Image

Pljučnica pri otrocih in mladostnikih

Dr. Prof. Samsygina G.A., vodja. Oddelek za otroške bolezni № 1 Pediatrična fakulteta Ruske državne medicinske univerze. N.I. Pirogova, zasluženi doktor Rusije

Pljučnica - akutna nalezljiva bolezen, ki je večinoma bakterijske narave - je stara, dolgo znana in vedno nova, bolj pravilno posodobljena bolezen. Za pnevmonijo so značilne žariščne lezije dihalnih pljuč, prisotnost dihalnih motenj in intraalveolarni eksudacija, pa tudi infiltrativne spremembe na radiogramih pljuč..

Trenutno je običajno, da se pljučnica razdeli glede na pogoje njihovega nastanka na skupne (domače) in nosokomialne (bolnišnične, nosokomialne). S pljučnico, ki jo je pridobila v skupnosti, ki mimogrede prevlada, se razume kot akutna nalezljiva bolezen pljučnega parenhima, ki se je razvila v običajnih pogojih obstoja otroka ali mladostnika. Ta članek je namenjen težavam pljučnice, ki jo je pridobila v skupnosti ali, kot se običajno imenuje, preprosto pljučnice pri otrocih.

Pljučnica se pojavlja v različnih starostnih obdobjih otroštva z različnimi frekvencami. Pri diagnosticiranju pljučnice obstajata dva vrha. Prvi in ​​najvišji vrh se zgodi v zgodnjem otroštvu in predšolski dobi, ko se pri približno 40 od ​​1000 otrok diagnosticira pljučnica. Drugi, nižji, se določi v višji šoli in najstništvu. Diagnoza pljučnice je postavljena v približno 10 primerih na 1000 otrok / 1,22 /. Ta dinamika pojavnosti ni naključna. Odseva kritično obdobje razvoja pljučnega sistema (začne se pri starosti 18 mesecev in pade v starosti 2-3 let / 3 /), širitev otrokovih stikov z zunanjim svetom, kar prispeva k okužbi in v srednji šoli in mladostništvu sovpada z endokrinološkim in imunološko prestrukturiranje mladostnika.

Smrtnost zaradi pljučnice (skupaj z gripo) v Ruski federaciji znaša 13,1 na 100 tisoč ljudi. Poleg tega je najvišja stopnja umrljivosti otrok opažena v prvih štirih letih življenja (30,4 na 100 tisoč prebivalcev), najnižja (0,8 na 100 tisoč prebivalcev) pa v starosti 10–14 let. Med drugim naraščanje pojavnosti, tj. pri starosti 15-19 let se smrtnost zaradi pljučnice rahlo poveča (do 2,3 na 100 tisoč ljudi) / 4 /.

Po kliničnih in radioloških podatkih lahko pljučnica prizadene reženj (lobar), segment ali segmente (segmentne ali polisegmentalne), alveole ali skupine alveolov (žariščna pljučnica), vključno z sosednji do bronhijev (bronhopnevmonija) ali intersticijskega tkiva (intersticijska pljučnica). Večinoma se te razlike odkrijejo med rentgenskim pregledom bolnikov / 5, 6, 7 /.

Glede na resnost tečaja ločimo resnost poškodbe pljuč, toksikozo in zaplete, blago in hudo pljučnico, ne zapleteno in zapleteno. Zapleti pljučnice so lahko infekcijsko-toksični šok z razvojem odpovedi več organov, uničenje pljučnega parenhima (bullae, abscesi), vpletenost pleure z razvojem plevritisa, empiem, pnevmotoraks, pojav mediastinitisa itd..

Najpogostejši povzročitelji pljučnice pri otrocih in mladostnikih so Streptococcus pneumoniae (v 20–60% primerov); Mycoplasma pneumoniae (v 5–50% primerov); Chlamydia pneumoniae (v 5-15% primerov); Chlamydia trachomatis (v 3–10% primerov); Haemophilus influenzae (v 3–10% primerov); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli itd.) (V 3-10% primerov); Staphylococcus aureus (v 3–10% primerov); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti itd. (Redko). Treba je opozoriti, da je etiologija pljučnice pri otrocih in mladostnikih tesno povezana s starostjo otroka / 7–10 /.

V prvih šestih mesecih življenja je etiološka vloga pnevmokoka in hemofiličnega bacila nepomembna, ker protitelesa iz teh patogenov se materno prenašajo z matere. V tej starosti imajo vodilno vlogo E. coli, K. pneumoniae in S. aureus kot vzrok za pljučnico. Pri otrocih povzročajo najtežje oblike bolezni, zapletene z razvojem nalezljivega toksičnega šoka in uničenja pljuč. Druga skupina pljučnic v tej starosti je pljučnica, ki jo povzročajo netipični patogeni, predvsem C. trachomatis, okužba katere prihaja od matere intranatalno / antenatalno (redko) ali v prvih dneh življenja. Možna je tudi okužba s P. carinii, zlasti nedonošenčki..

Od 6. meseca starosti do 6. do 6. leta starosti vključujoča pljučnica povzroča predvsem S. pneumoniae, ki predstavlja do 60% vseh primerov pljučnice. Pogosto posejemo tudi hemofilni bacil brez kapsula. H. influenzae tipa b odkrijemo redkeje v 7–10% primerov in običajno povzroči hudo pljučnico, zapleteno z uničenjem pljuč in plevritisom.

Bolezni, ki jih povzročata S. aureus in S. pyogenis, običajno zapletejo hude virusne okužbe, kot so gripa, norice, ošpice, okužba s herpesom in pogosto ne presegajo 2-3%. Pljučnice, ki jih povzročajo atipični patogeni pri otrocih te starosti, so v glavnem posledica M. pneumoniae in C. pneumoniae. Opozoriti je treba, da se je vloga M. pneumoniae kot vzroka pljučnice pri otrocih v zadnjih letih očitno povečala. V osnovi se okužba z mikoplazmo začne diagnosticirati v drugem ali tretjem letu življenja. C. povzročitelj pljučnice C. pneumoniae odkrijemo predvsem po petih letih.

Virusi so lahko neodvisni vzrok bolezni ali pa tvorijo virusno-bakterijske asociacije. Respiracijski sintetični virus (MS), ki se pojavi v približno polovici primerov bolezni virusne in virusne bakterijske narave, je največjega pomena; v četrtini primerov so vzrok bolezni virusi parainfluence tipa 3 in 1. Virusi gripe A in B in adenovirusi igrajo majhno vlogo. Rinovirusi, enterovirusi, koronavirusi se redko odkrijejo. Opisana je bila tudi pljučnica, ki jo povzročajo virusi ošpic, rdečk in norice. Poudariti je treba, da je okužba dihal pri otrocih v zgodnji in predšolski dobi poleg neodvisnega etiološkega pomena praktično nepogrešljivo ozadje za razvoj bakterijskih vnetij.

Etiologija pljučnice pri otrocih, starejših od sedmih let, se praktično ne razlikuje od tiste pri odraslih. Najpogosteje pljučnico povzročajo S. pneumoniae (do 35–40% primerov), M. pneumoniae (23–44% vseh primerov), C. pneumoniae (15–30% primerov). H. influenzae tipa b in patogeni, kot so Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.). S. aureus praktično ni mogoče zaznati.

Posebej je treba omeniti pljučnico pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom / 12 /. Pri otrocih s primarno celično imunsko pomanjkljivostjo, bolnikih, okuženih z virusom HIV, in otrocih z aidsom pljučnico pogosto povzročajo P. carinii in glive iz rodu Candida, pa tudi M. avium-intracellare in citomegalovirus. Pri humoralnih imunskih pomanjkljivostih pljučnica pogosto povzroča S. pneumoniae, pa tudi stafilokoke in enterobakterije, z nevtropenijo - gram negativne enterobakterije in glive (tabela 1).

