost metastaz je odvisna od histološke pripadnosti tumorja in stopnje njegove diferenciacije. Majhni celični karcinomi imajo največ metastatskega potenciala.

Rak pogosto požene visceralno pleuro, kar vodi v razpršitev rakavih celic v plevralni votlini, njihovo vsaditev in razvoj žarišč rasti tumorja na plevralnih listih, perikardu in diafragmi.

Klinična manifestacija pljučnega raka je odvisna od lokacije, histološke oblike tumorja in obsega njegovega širjenja. Simptomi so zelo raznoliki, vendar niti en simptom ni strogo specifičen za karcinom..

Primarni (lokalni) simptomi so opaženi pri bolnikih z centralnim rakom pljuč. S periferno obliko bolezni se simptomi pojavijo v primerih, ko tumor doseže 5 cm ali več, pride do centralizacije procesa ali regionalnih metastaz. V prvo skupino simptomov spadajo kašelj, bolečine v prsih, hemoptiza, zasoplost in povišana telesna temperatura..

Kašelj opažamo pri 75–90% bolnikov. Simptom je povezan z draženjem sluznice bronhialnega drevesa s tumorjem ali sočasnim endobronhitisom. Na začetku bolezni je kašelj suh, intenziven, kasneje ga spremlja sproščanje sluznice ali mukopurulentnega sputuma. Hemoptiza se pojavi v 30-50% primerov v obliki proge krvi ali debelega obarvanja sputuma s krvjo.

Včasih ima sputum barvo malinovega želeja. Vzroki za hemoptizo so lahko: propadanje tumorja, razjeda bronhialne sluznice in destruktivne spremembe v atelektazi. Arrozija bronhialnih posod ali vej pljučne arterije lahko privede do obsežne krvavitve.

Bolečine v prsih so pogost simptom pljučnega raka, ki je posledica atelektaze, premika mediastinalne celice in draženja parietalne pleure. Narava in intenzivnost bolečine sta različni: mravljinčenje v prsih, akutna bolečina, ki seva v srce, ramo, ramenski rezilo, trebušne mišice in vztrajna vztrajna invazija perifernega raka v prsni steni.

Zasoplost se pojavi pri 30–60% bolnikov s pljučnim rakom zaradi atelektaze in premika mediastinalne celice, motenj krvnega obtoka, plevritisa in perikarditisa.

Zvišanje telesne temperature pri bolnikih s pljučnim rakom je običajno posledica obstruktivnega bronhitisa ali pljučnice, ki se razvije v atelektazi. Ta simptom je v periferni obliki bolezni redek. Približno 30% bolnikov z osrednjim rakom ima akutni ali subakutni začetek bolezni: zvišano telesno temperaturo, mrzlico in potenje.

Manj pogosto je opaziti subfebrilno stanje. Hektična vrsta vročine je značilna za nastanek abscesa v atelektazi in pojav piotoraksa. Terapija z antibiotiki znižuje telesno temperaturo, vendar za kratek čas. Ponavljajoča se pljučnica skozi vse leto - indikacija za poglobljen in temeljit pregled.

Simptomi lokalno napredovalega raka opazimo pri bolnikih z metastatskimi lezijami mediastinalnih bezgavk ali z neposredno invazijo tumorja v organe in tkiva prsne votline. Vsi klinični znaki te skupine so pozni in kažejo na slabo prognozo bolezni..

Sindrom zgornje vene kave povzroči stiskanje določene žile s tumorjem ali njegovimi metastazami. V tem primeru je moten odtok venske krvi iz možganov in zgornje polovice telesa. Vensko zastojo pogosto poslabša sekundarna tromboza.

Bolniki se pritožujejo nad omotico, glavoboli, zasoplost, zaspanost, omedlevica. Značilni znaki sindroma so cianoza in otekanje obraza, vratu, zgornjih okončin, prsnega koša, otekanje jugularnih žil, pojav podkožnih venskih kolateralov na prsni steni. Pri pljučnem raku je pri 4–5% bolnikov opaziti okluzijo superiorne vene kave. V polovici primerov so vzrok za sindrom drobnocelični karcinomi.

Hornerjev sindrom (ptoza, mioza in enoftalmos) je eden značilnih znakov pljučnega raka s paravertebralnim širjenjem in poškodbo simpatičnega debla. Običajno je ta simptom sestavni del Pencost-ovega simptomatskega kompleksa, ko v tumorski proces sodelujejo rebra I, II, vretenca, subklavijska žila in živci brahialnega pleksusa (CVII-Th1).