Etiologija pljučnice pri oslabljenih bolnikih

Skupine bolnikovPatogeni
Bolniki s primarno celično imunsko pomanjkljivostjoPnevmociste
Gobe ​​iz rodu Candida
Bolniki s primarno humoralno imunsko pomanjkljivostjoPnevmokok
Stafilokoki
Enterobakterije
Bolniki s pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo (HIV okuženi, bolniki z AIDS-om)Pnevmociste
Citomegaloviruse
Mycobacterium tuberculosis
Herpes virusi
Gobe ​​iz rodu Candida
Bolniki z nevtropenijoGram negativne enterobakterije
Glive iz rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

Pri razvoju pljučnice pri otrocih in mladostnikih sta pomembna dva glavna načina okužbe - aspiracija izločanja orofarinksa in vdihavanje mikroorganizmov, ki vsebujejo aerosol. Mikroaspiracija izločanja orofarinksa pri otrocih je največjega pomena. Večjega pomena pri mehanizmih mikroaspiracije je obstrukcija dihalnih poti, zlasti ob prisotnosti bronhialnega obstruktivnega sindroma, ki je tako pogost pri otrocih zgodnje in predšolske starosti. Aspiracija velike količine vsebnosti zgornjih dihal in / ali želodca je značilna za novorojenčke in otroke v prvih mesecih življenja in se pojavlja med hranjenjem in / ali bruhanjem in med regurgitacijo.

Kadar pride do mikroaspiracije / aspiracije ali vdihavanja mikroorganizmov, ki vsebujejo aerosol, v ozadju kršitve mehanizmov nespecifične odpornosti otrokovega telesa, na primer med akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami, najbolj ugodni pogoji za razvoj pljučnice.

Klinične manifestacije pljučnice vključujejo zasoplost, kašelj, vročino, šibkost, oslabljeno splošno stanje otroka in simptome zastrupitve. Tako je treba predvideti diagnozo pljučnice, če ima otrok kašelj in / ali zasoplost s hitrostjo dihanja več kot 60 na minuto za otroke, mlajše od treh mesecev, več kot 50 na minuto za otroke, mlajše od enega leta, več kot 40 na minuto za otroke, mlajše od pet let, zlasti v kombinaciji z umikanjem skladnih mest prsnega koša in z vročino nad 38 ° C tri dni ali več / 12 /.

Med fizičnim pregledom je posebna pozornost namenjena prepoznavanju naslednjih simptomov:

● skrajšanje (prigušenje) tolkalnega zvoka nad prizadetim območjem pljuč;

● lokalno bronhialno dihanje, sonoralni zvini z majhnimi mehurčki ali inspiracijski krepitus med auskultacijo;

● povečana bronfonija in tresenje glasu (pri starejših otrocih in mladostnikih).

Tolkalne in auskultatorne spremembe v pljučih, in sicer skrajšanje tolkalnega zvoka, oslabitev ali, nasprotno, pojav bronhialnega dihanja, krepitusa ali majhnih mehurčkov v pljučih, so določeni v 50–70% primerov / 8, 12, 13 /. Vendar je treba spomniti, da so v zgodnjem otroštvu, zlasti pri otrocih prvih mesecev življenja, ti manifestaciji značilni za skoraj vsako akutno respiratorno okužbo, fizične spremembe v pljučih s pljučnico pa v večini primerov (z izjemo lobarne pljučnice) praktično ne razlikujejo od fizičnih sprememb z bronhiolitisom in bronhitis. V večini primerov je resnost kliničnih simptomov odvisna od številnih dejavnikov, vključno z resnostjo bolezni, razširjenostjo procesa, starostjo otroka, prisotnostjo sočasnih bolezni itd. Upoštevati je treba, da so pri približno 15–25% bolnih otrok telesni simptomi in kašelj odsotni..

"Zlati standard" za diagnosticiranje pljučnice je rentgen prsnega koša. Ocenjujejo se naslednja merila, ki kažejo tudi na resnost bolezni in pomagajo pri izbiri antibiotične terapije:

● velikost infiltracije pljuč in razširjenost;

● prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva;

● prisotnost ali odsotnost uničenja pljučnega parenhima.

Pozneje, z jasno pozitivno dinamiko kliničnih manifestacij pljučnice, ni potrebe po nadzorni radiografiji tako med odpustom iz bolnišnice kot med zdravljenjem doma. Priporočljivo je, da se kontrolna radiografija opravi ne prej kot 4-5 tednov od začetka bolezni. Rentgenska študija dinamike v akutnem obdobju bolezni se izvaja le, če pride do napredovanja simptomov poškodbe pljuč ali če se pojavijo znaki uničenja in / ali pleure, vključeni v vnetni proces. V primerih zapletenega poteka pljučnice se pred izpustom iz bolnišnice opravi tudi obvezno radiološko spremljanje.

Za vse bolnike s sumom na pljučnico je treba opraviti periferni krvni test. Levkocitoza> 10–12 · 10 9 / L in premik vboda> 10% kažeta na veliko verjetnost bakterijske okužbe, levkopenija 9 / L ali levkocitoza> 25 · 10 9 / L pa neugodni prognostični znaki poteka pljučnice.

Tako so radiološka in klinična ter laboratorijska merila za diagnozo pljučnice prisotnost sprememb infiltrativne narave na radiografiji v kombinaciji z vsaj dvema od naslednjih kliničnih in laboratorijskih znakov:

● akutni vročinski začetek bolezni (telesna temperatura> 38 ° C);

● auskultatorni znaki pljučnice;

● levkocitoza> 10–12 · 10 9 / l in / ali premik vboda> 10%.

Biokemični krvni test je standardna metoda za pregled otrok in mladostnikov s hudo pljučnico, ki potrebujejo hospitalizacijo. Določajo aktivnost jetrnih encimov, raven kreatinina in sečnine, elektrolitov v krvi. Kislinsko-bazno stanje krvi je tudi standardna metoda za pregled otrok in mladostnikov s hudo pljučnico. Pri majhnih otrocih pulzna oksimetrija.

Etiološka diagnoza se postavlja predvsem s hudo pljučnico. Krvna kultura se opravi, kar daje pozitiven rezultat v 10–40% primerov / 14 /. Mikrobiološki pregled sputuma v pediatriji se zaradi tehničnih težav pri odvajanju sputuma v prvih 7–10 letih življenja pogosto ne uporablja. V primerih bronhoskopije se mikrobiološko pregledajo aspirati iz nazofarinksa, traheostomije in endotrahealne cevi. Možna je tudi setev preluknjane plevralne vsebine..

Za razjasnitev etiologije bolezni se uporabljajo tudi serološke raziskovalne metode. Povečanje titrov specifičnih protiteles pri parnih serumih, odvzetih v akutnem obdobju in v obdobju rekonvalescencije, lahko kaže na mikoplazmo ali klamidijsko etiologijo pljučnice. Zanesljive so metode zaznavanja antigenov s pomočjo lateksnih aglutinacijskih metod, proti imunoelektroforeza, ELISA, PCR itd. Vse te metode pa ne vplivajo na izbiro taktike zdravljenja in imajo le epidemiološki pomen.

Prilagoditev priporočil Ameriškega torakalnega društva / 15 / o diagnozi pljučnice značilnostim otroštva in mladostništva lahko oblikujemo naslednje glavne točke:

● diagnozo pljučnice je treba predvideti, kadar otrok ali mladostnik akutno razvije kašelj in / ali zasoplost, zlasti v kombinaciji z vročino in / ali ustreznimi auskultatornimi spremembami v pljučih in simptomi zastrupitve;

● merilo za diagnozo je prisotnost značilnih sprememb infiltrativne narave v pljučih na radiogramih prsnega koša;

● predpostavka diagnoze "pljučnica", še bolj pa njegova klinična in radiološka utemeljitev, je pokazatelj za takojšnjo uporabo prvega odmerka antibiotika in določitev kraja zdravljenja bolnika;

● šele po začetku antibiotične terapije in določitvi kraja zdravljenja se je treba osredotočiti na etiološko diagnozo.