Klinično se Pencostov sindrom manifestira z intenzivnimi bolečinami v ramenskem pasu, parestezijami, atrofijo mišic zgornjega uda na strani tumorja in Hornerjevim sindromom.

Disfagija nastane zaradi metastaz v bezgavkah zadnjega mediastinuma ali neposrednega širjenja tumorja v požiralnik. Kalivost tumorja v požiralniku vodi do razvoja bronhoezofagealne ali traheoezofagealne fistule, kar je v večini primerov smrtni zaplet.

Hripavost glasu najdemo pri bolnikih z rakom levega pljuča in kaže na vpletenost ponavljajočega se živca v tumorski proces, ki gre okoli aortnega loka, ki se nahaja na njegovi spodnji in zadnji steni. Ta simptom kaže na metastatsko lezijo bezgavk "aortnega okna" ali invazijo tumorjev v aorto in mediastinum.

Simptomi oddaljenih metastaz odkrijejo pri večini bolnikov s primarnim pljučnim rakom. Ko se diagnoza postavi, pri približno 10% bolnikov s pljučnim rakom opazimo metastatske poškodbe centralnega živčnega sistema, pri 15–20% metastaz pa se razvijejo v različnih obdobjih po zdravljenju. Klinični simptomi so odvisni od lokacije in števila metastaz. Solitarna lezija je izjemno redka.

Metastaze na CNS so razdeljene na intrakranialne, meningialne in spinalne (epiduralne in intramedullarne).

Intrakranialne in meningialne lezije se kažejo z glavoboli, slabostjo, bruhanjem, oslabljenim vidom, oslabljeno zavestjo in razmišljanjem. Fokalni simptomi se razvijejo manj pogosto: hemipareza in paraliza, afazija, ataksija in parestezija. Metastaze v hrbtenjači se v 95% primerov manifestirajo z bolečinami v hrbtu, funkcionalnimi motnjami in motnjami občutljivosti.

Za limfogene metastaze je značilno povečanje perifernih bezgavk, običajno vratnih ali supraklavikularnih. Limfne vozle pridobijo gosto konsistenco, lahko tvorijo konglomerate in spajkajo z okoliškimi tkivi. Po statističnih podatkih metastaze na bezgavkah na vratu najdemo pri 15–25% bolnikov s pljučnim rakom, po obdukcijskih podatkih smrti zaradi te bolezni pa jih odkrijemo v 70–75% primerov.

Metastatska poškodba jeter se kaže z bolečino in občutkom teže v desnem hipohondriju, povišana telesna temperatura, splošna šibkost in anoreksija. Zlatenica se razvije v primerih obsežne poškodbe organov ali z metastazami v bezgavkah vrat. Po obdukciji najdemo jetrne metastaze pri 30–35% primerov raka na pljučih.

Kostne metastaze odkrijejo v 25% primerov pljučnih karcinomov. Najpogosteje so prizadeta rebra, vretenci, medenične kosti, stegnenica in nadlahtnica. Začetni simptom je lokalizirana bolečina. Potem se pojavijo patološki zlomi.

Metastaze v nadledvični žlezi so dolgo asimptomatske in se le ob pomembni nadomestitvi organa s tumorjem klinično manifestirajo. Bolniki se pritožujejo nad šibkostjo, utrujenostjo, bolečinami v trebuhu, slabostjo in bruhanjem. Včasih najdemo hiperpigmentacijo kože in sluznic..

Paraneoplastični sindromi opažamo pri 10-15% bolnikov s pljučnim rakom. Niso povezani s širjenjem tumorja in so lahko edini znak bolezni. Razlog za razvoj paraneoplastičnih sindromov je proizvodnja biološko aktivnih snovi rakavih celic, pa tudi avtoimunski in toksično-alergični procesi.

V mnogih primerih resnična narava sprememb v telesu še ni jasna. Razlikujemo naslednjih šest skupin simptomskih kompleksov: endokrinopatije, nevrološke (ali nevromuskularne), kostne, hematološke, kožne in druge.