Potreba po diferencialni diagnozi pljučnice se pojavi le v zapletenih primerih. Nato uporabite računalniško tomografijo, ki ima dvakrat večjo občutljivost za prepoznavanje žarišč infiltracije v spodnjem in zgornjem predelu pljuč, fibrobronhoskopijo in druge instrumentalne tehnike.

Diferencialna diagnoza pljučnice pri otrocih in mladostnikih je tesno povezana s starostjo otroka, ker določene z značilnostmi in naravo pljučne patologije v različnih starostnih obdobjih. Na primer, v povojih se pojavi potreba po diferencialni diagnozi pri boleznih, ki se težko odzovejo na standardno zdravljenje. V teh primerih je treba spomniti, da najprej pljučnica lahko zaplete drugo patologijo. Drugič, kliniko dihalne odpovedi lahko povzročijo razmere, kot so aspiracija, tuje telo v bronhijih, prej nediagnosticirana traheoezofagealna fistula, gastroezofagealni refluks, malformacije pljuč (lobarni emfizem, koloboma), srčna in velika plovila, cistična fibroza in pomanjkanje α-protiteles..

Pri otrocih od drugega do tretjega leta življenja in starejših, ki težko zdravijo pljučnico, je treba izključiti Cartagenerjev sindrom, hemosiderozo pljuč, nespecifični alveolitis in selektivno imunsko pomanjkljivost IgA. Diferencialna diagnoza pri tej starosti temelji na uporabi endoskopskega pregleda sapnika in bronhijev, scintigrafije pljuč, angiografije, znoja in drugih testov za cistično fibrozo, določanju koncentracije α1-antitripsin in drugi.

V vseh starostnih skupinah je treba izključiti diagnozo pljučne tuberkuloze..

Pri bolnikih s hudimi okvarami imunosti z dispnejo in žariščno-infiltrativnimi spremembami na radiografiji pljuč je treba izključiti vpletenost pljuč v glavni patološki proces (na primer s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva), pa tudi posledice terapije (poškodbe zdravil pljuč, sevalni pnevonitis itd.)..).

Zdravljenje pljučnice se začne z določitvijo kraja zdravljenja in predpisovanjem bolnika antibiotične terapije, vključno s sumom na pljučnico.

Indikacije za hospitalizacijo zaradi pljučnice pri otrocih in mladostnikih so resnost bolezni in prisotnost dejavnikov tveganja za škodljiv potek bolezni (spreminjanje dejavnikov tveganja). Kazalniki resnosti bolezni vključujejo:

● otrokova starost je krajša od dveh mesecev, ne glede na resnost in razširjenost postopka;

● starost otroka do tri leta z lobarjsko naravo poškodbe pljuč;

● poškodbe dveh ali več reženj pljuč (ne glede na starost);

● prisotnost plevralnega izliva (ne glede na starost).

Spreminjanje dejavnikov tveganja vključuje:

● intrauterina okužba pri otrocih prvega leta življenja;

● podhranjenost 2-3 stopinje;

● prirojene nepravilnosti, zlasti prirojene okvare srca in velikih žil;

● kronične pljučne bolezni (vključno z bronhopulmonalno displazijo, bronhialno astmo), kardiovaskularnim sistemom, ledvicami (nefritis), hematološkimi boleznimi;

● nemogoče ustrezne oskrbe in izvajanja vseh zdravniških receptov doma (socialno ogrožene družine, slabi socialni in življenjski pogoji, vključno s spalnicami, begunci, notranje razseljenimi osebami itd., Verski pogledi staršev itd. ) in drugih spreminjajočih dejavnikov družbenega načrta.

Indikacija za hospitalizacijo na oddelku intenzivne nege (ICU), ne glede na prisotnost ali odsotnost spreminjajočih se dejavnikov tveganja pri otroku, je sum na pljučnico ob prisotnosti naslednjih simptomov:

● kratka sapa nad 80 vdihov na minuto za otroke prvega leta življenja in nad 60 vdihov na minuto za otroke, starejše od enega leta;

● umik jugularne fosse med dihanjem;

● stokanje dihanja, motnje dihalnega ritma (apneja, dihanje);

● znaki akutne srčno-žilne odpovedi;

● neustavljiva hipertermija ali progresivna hipotermija;

● oslabljena zavest, krči.

Indikacija za hospitalizacijo na kirurškem oddelku ali oddelku z možnostjo zagotavljanja ustrezne kirurške oskrbe je razvoj pljučnih zapletov (sintetični plevritis, metapnevmološki plevritis, empiem, uničenje pljuč itd.) Poudariti je treba, da je narava pljučnih zapletov v določenem razmerju z etiologijo procesa. Torej je metapnevmološka plevritija bolj značilna za pnevmokokno etiologijo bolezni, plevralni empiem pa za stafilokokno in klebsielozo; uničenje pljučnega parenhima brez nastanka bula gre za hemofilno okužbo, tvorba bikov pa za stafilokokno (vendar med klinično in radiološko sliko in etiološkim dejavnikom neposredne povezave ni).

Empirična antibiotična terapija, ki se je takoj začela z ugotovljeno diagnozo pljučnice ali če obstaja sum, da ima otrok resno stanje, je glavna metoda zdravljenja pljučnice / 5, 7, 8, 12 /. Empirični recept antibakterijskih zdravil določa pomembnost zdravnikovega poznavanja etiologije pljučnice v različnih starostnih obdobjih..

Kazalo za nadomeščanje antibiotika / antibiotikov je odsotnost kliničnega učinka 36–72 ur in razvoj neželenih učinkov. Merila za pomanjkanje učinka so naslednji simptomi: ohranjanje telesne temperature nad 38 ° C in / ali poslabšanje otrokovega stanja in / ali povečanje sprememb v pljučih ali plevralni votlini; s klamidijsko in pnevmocistično pljučnico - povečanje kratke sape in hipoksemije.

Če obstajajo dejavniki tveganja za neugodno prognozo, se zdravljenje pljučnice izvaja po načelu deeskalacije, tj. se začne z antibiotiki s potencialno najširšim spektrom delovanja, sledi prehod na ožji spekter antibakterijskih zdravil.

V etiologiji pljučnice pri otrocih prvih šestih mesecev življenja so zavirani amoksicilin (amoksicilin + klavulanat) ali cefalosporin 1. - 2. generacije (cefuroksim ali cefazolin) izbirna zdravila za blago pljučnico in cefalosporini 3. - 4. generacije (ceftriakson, ceftaksakson, ceftaksakson, ceftaksakson, ceftaksakson itd.) v načinu monoterapije ali v kombinaciji z aminoglikozidi.

Pri pljučnici pri otroku, mlajšem od šestih mesecev, z normalno ali subfebrilno temperaturo, zlasti ob prisotnosti obstruktivnega sindroma in indikacijah vaginalne klamidije pri materi, je mogoče domnevati pljučnico zaradi C. trachomatis. V teh primerih je priporočljivo otroku takoj dodeliti makrolidni antibiotik (azitromicin, roksitromicin ali spiramicin) znotraj.

Pri nedonošenčkih je treba upoštevati možnost pljučnice, ki jo povzroča P. carinii. Če obstaja sum na pnevmocistozo, otrokom predpišejo kotrimoksazol skupaj z antibiotiki, ko pa je potrjena pnevmocistična etiologija pljučnice, ostane samo ko-trimoksazol, ki ga otrok prejme vsaj tri tedne.