Cushingov sindrom se pojavi zaradi ektopične proizvodnje ACTH, običajno pri bolnikih z drobnoceličnim karcinomom. Klinične manifestacije so odvisne od tega, kako intenzivna je proizvodnja hormonov. Klasični sindrom se redko razvije. Pregled pogosto razkrije hiperplastične nadledvične žleze.

Schwartz-Bartterjev sindrom. Povišano raven vazopresina v krvi opazimo pri 70% bolnikov s pljučnim rakom, vendar se le v 1–5% primerov razvijejo klinične manifestacije, pogosteje z drobnoceličnimi karcinomi. Glavni simptomi so mišična oslabelost in slabost. Z laboratorijsko diagnostiko lahko odkrijemo povečano koncentracijo natrija v urinu in hiponatremijo. Funkcija ledvic ponavadi ni okrnjena.

Ginekomastija je posledica ektopične proizvodnje gonadotropina. Ta simptom v 75% je enostranski. Povečanje prsi se običajno pojavi na strani tumorja. Ginekomastija je pogostejša pri bolnikih z velikoceličnim pljučnim rakom.

Karcinoidni sindrom se pojavi zaradi izločanja 5-hidroksitriptamina (serotonina), 5-hidroksitriptofana, bradikininov in kateholaminov. Značilni so naslednji klinični znaki: astmatični napadi, tahikardija, napihnjenost, driska, izguba teže, anoreksija, hiperemija obraza in zgornje polovice telesa. Diagnozo potrdi odkrivanje 5-hidroksiindoleocetne kisline v urinu. Karcinoidni sindrom opazimo pri bolnikih z nevroendokrinimi tumorji: karcinoidnim in drobnoceličnim rakom.

Hiperkalcemija se pojavi pri bolnikih z metastazami v kosteh ali kostnem mozgu. Pojav tega simptoma kaže tudi na zunajmaternično izločanje paratiroidnega hormona. Tipični so naslednji simptomi: anoreksija, slabost in bruhanje, zaprtje, mišična oslabelost, oslabljen govor in vid, razdražljivost. Lahko so poliurija, hipostenurija in polidipsija.

Hipertenzija in nefrolitiaza, značilna za kronično hiperkalcemijo pri raku, sta zelo redki. Pri bolnikih s ploščatoceličnim karcinomom opažamo povečano izločanje paratiroidnih hormonov..

Hipoglikemija se klinično kaže s šibkostjo mišic, motorično in duševno vznemirjenostjo, tahikardijo, tresenjem in lakoto. Razvoj sindroma se opazi v primerih zunajmaternične sekrecije insulinskih analogov.

2) Živčni (živčno-mišični) paraneoplastični sindromi

Encefalopatija se klinično manifestira z demenco, depresijo, izgubo spomina, tesnobo ali tesnobo. Encefalopatija se lahko razvije akutno in počasi. Fokalne nevrološke motnje niso značilne. Morfološke študije lahko odkrijejo degenerativne spremembe v limbičnem sistemu in temporalnih režnjah. Odstranjevanje tumorjev redko vodi do izboljšanja pri bolnikih.

Subakutno degeneracijo možganov spremljajo ataksija in omotica, tresenje in dizartrija. Pogosto v kombinaciji z demenco. Morfološka študija nam omogoča, da ugotovimo degenerativne spremembe celic Purkinje v kombinaciji z degenerativnimi spremembami v jedrih možganskega stebla. Zdravljenje tumorja lahko privede do izginotja tega simptomskega kompleksa.

Periferne nevropatije pri pljučnem raku so lahko akutne in subakutne, motorične ali samo občutljive. Značilni znaki tega sindroma so šibkost in zmanjšana občutljivost v spodnjih okončinah, parestezija. Destruktivne spremembe bele in sive snovi najdemo v hrbtenjači.

Avtonomna nevropatija je značilna za karcinom majhnih celic. Klinično se kaže kot ortostatsko znižanje krvnega tlaka, disfunkcija mehurja, motnje potenja in črevesne motnje, ki jih povzročajo degenerativne spremembe živčnih vlaken črevesne stene.

Eaton-Lambertov sindrom opazimo v približno 1–5% primerov drobnoceličnih karcinomov. Karakteristični znaki: oslabelost glutealne in stegnenične mišice, ptoza, dizartrija, okvara vida in periferna parestezija.

Optični nevritis je redka manifestacija pljučnega raka, za katero je značilno postopno poslabšanje ostrine vida ali izguba vidnih polj zaradi otekanja vidnega živca.