Pri pljučnici, ki jo poslabša prisotnost spreminjajočih se dejavnikov tveganja ali obstaja velika nevarnost neželenega izida, so zdravila izbranega amoksicilina zaščitena z zaviralci v kombinaciji z aminoglikozidi ali cefalosporini generacije III - IV - ceftriakson, cefotaksim, cefepim v režimu monoterapije ali v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti bolezni karbapenemi (imipenem iz prvega meseca življenja, imipenem in meropinem iz drugega meseca življenja). Če obstaja sum ali diagnoza stafilokokne etiologije bolezni, je indiciran linezolid ali vankomicin, odvisno od resnosti bolezni, sam ali v kombinaciji z aminoglikozidi.

Nadomestna zdravila, zlasti v primerih razvoja destruktivnih procesov v pljučih, so linezolid, vankomicin, karbapenemi (tabela 2).

Izbira protibakterijskih zdravil pri otrocih prvih šestih mesecev življenja s pljučnico

Oblika pljučniceZdravila po izbiriAlternativna terapija
Blaga tipična pljučnicaAmoksicilin + klavulanat ali cefalosporini II generacijeCefalosporini II in III generacije v monoterapiji
Huda tipična pljučnicaAmoksicilin + klavulanat v kombinaciji z aminoglikozidom
ali
Cefalosporini 3. ali 4. generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Linezolid ali vankomicin v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Karbapenemi
Karbapenemi
Vankomicin
Linezolid
Atipična pljučnicaMakrolidni antibiotik
Ko-trimoksazol
-

V starosti 6–7 mesecev do 6–7 let se pri izbiri antibakterijskega zdravljenja ločijo 3 skupine bolnikov:

● bolniki z blago pljučnico, brez spreminjanja dejavnikov tveganja ali s spreminjanjem dejavnikov tveganja v socialnem načrtu;

● bolniki s hudo pljučnico in bolniki s spreminjajočimi se dejavniki tveganja, ki poslabšajo prognozo bolezni;

● bolniki s hudo pljučnico z velikim tveganjem za neželene izide.

Za bolnike prve skupine - z blago pljučnico in brez spreminjanja dejavnikov tveganja - je najprimernejše imenovanje antibakterijskih zdravil znotraj. V ta namen se lahko uporabljajo amoksicilin, amoksicilin + klavulanat ali cefalosporin II generacije cefuroksim aksetil. Toda v nekaterih primerih (pomanjkanje zaupanja v izpolnjevanje sestankov, precej resno stanje otroka, ko starši zavrnejo hospitalizacijo in druge podobne situacije) je postopna metoda terapije upravičena, kadar se zdravljenje izvaja v parenteralni obliki v prvih 2-3 dneh, nato pa, ko se bolnikovo stanje izboljša ali stabilizira peroralno je predpisan isti antibiotik. V ta namen lahko uporabimo amoksicilin + klavulanat, vendar ga dajemo intravensko, kar je doma težko. Zato se pogosteje uporabljajo cefuroksim intramuskularno in cefuroksim axetil znotraj.

Poleg beta laktamov lahko zdravljenje izvajamo tudi z makrolidi. Glede na etiološki pomen hemofiličnega bacila (do 7–10%) pri otrocih te starostne skupine je iz širokega spektra makrolidnih antibiotikov le azitromicin, ki vpliva na H. Influenzae, izbiro za začetek empirične terapije. Druga makrolidna zdravila so alternativna zdravila za intoleranco za betalaktamske antibiotike ali za njihovo neučinkovitost v primeru pljučnice, ki jo povzročajo netipični povzročitelji bolezni - M. pneumoniae, C. pneumoniae, kar je v tej starosti dokaj redko. Poleg tega se z neučinkovitostjo izbire zdravil za alternativni namen uporabljajo cefalosporini III generacije.

Bolnikom druge skupine - huda pljučnica in pljučnica s prisotnostjo spreminjajočih se dejavnikov tveganja (razen socialnih) - je prikazano parenteralno jemanje antibiotikov ali uporaba postopnega načina dajanja. Izbirna zdravila glede na resnost in razširjenost postopka, naravo spreminjajočega faktorja so amoksicilin + klavulanat, cefuroksim ali ceftriakson, cefotaksim. Nadomestna zdravila za neučinkovitost začetne terapije so cefalosporini III ali IV generacije, vključno v kombinaciji z aminoglikozidi; karbapenemi. Makrolidi v tej skupini se redko uporabljajo..

Bolnikom z velikim tveganjem za neželen izid, hude gnojno-destruktivne zaplete, je prikazano imenovanje antibakterijske terapije po načelu deeskalacije, ki vključuje uporabo linezolida samo ali v kombinaciji z aminoglikozidom ali kombinacijo glikopeptida z aminoglikozidom ali cefalosporina IV generacije z aminoglikozidom kot začetnega zdravila. Nadomestno zdravljenje je dajanje karbapenemov (tabela 3).

Izbira protibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih (starost od 6-7 mesecev do 6-7 let)

Oblika pljučniceZdravilo po izbiriAlternativna terapija
Blaga pljučnicaAmoksicilin
Amoksicilin + klavulanat
Cefuroxime axetil
Azitromicin
Cefalosporini 3. generacije
Makrolidi, razen azitromicina
Huda pljučnica in pljučnica s spreminjajočimi se dejavniki tveganjaAmoksicilin + klavulanat
Cefuroksim ali ceftriakson, cefotaksim
III ali IV generacije cefalosporinov same ali v kombinaciji z aminoglikozidom
Karbapenemi
Huda pljučnica z velikim tveganjem za neželene izideLinezolid sam ali
v kombinaciji z aminoglikozidom
Vankomicin sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom
Cefepim sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom
Karbapenemi

Pri izbiri antibakterijskih zdravil za pljučnico pri otrocih, starejših od 6-7 let, in mladostnikih ločimo 2 skupini bolnikov:

● z blago pljučnico;

● s hudo pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo, ali s pljučnico pri otroku ali mladostniku s spreminjajočimi se dejavniki tveganja.

Izbirni antibiotiki za prvo skupino bolnikov (z blago pljučnico) so amoksicilin in amoksicilin + klavulanat ali makrolidi. Nadomestni antibiotiki so cefuroksim aksetil ali doksiciklin ali makrolidi, če so predhodno predpisani amoksicilin ali amoksicilin + klavulanat. Izbirni antibiotiki za bolnike druge skupine s hudo pljučnico, ki zahtevajo hospitalizacijo, ali pljučnico pri otrocih in mladostnikih s spreminjajočimi se dejavniki tveganja, so amoksicilin + klavulanat ali cefalosporini druge generacije. Nadomestni antibiotiki so cefalosporini III ali IV generacije. Makrolidi bi morali dati prednost pri intoleranci na betalaktamske antibiotike in pri pljučnici, ki jo verjetno povzročata M. pneumoniae in C. Pneumoniae (tabela 4).

Izbira protibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih in mladostnikih (starost od 6-7 do 18 let)

Oblika pljučniceZdravilo po izbiriAlternativna terapija
Blaga pljučnicaAmoksicilin
Amoksicilin + klavulanat
Makrolidi
Makrolidi
Cefuroxime axetil
Doksiciklin
Huda pljučnica, pljučnica pri otrocih in mladostnikih s spreminjajočimi se dejavniki tveganjaAmoksicilin + klavulanat
Cefalosporini II generacije
Cefalosporini 3. ali 4. generacije

Pri pljučnici pri oslabljenih bolnikih se začne empirično zdravljenje s cefalosporini 3. ali 4. generacije vankomicina v kombinaciji z aminoglikozidom ali linezolidom v kombinaciji z aminoglikozidom. Potem, ko je razjasnjena etiologija bolezni, bodisi nadaljujejo zdravljenje, na primer, če pljučnico povzročajo Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus ali S. pneumoniae ali ko-trimoksazol (20 mg na 1 kg telesne teže v skladu s trimetoprimom), če odkrijemo pnevmocistozo, ali flukonazol za kandidozo ali amfotericin B za druge mikoze. Če pljučnico povzročajo virusna sredstva, kot je citomegalovirus, je predpisan ganciklovir, če je herpesvirus predpisan aciklovir itd. (tabela 5).