Polimiozitis se kaže s progresivno mišično šibkostjo, zlasti v rokah ekstenzorjev. Zmanjša se refleks in atrofija mišic. Biopsija razkriva nekrozo mišičnih vlaken in vnetne spremembe.

3) Kostni paraneoplastični sindromi

Hipertrofična osteoartropatija (sindrom Marie-Bamberger) se razvije v 5% primerov pljučnega raka z adenokarcinomom, redkeje pri drobnoceličnih karcinomih. Glavni klinični znaki so zadebelitev prstov rok in nog, izguba nohtov in simetričen proliferativni periostitis distalnih odsekov dolgih cevastih kosti.

Periostitis se manifestira s hiperemijo, bolečino in oteklino na ravni lezije. Postopek se lahko razširi na zapestje, metatarzalce, stegnenico in nadlahtnico, gležnje, kolena in zapestne sklepe.

Simptom "bobničk" se pojavi zaradi kronične hipoksije. Obstaja odebelitev končnih falang prstov in sprememba oblike nohtov, ki postanejo izbočeni, spominjajo na očala. Simptom "bobničnih palčkov" lahko opazimo pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi ne tumorske etiologije.

4) Hematološki simptomi in sindromi

Anemija se pojavi pri približno 20% bolnikov s pljučnim rakom. Menijo, da je razvoj tega stanja posledica kratke življenjske dobe rdečih krvnih celic in motene presnove železa. Opažajo se hipokromija eritrocitov, anizocitoza, poikilocitoza, znižanje ravni hemoglobina in seruma v železu..

Z rakom na pljučih se zaradi pomanjkanja folne kisline pojavi megaloblastična anemija. V teh primerih se megaloblasti nahajajo v kostnem mozgu in povišane ravni serumskega železa v periferni krvi.

Pri bolnikih s ploščatoceličnim karcinomom se lahko razvije tudi avtoimunska aplazija rdečih krvnih celic, ki jo spremlja huda anemija..

Leukemoidne reakcije se pojavijo zaradi proizvodnje dejavnikov, ki stimulirajo kolonijo, s strani tumorja. Najpogosteje se ta stanja pri pljučnem raku razvijejo glede na nevtrofilni tip z levkocitozo, premikom formule v levo, pojavom mielocitov in promielocitov. Za reakcije levkemoidnega eozinofilnega tipa je značilna relativna ali absolutna eozinofilija v ozadju levkocitoze.

Trombocitoza se pojavi v 40-60% primerov pljučnega raka, lahko je povezana z mieloproliferativnimi spremembami, akutnimi in kroničnimi vnetnimi procesi, posthemoragično in hemolitično anemijo.

Trombocitopenija se pojavi pri približno 2,5% bolnikov s pljučnim rakom. Po statističnih podatkih se v 80% primerov razvoja tega simptoma število trombocitov zmanjša pod 30.000 / ml, kar spremlja hemoragični sindrom, petehialni izpuščaji in modrice na koži.

DIC je značilen za številna mesta raka, pogosto kombiniran z migracijskim tromboflebitisom ali nebakterijskim trombotičnim endokarditisom.
Ta patološka stanja se razvijejo zaradi sposobnosti številnih tumorjev, da proizvajajo tromboplastične in proteolitične snovi. Znano je, da pri bolnikih s pljučnim rakom lahko pride do kompleksnih sprememb faktorjev strjevanja krvi, trombocitoze, zvišanja ravni fibrinogena in zmanjšanja fibrinolize..

Migracijske venske tromboze (sindrom Trusso) se pojavijo pri 1% bolnikov s pljučnim rakom. Manifestira se v hkratnem razvoju tromboflebitisa v velikih venah, včasih migracijske narave. Mehanizem razvoja tega procesa še ni povsem jasen. Klinične spremembe se razvijejo na ozadju disfibrinogenemije, sproščanja tumorjev prokoagulantov, trombocitoze in aktiviranja trombocitov.

Nebakterijski endokarditis nastane zaradi nabiranja mehkih sterilnih fibrin-trombocitnih kompleksov na srčnih zaklopkah, ki lahko povzročijo trombozo krvnih žil možganov, srca, ledvic in vranice. Podobne manifestacije najpogosteje opazimo pri bolnikih s pljučnim adenokarcinomom.