Izbira protibakterijskih zdravil za pljučnico pri imunodeficiranih bolnikih

Narava imunske pomanjkljivostiEtiologija pljučniceTerapije
Primarna celična imunska pomanjkljivostP. carinii
Gobe ​​iz rodu Candida
Ko-trimoksazol 20 mg / kg telesne mase glede na trimetoprim
Flukonazol 10-12 mg / kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih, od 150 PIECES / kg do 500 ali 1000 PIECES / kg
Primarna humoralna imunska pomanjkljivostEnterobakterije (K. pneumoniae, E. coli itd.)
Stafilokoki (S. aureus, epidermidis itd.)
Pnevmokoki
Cefalosporini 3. ali 4. generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Linezolid ali vankomicin v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Amoksicilin + klavulanat pri monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Pridobljena imunska pomanjkljivost (z virusom HIV, bolniki z AIDS-om)Pnevmociste
Citomegaloviruse
Mycobacterium tuberculosis
Herpes virusi
Gobe ​​iz rodu Candida
Ko-trimoksazol 20 mg / kg trimetoprima
Ganciklovir
Rifampicin in druga zdravila proti TB
Aciklovir
Flukonazol 10-12 mg / kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih, od 150 PIECES / kg do 500 ali 1000 PIECES / kg
NevtropenijaGram negativne enterobakterije
Glive iz rodu Candida, Aspergillus, Fusarium
Cefalosporini 3. ali 4. generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Amfotericin B v povečevanju odmerkov, od 150 PIECES / kg do 500 ali 1000 PIECES / kg

Tabela 6 prikazuje najpogosteje uporabljene antibiotike za pljučnico, njihove odmerke, poti in pogostost dajanja.

Odmerki najpogosteje uporabljenih antibiotikov, načini in pogostost njihovega dajanja

AntibiotikOdmerjanjePot uporabeMnožica uvajanja
Penicilin in njegovi derivati
Benzilpenicilin100-150 tisoč enot / kgV / m3-4 krat na dan
Ampicilin50-100 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 2–4 g vsakih 6 urV / m3-4 krat na dan
Amoksicilin25-50 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 8 urV notranjosti3-krat na dan
Amoksicilin + klavulanat20–40 mg / kg (glede na amoksicilin). Otroci, starejši od 12 let z blago pljučnico 0,5 g vsakih 8 ur ali 1 g (amoksicilin) ​​vsakih 12 urV notranjosti2-3 krat na dan
Amoksicilin + klavulanat30 mg / kg telesne teže (za amoksicilin). Otroci, starejši od 12 let, 1 g (amoksicilin) ​​vsakih 8 ali 6 urIv2-3 krat na dan
Cefalosporini II generacije
Cefazolin60 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 1-2 g vsakih 8 urV / m3-krat na dan
Cefuroksim natrij50-100 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,75–1,5 g vsakih 8 urV / m3-krat na dan
Cefuroxime axetil20-30 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 12 urV notranjosti2-krat na dan
Cefalosporini 3. generacije
Cefotaksim50-100 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 2 g vsakih 8 urV / m3-krat na dan
Ceftriakson50–75 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 1-2 g enkrat dnevnoV / mEnkrat na dan
Ceftazidim50-100 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 2 g vsakih 8 urV / m2-3 krat na dan
Cefalosporini 4. generacije
Cefepim100-150 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 1-2 g vsakih 12 urIv3-krat na dan
Karbapenemi
Imipenem30-60 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,5 g vsakih 6 urV / m4-krat na dan
Meropenem30-60 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 1 g vsakih 8 urV / m3-krat na dan
Glikopeptidi
Vankomicin40 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 1 g vsakih 12 urV / m3-4 krat na dan
Oksazolidinoni
Linezolid10 mg / kgV / m3-krat na dan
Aminoglikozidi
Gentamicin5 mg / kgV / m2-krat na dan
Amikacin15-30 mg / kgV / m2-krat na dan
Netilmicin5 mg / kgV / m2-krat na dan
Makrolidi
Eritromicin40-50 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 6 urV notranjosti4-krat na dan
Spiramicin15 tisoč enot / kg. Otroci, starejši od 12 let, 500 tisoč enot vsakih 12 urV notranjosti2-krat na dan
Roksitromicin5-8 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 12 urV notranjosti2-krat na dan
Azitromicin10 mg / kg prvi dan, nato 5 mg / kg na dan 3-5 dni. Otroci, starejši od 12 let, 0,5 g enkrat dnevnoV notranjostiEnkrat na dan
Tetraciklini [* Tetraciklini se uporabljajo samo pri otrocih, starejših od 8 let *]
Doksiciklin5 mg / kg. Otroci, starejši od 12 let, 0,5–1 g vsakih 8–12 urV notranjosti2-krat na dan
Doksiciklin2,5 mg / kg Otroci, starejši od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 12 urIv2-krat na dan

Trajanje poteka antibiotikov je odvisno od njihove učinkovitosti, resnosti postopka, prisotnosti zapletov pljučnice in premorbidnega ozadja otroka. Običajno trajanje tečaja je 6–10 dni in traja 2-3 dni po trajnem učinku. Zapletena in huda pljučnica običajno zahteva 2-3 tedenski terapijo z antibiotiki. Pri imunsko pomanjkljivih bolnikih je potek antibakterijskih zdravil vsaj tri tedne, lahko pa tudi dlje.

Priporočila za uporabo imunokorrektivnih zdravil pri zdravljenju pljučnice še vedno razpravljajo. Najbolj raziskane so indikacije za imenovanje sveže zamrznjene plazme in imunoglobulina za intravensko aplikacijo. Prikazani so v naslednjih primerih:

● starost otrok, mlajših od dveh mesecev;

● prisotnost spreminjajočih se dejavnikov tveganja, razen socialnih;

● veliko tveganje za neželene izide pljučnice;

● zapletena pljučnica, zlasti uničevalna.

Imunoglobulini za iv uporabo so predpisani čim prej, v 1-2 dneh terapije. Dajejo jih v običajnih terapevtskih odmerkih (od 500 do 800 mg / kg), vsaj 2-3 krat, dnevno ali vsak drugi dan. V tem primeru je zaželeno doseči zvišanje ravni IgG v pacientovi krvi za več kot 800 mg%. Pri destruktivni pljučnici je indicirano dajanje imunoglobulinov, ki vsebujejo IgG in IgM.

Pri zdravljenju pljučnice je potrebna ustrezna hidracija. Vendar je treba vedeti, da se zlasti pri parenteralnem dajanju tekočine hiperhidracija zlahka pojavi zaradi povečanega sproščanja antidiuretičnega hormona. Zato je z blago in nezapleteno pljučnico zaželena ustna hidracija v obliki sokov, čaja, mineralne vode in jemanje rehidratov..

Indikacije za infuzijsko zdravljenje so prisotnost eksikoze, kolapsa, motenj mikrocirkulacije. Prostornina infuzije ne sme presegati 20–30 ml / kg, razen za eksicozo, pri kateri lahko doseže 100–120 ml / kg, odvisno od resnosti exicosis.