5) Kožni sindromi

Dermatomiozitis je ena od manifestacij pljučnega adenokarcinoma. Na obrazu se pojavijo hiperemija, luščenje in atrofija kože, izpuščaji na telesu lila barve in simetrična mišična šibkost. V krvi opazimo visoko aktivnost aminotransferaz (AST in ALT) in aldolaze. Hiperkeratozo pogosto najdemo pri bolnikih s pljučnim rakom. S ploščatoceličnimi karcinomi opazimo zadebelitev kože dlani in plantarne površine stopala.

Lahko se razvije več seboroična keratoza (sindrom Lezer-Trel), pogosteje pri bolnikih z adenokarcinomom in drobnoceličnim karcinomom, pa tudi s črno akantozo - hiperkeratozo s pigmentacijo na vratu, aksilarnih regijah, perineumu in ekstenzorskih površinah sklepov.

Hiperpigmentacija je sekundarni znak ektopičnega izločanja ACTH ali drugih hormonov, ki spodbujajo melanocite. Spremembo barve kože opazimo na odprtih predelih telesa, v kožnih gubah, okoli ustnic, bradavic in v perineumu. Hiperpigmentacijo najpogosteje opišemo kot eno od manifestacij drobnoceličnega raka pljuč.

6) Drugi paraneoplastični sindromi

Anoreksija in kaheksija. Številni bolniki s pljučnim rakom poročajo o izgubi teže, zmanjšanju apetita, splošni šibkosti in slabi uspešnosti. Laboratorijski krvni testi v teh primerih razkrijejo pomanjkanje vitamina C in nizko raven folne kisline. Menijo, da sta kaheksija in anoreksija povezana z sproščanjem faktorja tumorske nekroze, interlevkina-1, in različnih prostaglandinov.

Nefrotski sindrom se razvije zaradi nastanka imunskih kompleksov v glomerularnem aparatu ledvic. Pokaže se kot intenzivna proteinurija, hipoalbuminemija, disproteinemija (prevladovanje alfa-2 globulinov), hiperlipidemija in lipidurija, edem, izliv v seroznih votlinah.

Driska pri bolnikih s pljučnim rakom se razvije izjemno redko, običajno je kombinirana s hipokalemijo in hipoklorohidrijo. Vzrok tega sindroma ostaja neznan..

Po statističnih podatkih ima 30–35% bolnikov simptome oddaljenih metastaz na prvo zahtevo po zdravniški pomoči, približno enak odstotek primerov pa kaže na sistemske spremembe (šibkost, pomanjkanje apetita), ki omogočajo sum na maligni tumor. Le pri 25-30% klinične slike bolezni so predstavljeni simptomi primarnega tumorja.

Običajno podatki iz anamneze in fizičnega pregleda ne dajejo podatkov, potrebnih za postavitev diagnoze. Najpogosteje se odkrijejo simptomi kronične pljučne bolezni ali z njimi povezanih zunajpljučnih procesov (IHD, alkoholizem itd.). Upoštevati je treba, da so v začetnem obdobju razvoja tumorja klinični simptomi redki ali popolnoma odsotni..

V zvezi s tem je glavna metoda primarne diagnoze pljučnih karcinomov rentgenski pregled, ki vključuje radiografijo v anteroposteriorni in lateralni projekciji, pa tudi tomografska študija bronhialne prehodnosti in perifernih pljučnih senc. Pri osrednjih tumorjih je radiološka slika posledica predvsem kršitve prezračevanja, kar ustreza stopnji poškodbe bronhialnega drevesa.

Hipoventilacija ali atelektaza mesta pljučnega parenhima (segmenta, režnja ali celotnega pljuča) je lahko edini znak novotvorbe. Pri bolnikih s pretežno endobronhialno obliko raka pogosto ni zaznati sence tumorja. Na začetku, ko ni popolne stenoze bronhusa, pride do lokalnega emfizema zaradi zastajanja zraka v pljučnih oddelkih, ki je distalno od karcinoma.

Če tumor popolnoma pokriva lumen bronhusa, potem se radiološko razkrije temno območje v ustreznem pljučnem polju. Segmentarne in lobarne atelektaze so ponavadi trikotne oblike s podlago, ki je obrnjena proti obodu. Pri bolnikih z atelektazo celotnega pljuča odkrijemo veliko temnenje hemitoraksa s premikom mediastinuma na stran lezije.