Protitusivna terapija zaseda veliko mesto pri zdravljenju pljučnice, saj je eno glavnih smeri simptomatske terapije. Od protitusivnih zdravil so izbirna zdravila mukolitiki, ki dobro razredčijo bronhialni izloček s spreminjanjem strukture sluzi. Mukolitiki se uporabljajo peroralno in v inhalacijah 3–7–10 dni. To so ambroksol, acetilcistein, bromheksin, karbocistein.

Druga smer simptomatske terapije je antipiretik, ki je predpisan za vročinske napade in metapnevmološki plevritis, ki jih pogosto zaplete huda vročina. Trenutno je seznam antipiretičnih zdravil za otroke omejen na paracetamol in ibuprofen. Pri temperaturah nad 40 ° C uporabljamo lično zmes, ki vključuje 2,5% raztopino klorpromazina 0,5-1,0 ml in pipolfenovo raztopino 0,5-1,0 ml, vnesemo mešanico i / m ali iv. V hudih primerih zmes vključuje 10% raztopino analgina - 0,2 ml na 10 kg telesne teže.

Ugotovljeno je bilo, da stimulativno, obnovitveno in antihistaminsko zdravljenje ne vpliva na izid in trajanje zdravljenja pljučnice.

Če v 3-5 (največ - 7) dneh terapije ni pozitivne dinamike procesa, je treba podaljšati potek odpornosti na terapijo, tako da bi razširili obseg pregleda tako v smislu prepoznavanja neobičajnih patogenov (C. psittaci, Ps. Aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), in v smislu odkrivanja drugih pljučnih bolezni.

Z nepravilnim in nepravočasnim zdravljenjem pljučnice je izjemno redek in predvsem pri otrocih s kroničnimi pljučnimi boleznimi, kot so cistična fibroza ali malformacije, tvorba segmentne ali lobarne pnevmoskleroze in deformacije bronhijev na prizadetem območju.

Z neugodnim izidom, kot kažejo nedavno izvedene kooperativne študije, se pljučnica, ki je bila prizadeta v zgodnjem otroštvu, kaže z vztrajno pljučno disfunkcijo in nastankom kronične pljučne patologije v odrasli dobi / 16 /. Velika večina otroške pljučnice je popolnoma ozdravljena, čeprav ta postopek traja do 1-2 meseca.

1. Zdravje otrok v Rusiji / Uredil A.A. Baranova.- M., 1999.- S. 66–68, 116–120.

2. Nalezljiva obolevnost v Ruski federaciji za januar-december 2001 / Epidemiol. Nalezljivo Bol.- M., 2002.- 3.- S. 64.

3. Celična biologija pljuč v normalnih in patoloških pogojih: Roke. za zdravnike / Uredil V.V. Erokhina, L.K. Romanova. - M.: Medicina, 2000.– 496 s.

4. Poročilo o zdravstvenem stanju otrok v Ruski federaciji (na podlagi rezultatov vseslovenskega zdravniškega pregleda leta 2002).- M: Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, 2003.- 46 str..

5. Antibakterijska terapija pljučnice pri otrocih: Priročnik za zdravnike / V.K. Tatočenko, E.V. Sereda, A.M. Fedorov in sod. - M., 2001.

6. Sinopalnikov A.I., Strachunski L.S., Sivaya O.V.... Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija.- 2001.- T. 3.- št. 4.- str. 355-370.

7. Racionalna farmakoterapija otroških bolezni: Roke. za praktikante v 2 knjigah / Pod splošnim uredništvom A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsyginoy.- M.: Litterra, 2007.- S. 451–168 (Racionalna farmakoterapija: Ser. Vodnik za zdravnike; knjiga 1).

8. Okužbe dihal pri majhnih otrocih / Uredil G.A. Samsyginoy.- M.: Miklosh, 2006.- S. 187–250.

9. Buckingham S.C. Incidenca in etiologije zapletenega pljučnega izliva pri otrocih 1996–2001 // Pediatr. Infekcijsko. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- str. 499-504.

10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri 254 hospitaliziranih otrocih // Pediatr. Infekcijsko. Dis. J.– 2000.– 19.– P. 293–296.

11. Henrickson K.J.... Seminarji iz otroških infekcijskih bolezni, 1998.- V. 9.- št. 3 (julij).- str. 217–233.

12. Tehnična osnova za priporočila SZO za zdravljenje otrok s pljučnico. Dokument WHO / ARI / 91/20. Ženeva: WHO, 1991.

13. Tatočenko V.K., Samsygina G.A., Sinopalnikov A.I., Uchaykin V.F. Pljučnica // Pediatrična farmakologija.– 2006.– T. 3.– št. 3.– str. 38–46; Št. 4.- S. 22–31.

14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- str. 288–289.

15. Smernice za manadegment odraslih - pridobljene okužbe spodnjih dihal. Evropska študija odbora za pljučnico, pridobljeno v Skupnosti (ESOCAP) // Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986–991.

Pljučnica pri otrocih

Pljučnica pri otrocih je akutni ali kronični vnetni proces bakterijske ali virusne etiologije, ki prizadene spodnje dihalne poti. Bolezen je razširjena, opažajo jo s pogostostjo 522,8 primerov na vsakih 100 000 otrok, mlajših od 14 let. V jesensko-zimskem obdobju se pojavnost povečuje.

Pljučnica pri otrocih je nujen problem otroške pulmologije in pediatrije, saj kljub vsem dosežkom farmakoterapije bolezen pogosto spremlja razvoj nevarnih zapletov, tudi tistih, ki lahko vodijo v smrt.

Dejavniki tveganja in vzroki pljučnice pri otrocih

K razvoju pljučnice pri otrocih prispevajo številni dejavniki. Tej vključujejo:

  • nedavna akutna respiratorna virusna okužba;
  • odpoved ledvic;
  • bolezni srca in ožilja;
  • kronična obstruktivna pljučna bolezen;
  • cistična fibroza;
  • diabetes;
  • bolezni in poškodbe centralnega živčnega sistema;
  • konvulzivni napadi;
  • oslabljena zavest;
  • prezgodnjost;
  • asfiksija;
  • podhranjenost;
  • imunske pomanjkljivosti;
  • kronične žarišča okužbe v telesu (tonzilitis, sinusitis, kariozni zobje);
  • hipotermija;
  • stres;
  • zgodnje postoperativno obdobje;
  • mehansko prezračevanje.

Vzroke za pljučnico pri otrocih v veliki meri določajo pogoji okužbe in starost otroka. Pri novorojenčkih je pljučnica ponavadi posledica intrauterine ali nosokomialne okužbe. Najpogostejši povzročitelji prirojene pljučnice pri otrocih so:

  • klamidija
  • citomegalovirus;
  • Virus Varicella Zoster (povzročitelj norice in skodle);
  • virus herpes simpleksa tipa 1 ali 2.

Bolnišnična pljučnica pri novorojenčkih običajno povzroči:

  • Klebsiella;
  • E. coli;
  • Zlati stafilokok;
  • hemolitični streptokok skupine B.

Pri novorojenčkih (celovito in prezgodaj) igrajo virusi ošpic, parainfluence, gripe in respiratornih sincicijskih napitkov pomembno vlogo pri razvoju pljučnice. Pri otrocih prvega leta življenja pljučnica v 70-80% primerov povzroči pnevmokok. Bistveno manj verjetno je, da so povzročitelji bolezni moraxella, hemofilni bacili.

Pri dolgotrajni pljučnici pri otrocih obstaja veliko tveganje za razvoj kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Pri predšolskih otrocih so tradicionalni povzročitelji bolezni:

  • Zlati stafilokok;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • enterobacter;
  • Klebsiella;
  • Proteus;
  • E. coli;
  • hemofilus gripe.

V strukturi pojavnosti pljučnice pri šolarjih se povečuje delež atipičnih oblik bolezni, ki jih povzroča klamidijska ali mikoplazmatska okužba.

Okužba prodre v pljuča praviloma po aerogeni poti, to je med vdihavanjem zraka, okuženega s patogeno mikrofloro. Intrauterino pljučnico povzroča aspiracija amnijske tekočine v kombinaciji z intrauterino okužbo.

Pri majhnih otrocih pogosto opazimo aspiracijsko pljučnico, katere osnova patološkega mehanizma razvoja so:

  • disfagija;
  • bruhanje
  • gastroezofagealni refluks;
  • običajna aspiracija hrane s konstantno regurgitacijo;
  • mikroaspiracija izločanja nazofarinksa.

Pljučnico pri otrocih lahko med drugim povzroči vnos patogene flore v pljuča s pretokom krvi iz katerega koli drugega vira okužbe v telesu (hematogena pot).

Predispozicijski dejavniki za nastanek bolnišnične pljučnice so umetno prezračevanje pljuč, bronhoskopija, vdihavanje, bronhoalveolarno izpiranje, aspiracija sapnika.

Razvoju bakterijske okužbe v pljučih pogosto sledi virusna okužba s poškodbami sluznic dihal, oslabljeno pregradno delovanje, zmanjšano lokalno imunost, povečano izločanje sluzi in oslabljen mukociliarni očistek. Kot rezultat tega se ustvarijo ugodni pogoji za prodor patogenih bakterij v terminalne bronhiole. Tu se začne vnetni proces, ki se od sten bronhiole razširi na pljučni parenhim, tj. Dejansko pljučno tkivo.

V prizadetih bronhiolah se kopiči sputum, ki vsebuje pomembno količino patogenov. Med kašljem prehaja skozi velike bronhije v druge terminalne bronhiole, kar povzroča tudi vnetni proces tudi v njih. Nastanek vnetnega žarišča v veliki meri spodbuja obstrukcija bronhijev, kar vodi v pojav hipoventilacijskih mest v pljučnem tkivu.

Vnetni proces v pljučih spremlja oslabljena mikrocirkulacija, infiltracija parenhima in nastanek intersticijskega edema. To povzroči kršitev izmenjave plinov, kar posledično vodi v hiperkapnijo, hipoksemijo in respiratorno acidozo. Klinično se te spremembe manifestirajo z akutno odpovedjo dihal.

Oblike bolezni

V klinični praksi klasifikacija pljučnice pri otrocih upošteva vzrok bolezni, njeno trajanje in resnost, rentgenske morfološke značilnosti, okužbe.

V skladu s pogoji okužbe pljučnico pri otrocih delimo na naslednje vrste:

  • prirojene (intrauterine) - simptomi bolezni se pojavijo v prvih 72 urah otrokovega življenja;
  • novorojenčki - razvijejo se pri otrocih prvega meseca življenja, vendar ne prej kot 72 ur po rojstvu;
  • bolnišnična (nosokomialna) - v to skupino sodi pljučnica, ki se je razvila, ko je bil otrok v bolnišnici (ne prej kot 72 ur od hospitalizacije) ali v roku 72 ur od trenutka odpustitve;
  • dom (pridobljen v skupnosti) - razvijajo se zunaj sten zdravstvene ustanove, najpogosteje kot zaplet SARS.

Za bolnišnično pljučnico je značilen hud potek in pogost razvoj zapletov, kar je razloženo z odpornostjo mikroflore, ki jih je povzročila na večino protibakterijskih zdravil.

Glede na vzrok pljučnice pri otrocih jih delimo na bakterijske, virusne, parazitske, glivične, klamidijske, mikoplazme in mešane.

Razvita je specifična profilaksa pnevmokokne pljučnice. Sestavljen je v postavitvi cepiva proti pljučnici otrokom, zlasti ogroženim, ki jih lahko zaščiti pred okužbo s pnevmokokom.

Na podlagi rentgenskih morfoloških značilnosti razlikujemo naslednje oblike pljučnice pri otrocih:

  1. Žarišče (žarišče). V enem ali več segmentih pljuč so žarišča infiltracije s premerom do 1 cm. Vnetje je kataralno po naravi in ​​spremlja nastanek seroznega eksudata v alveolih. V tistih primerih, ko se več ločenih vnetnih žarišč združi med seboj, govorijo o žariščno-odtočni obliki bolezni. V tem primeru lahko lezija postane pomembne velikosti, včasih celo zasede celoten režni del pljuč.
  2. Segmentirano. Vnetje takoj zajame celoten segment pljuč in postane vzrok njegove atelektaze (popuščanja). Bolezen pogosto traja dolgotrajen ali kroničen potek, katerega rezultat je deformiranje bronhitisa ali pljučne fibroze.
  3. Vrhunski. Značilno je infekcijsko-alergijsko vnetje s hitrim potekom, ki v svojem razvoju prehaja skozi več stopenj zaporedja (plimovanje, rdeče skrbništvo, sivo skrbništvo, ločljivost). S krupno pljučnico pri otrocih je patološki proces lokaliziran sublobarno ali lobarno in vpliva na pleuro, kar vodi v razvoj plevropnevmonije.
  4. Vmesni oglas. Njeni povzročitelji so glive, virusi, pnevmociste. Pacient ima proliferacijo in infiltracijo vezivnega (intersticijskega) pljučnega tkiva, ki je žariščno ali difuzno.

Resnost kliničnega poteka pljučnice pri otrocih je razdeljena na nezapleteno in zapleteno, spremlja pa jo razvoj kardiovaskularnih motenj, nastanek greznih žarišč, absces ali gangrena pljuč, plevritis, pljučni edem, odpoved dihanja.

Glede na trajanje tečaja razlikujemo akutno in dolgotrajno pljučnico pri otrocih. Resnost akutne pljučnice se pojavi v 4–6 tednih. Klinični in radiološki znaki vnetnega procesa v pljučih s podaljšanim potekom pljučnice obstajajo več kot 6 tednov.

Simptomi pljučnice pri otrocih

Klinična slika pljučnice pri otrocih je določena z obliko bolezni. Fokalna pljučnica je običajno zaplet SARS in se razvije 5–7 dni od nastanka SARS. V tem primeru so znaki pljučnice pri otrocih:

  • zvišanje telesne temperature na 38-39 ° C;
  • motnje spanja;
  • letargija;
  • splošna šibkost;
  • pomanjkanje apetita;
  • bledica kože;
  • vztrajno pljuvanje ali bruhanje (pri dojenčkih);
  • dispneja;
  • kašelj (sprva je bolezen suha, nato mokra).

Za žariščno konfluentno obliko pljučnice je značilen močnejši potek. Pri otrocih se pojavi cianoza perioralne regije, pomožne mišice sodelujejo pri dejanju dihanja. Pogosto bolezen spremlja razvoj plevritisa, toksičnega sindroma in dihalne odpovedi..

Za segmentarno pljučnico pri otrocih so značilni vročina, dihalna odpoved in intoksikacijski sindrom različne resnosti. Ta vrsta pljučnice je nagnjena k dolgotrajnemu poteku z nastankom bronhiektaz in fibrolektktaz.

Vroča pljučnica pri otrocih se začne nenadoma in se nadaljuje s hitrim povečanjem simptomov:

  • zvišanje telesne temperature na vročinske vrednosti (nad 38 ° C), ki jo spremljajo ogromne mrzlice;
  • bolečine v prsih, poslabšane zaradi globokega vdihavanja in kašlja;
  • huda dihalna odpoved;
  • izkašljevanje sputuma zarjavele barve, ki ga povzroča primesi krvi.