S peribronhialno obliko raka je pogosto mogoče prepoznati sliko samega tumorskega vozla. Stiskanje bronhijev od zunaj prispeva k hipoventilaciji. Vendar so kršitve bronhialne obstrukcije lahko manjše ali popolnoma odsotne.

Najtežja možnost primarne diagnoze je peribronhialna rast, ko se tumor širi vzdolž bronhijev, ni neposredno vizualiziran in ga ne spremlja hipoventilacija. V takih primerih se težke sence, ki sevajo od korena proti obrobnim delom pljuč, določajo radiološko.

Vnetje v atelektazi radiološko se kaže v območjih razsvetljenja, ki ustrezajo uničnim votlinam. Če atelektaza obstaja dolgo časa, se v njej razvije vlaknato tkivo, ki daje intenzivno enakomerno zatemnitev. Radiografija pogosto razkrije plevralni izliv, ki ga lahko povzroči vnetje v atelektazi, stiskanje velikih žilnih deblov ali širjenje tumorja vzdolž pleure in perikardija.

V ozadju atelektaze spodnjega dela je težko zaznati tekočino v plevralni votlini. Če ni horizontalne ravni, se slike atelektaze in eksudata združijo.

V primeru perifernega raka bo glavni radiološki simptom vizualizacija sence tumorja, ki najpogosteje predstavlja oblikovanje zaobljene oblike z valovito ali neenakomerno konturo. Vzdolž oboda vozlišča so lahko nameščene sijoče sence, ki nastanejo kot posledica stiskanja limfnih žil in invazije tumorja v parenhim.

Pogost radiološki simptom je pojav poti, usmerjene proti korenu pljuč, kar kaže na limfogeno in perivaskularno širjenje karcinoma. Parietalno lokacijo tumorskega vozla lahko spremlja reakcija parietalne pleure, sodelovanje majhnih bronhijev v procesu tumorja pa vodi do hipoventilacije ustreznih delov parenhima.

Za votlino v obliki perifernega raka je značilna drugačna debelina sten mesta uničenja, ki je v nekaterih delih oboda neoplazme videti masivna, v drugih pa tanjša. Nekrotično tkivo običajno najdemo v osrednjih delih karcinoma votline..

Če votlina komunicira z bronhusom, se pod vplivom bakterijske flore detritus utekočini in nato na ozadju sence tumorja odkrije vodoravna raven. Velike težave pri postavitvi začetne diagnoze pljučnega raka nastanejo v primerih, ko velikost tumorja ne presega 1 cm. Majhen karcinom običajno daje senčno sliko nizke intenzivnosti, okrogle ali poligonalne oblike. Majhen rak se lahko radiološko manifestira kot mesto resnosti ali kot tankostenska votlina.

Druga obvezna metoda za primarno diagnozo pljučnih tumorjev je bronhoskopija, katere namen je pridobiti podatke o stopnji poškodbe bronhialnega drevesa, preveriti diagnozo in oceniti stanje bronhialne sluznice.

Endoskopski znaki raka so: vizualno odkrivanje tumorja, rigidno zoženje stene bronhusa, sploščitev Karine ali vratu ustja bronhusa, krvavitev sluznice in tako imenovana "mrtva" usta, ko bronh ne sodeluje pri dihanju.

Bronhoskopijo je treba opraviti ne glede na anatomsko obliko rasti karcinoma. Pri bolnikih z centralnim rakom pljuč ta diagnostična metoda omogoča preverjanje diagnoze v 80-100% primerov, s perifernimi novotvorbami pa v 30-45% primerov. Kateterizacija bronhusa in urgentni citološki pregled se uporabljajo za odkrivanje perifernih karcinomov, kar omogoča povečanje odstotka preverjanja za skoraj 2-krat.

Ena od metod morfološke potrditve perifernih novotvorb je biopsija transtorakalne punkcije, ki se izvaja pod rentgenskim nadzorom. Ta študija zahteva visoko usposobljeno medicinsko osebje, saj lahko nepravilna dejanja privedejo do resnih zapletov ali celo smrti.

Pri centralnih karcinomih je treba za potrditev diagnoze predpisati citologijo sputuma, ki potrdi diagnozo v približno 70% primerov. Če želite izbrati optimalno metodo zdravljenja, bi morali dobiti najbolj popolno sliko topografije tumorja, stopnje njegovega širjenja in funkcionalnih rezerv pacienta.