Pri otrocih prvih let življenja lahko kronozno pljučnico spremlja tudi razvoj trebušnega sindroma, za katerega so značilne bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, blagi simptomi draženja peritoneja.

V klinični sliki intersticijske pljučnice pri otrocih prevladujejo naslednji:

  • respiratorna depresija;
  • boleč, paroksizmalni kašelj s sputumom, ki ga je težko ločiti;
  • cianoza nazolabijalne trikotnika;
  • dispneja.

Pri hudi pljučnici se lahko pojavijo znaki srčnega popuščanja desnega prekata (znižani krvni tlak, povečan srčni utrip, akrocijanoza, otekanje in pulziranje jugularne vene itd.).

Diagnostika

Diagnoza pljučnice pri otrocih se opravi na podlagi značilne klinične slike bolezni, podatkov fizikalnega pregleda (odkrijejo se krepitus ali drobni mehurčki, šibko dihanje, krajšanje tolkalnega zvoka) in rezultatov laboratorijskega in instrumentalnega pregleda, vključno z:

  • splošni krvni test (ugotovljena levkocitoza, pospešena ESR, premik formule levkocitov v levo);
  • bakteriološki krvni testi za prepoznavanje patogena in določitev njegove občutljivosti na antibiotike - pozitiven rezultat je opazen pri približno 30% otrok s pljučnico, ki jih je pridobila v skupnosti, zlasti če je bila odvzeta kri pred začetkom antibiotične terapije;
  • Bakterioskopska preiskava sputuma na osnovi Grama.
  • bakteriološki pregled sputuma z definicijo antibiotikograma;
  • preučevanje imunskega stanja - izvaja se, kadar otrok sumi na stanje imunske pomanjkljivosti;
  • rentgen prsnega koša prsnih organov (odkrijejo se odseki infiltracije pljučnega tkiva z različno lokalizacijo, velikostjo in obliko);
  • rentgen prsnega koša v ležečem položaju - indiciran za odkrivanje plevritisa ali empemije;
  • računalniška tomografija pljuč - opravi se, če obstaja sum na novotvorbo ali razvoj destruktivnega procesa;
  • bronhoskopija - indicirana za daljši potek bolezni, sum na prisotnost neoplazme ali pljučne krvavitve;
  • preučevanje funkcije zunanjega dihanja - omogoča diferencialno diagnozo s sindromom dihalne stiske.

Pljučnica pri otrocih zahteva diferencialno diagnozo z bronhiolitisom, akutnim bronhitisom, cistično fibrozo, tuberkulozo, pljučno kontuzijo, preobčutljivim pnevonitisom, pljučnim vaskulitisom.

Pnevmonija se pojavi s 522,8 primerov na vsakih 100 000 otrok, mlajših od 14 let. V jesensko-zimskem obdobju se pojavnost povečuje.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih

Indikacije za hospitalizacijo otrok s pljučnico v bolnišnici:

  • huda dihalna odpoved;
  • vključenost v patološki proces več kot dveh pljučnih reženj;
  • dojenčka in zgodnjega otroštva;
  • huda encefalopatija;
  • plevritis;
  • kronične bolezni dihal, kot je bronhialna astma;
  • prirojene srčne napake in velika plovila;
  • hude bolezni ledvic (pielonefritis, glomerulonefritis);
  • imunsko pomanjkljivo stanje.

V akutnem obdobju je otrokom predpisan strog počitek v postelji, racionalna obremenitev s pitjem in prehrana. Hrano jemljemo 6-7 krat na dan. Priporočljive so tekoče ali pire jedi. Prehrana mora vsebovati zadostno količino beljakovin, ki ustreza starostnim potrebam bolnega otroka, ter visoko vsebnost vitaminov A, C in skupine B. Omejite količino natrijevega klorida in ogljikovih hidratov. Prehrana mora vključevati živila, ki vsebujejo:

  • kalcijeve soli (mleko, kefir, jogurt, skuta, blag sir);
  • Vitamin P (limone, črni ribez, šipki, oreščki);
  • Vitamini skupine B (meso, ribe, kvas, decokcija pšeničnih otrobov);
  • nikotinska kislina (sir, jajca, beli piščanec);
  • vitamin A in karoten (rdeče in oranžno sadje, jagode in zelenjava).

Pravilno organizirana terapevtska prehrana ima pomembno vlogo pri celovitem zdravljenju pljučnice pri otrocih. Pomaga pospešiti regeneracijo epitelija dihalnih poti, preprečuje zaviranje antibiotikov normalne črevesne mikroflore in s tem pospeši proces celjenja otroka.

Empirična antibiotična terapija je predpisana takoj po postavitvi diagnoze (uporabljajo se antibakterijska zdravila širokega spektra). Po pridobitvi rezultatov bakterioloških študij in antibiogramov je antibiotik nadomeščen z najučinkovitejšim za ta primer. Najpogosteje se pri zdravljenju pljučnice pri otrocih uporabljajo beta laktami, cefalosporini, makrolidi, fluorokinoloni, imipenemi. Če terapija v 36–48 urah ne privede do bistvenega izboljšanja, je treba antibiotik nadomestiti z drugim, ki pripada drugi farmakološki skupini.

Patogenetsko in simptomatsko zdravljenje pljučnice pri otrocih je sestavljeno iz uporabe:

  • antihistaminiki;
  • bronhodilatatorji;
  • mukolitiki;
  • nesteroidna protivnetna zdravila.

Otroci s hudo cianozo, kratkim sapo, hipoksijo se zdravijo s kisikom.

Po normalizaciji temperature so prikazani fizioterapevtski postopki (tolkala in splošna masaža prsnega koša, vdihavanje, elektroforeza, induktotermija, mikrovalovna pečica), fizikalne vaje, da se izognemo zastoju v pljučih..

Možne posledice in zapleti

Pljučnica pri otrocih lahko privede do številnih resnih zapletov:

  • pljučni absces
  • pljučna gangrena;
  • plevralni empiem;
  • infekcijski toksični šok;
  • plevritis;
  • sindrom dihalne stiske;
  • srčno-žilna odpoved;
  • DIC;
  • sepsa;
  • odpoved več organov.

Napoved

Večina primerov pljučnice pri otrocih, ob pravočasni diagnozi in ustrezni terapiji, povzroči popolno okrevanje. S podaljšanim potekom bolezni je tveganje za razvoj kronične obstruktivne pljučne bolezni veliko. Neugodna prognoza v naslednjih primerih:

  • vnetni proces v pljučnem tkivu povzroča zelo virulentna in agresivna mikrobna flora;
  • bolezen poteka ob ozadju imunske pomanjkljivosti, hude somatske patologije;
  • razvoj gnojno-destruktivnih zapletov.

Preprečevanje

Razvita je specifična profilaksa pnevmokokne pljučnice. Sestavljen je v postavitvi cepiva proti pljučnici otrokom, zlasti ogroženim, ki jih lahko zaščiti pred okužbo s pnevmokokom. To cepivo ščiti pred številnimi boleznimi, ki jih povzroča pnevmokokna okužba (Streptococcus pneumoniae), ki vključujejo ne samo pljučnico, ampak tudi endokarditis, otitisni medij, meningitis, gnojni artritis.

Nespecifično preprečevanje pljučnice je izvajanje splošnih ukrepov za povečanje imunosti otroka:

  • dobro varstvo otrok;
  • postopki kaljenja;
  • pravilno prehrano, primerno starostnim potrebam;
  • pravočasno in ustrezno zdravljenje katere koli bolezni.

Po pljučnici morajo biti otroci eno leto prijavljeni pri pediatru. Odjava se opravi šele po pregledu (rentgen prsnega koša, splošni krvni test), otrokovem pregledu pri otolaringologu, imunologu, alergologu in pulmologu.