V ta namen se uporablja veliko število različnih diagnostičnih metod. Za odkrivanje metastaz v regionalnih bezgavkah in invazijo karcinoma v zunajpljučne strukture prsne votline se pogosto uporabljajo rentgenski žarki, ezofagografija, računalniška tomografija, mediastinalni pregled z Ga67, mediastinoskopija in torakoskopija. Glede na posamezno situacijo se uporablja NMR - tomografija, angiografija, flebografija in laringoskopija.

Pregled bolnikov z drobnoceličnim rakom ima številne značilnosti. V vseh primerih, ko se ugotovi ta varianta karcinoma, sta osteoscintigrafija in računalniška tomografija možganov obvezni diagnostični metodi. Poleg tega je potrebno opraviti biopsijo kostnega mozga in izrezati globoke vratne bezgavke (operacija Daniels).

Informacije, pridobljene v postopku primarne in razjasnitvene diagnostike, so potrebne za oceno stopnje širjenja karcinoma po sistemu TNM in določitev, kateri od posebnih načinov zdravljenja je za določenega pacienta optimalen. Če se ugotovi stopnja I, II ali IIIA, je treba kirurško zdravljenje obravnavati kot prednostno zdravljenje.

Ker bolniki z rakom na pljučih pogosto trpijo za kroničnimi pljučnimi in srčno-žilnimi boleznimi, je treba za določitev operativnosti ovrednotiti zunanje delovanje dihal, EKG in laboratorijske rezultate..

Kirurško zdravljenje je treba obravnavati kot standardno za manjcelični rak s širjenjem cT1-3N0-1M0. Radikalno operacijo je treba šteti za lobektomijo, bilobektomijo (desno) ali pnevmonektomijo.

Osnovna načela kirurgije pljučnega karcinoma:

  1. obdelava elementov korenine pljuč ali odstranjenega režnja mora biti ločena. To prispeva k popolni odstranitvi vseh tkiv, ki so lahko vključena v proces tumorja;
  2. presek bronhijev je treba izvajati strogo znotraj zdravih tkiv, vendar ne bližje 20 mm od vidnih meja tumorja;
  3. pljuča ali njegov reženj je treba odstraniti skupaj z regionalnim limfnim aparatom in medijastinalnimi vlakni;
  4. po operaciji mora taktika zdravljenja temeljiti na morfološki študiji presečne meje bronhusa med standardnimi operacijami in resecirati zunajpljučne strukture s kombiniranimi posegi.

Preživetje bolnikov z nedrobnoceličnim rakom po radikalnih operacijah je odvisno od stopnje širjenja karcinoma. Najboljši rezultat je dosežen z majhnimi novotvorbami brez regionalnih metastaz. Torej, pri karcinomu TisN0M0 5-letna stopnja ozdravitve znaša 90–95%, pri bolnikih s T1N0M0 - 70–85%, v primerih T2N0M0 - približno 60%. Metastatska poškodba regionalnih bezgavk vpliva na življenjsko dobo.

V fazi II je petletno preživetje od 30 do 50%, pri bolnikih s stopnjo IIIA (pN2) pa ta kazalnik ne presega 10%. Stage IIIB in IV veljajo za neoperabilne s slabo prognozo, ne glede na način zdravljenja.

Pri bolnikih z drobnoceličnim karcinomom I in II stopnje kirurško zdravljenje vodi v ozdravitev le v 10% primerov. Zato je pri tej različici karcinoma potrebno dodatno kemoradiacijo ali polikemoterapijo..

Sevalna terapija za maligne pljučne tumorje se pogosto uporablja kot neodvisna metoda ali kot sestavni del kombiniranega in kompleksnega zdravljenja. Obsevanje ni alternativa kirurškemu posegu, saj je pričakovana življenjska doba bolnikov po radikalnih operacijah bistveno višja kot po obsevanju po radikalnem programu.

Osnovo za predpisovanje le obsevalnega zdravljenja pri bolnikih z boleznijo I in II stadija je treba šteti za funkcionalne kontraindikacije za operacijo ali bolnikovo zavrnitev tega izvajanja. Bistveno pogosteje se sevanje uporablja pri bolnikih z lokalno napredovalim pljučnim rakom stopnje IIIA ali IIIB.

Obseg tkiv, ki so izpostavljeni sevalni izpostavljenosti, vedno vključuje primarni tumor, nespremenjen parenhim pljuč vzdolž oboda neoplazme, koreninsko območje na prizadeti strani in mediastinum, pri bolnikih z drobnoceličnim rakom pa koren nasprotnega pljuča in cervikalno-supraklavikularno območje na obeh straneh.

Klasična (radikalna) različica radioterapije vključuje, da se tumorju absorbira odmerek najmanj 60 Gy s frakcioniranjem 1,8–2,0 Gy 5-krat na teden. Trenutno je tak potek izpostavljenosti redko neprekinjen. Najpogosteje, ko dosežemo 50-60% načrtovanega skupnega odmerka, zdravljenje prekinemo za 3-4 tedne, da bi se oslabile sevalne reakcije v normalnih tkivih prsne votline.

Paliativna terapija sevanja (skupni žariščni odmerek je 40–45 Gy) se uporablja pri bolnikih z dekompenzacijo kroničnih pljučnih in srčnih bolezni, z intenzivnimi bolečinami, disfagijo, sindromom superiorne vene kave in samostojnimi metastazami na raku. Ta možnost zdravljenja vpliva samo na bolnikovo kakovost življenja, vendar ne olajša tumorja.

Vendar je treba opozoriti, da če paliativno obsevanje vodi do izrazite resorpcije karcinoma, je treba zdravljenje z obsevanjem nadaljevati, dokler ne dosežemo kancerogenega odmerka..

Radikalno obsevanje (60 Gy) omogoča regresijo pri 30–45% bolnikov, ki niso drobnocelični. Petletno preživetje je 10–12% pri bolnikih z I stopnjo, 3–7% z II in 0–3% z boleznijo stopnje III.

Za povečanje selektivnosti izpostavljenosti sevanju se pogosto uporabljajo nekonvencionalni načini radioterapije in modifikatorji radiosenzitivnosti, s katerimi se znatno poveča stopnja preživetja..

Obsevanje, tako kot kirurški poseg, zagotavlja le lokalni učinek, vendar ne vpliva na krožene rakave celice in subklinične metastaze tumorja, zato nima samostojnega pomena za bolnike z drobnoceličnimi karcinomi. V teh primerih bolj učinkovito kemoradiacijo.

Protitumorska kemoterapija kot samostojna metoda zdravljenja ni zelo učinkovita pri bolnikih z nedrobnoceličnim pljučnim rakom. Popolne regresije se praktično ne zgodi, delne remisije pa so dosežene le pri 15–20% bolnikov. Tudi intenzivni tečaji z visokimi odmerki ne vplivajo bistveno na življenjsko dobo pacientov.

Pri drobnoceličnem karcinomu se zdravljenje z zdravili uporablja ne samo po sebi, ampak tudi v kombinaciji z operacijo in sevanjem. Sodobni režimi kemoterapije omogočajo doseganje remisije pri skoraj 100% bolnikov, vključno s popolno regresijo žarišča tumorja v 50% primerov.

Vendar se v prihodnosti razvije sistemsko napredovanje tumorskega procesa. Petletna stopnja preživetja pri bolnikih z lokalizirano stopnjo bolezni je 3–9% za delne remisije in 10–15% za popolne.

Kombinirano zdravljenje je učinkovito pri bolnikih z lokalno napredovalim nedrobnoceličnim rakom pljuč, še posebej, če odkrijemo metastatsko lezijo medistinalnih bezgavk in rak Pencost.

Glavne naloge adjuvantne terapije so:

  1. povečana resektabilnost pri bolnikih z lokalno napredovalimi karcinomi (neoadjuvantno sevanje, zdravila ali kemoradioterapija);
  2. izboljšanje ablastičnih stanj med operacijo (predoperativno obsevalno zdravljenje z očitno operiranim rakom III stopnje);
  3. preprečevanje recidivov (adjuvantno sevanje, kemoterapija ali kemoterapija).

Sodobne metode kombiniranega zdravljenja lahko za 15–20% povečajo preživetje bolnikov z boleznijo stopnje IIIA.

Pri lokaliziranih drobnoceličnih karcinomih (stopnje I do III) je treba uporabiti adjuvantno polikemoterapijo kot najprimernejšo možnost zdravljenja, ki lahko znatno (za 15–25%) poveča petletno preživetje.