Image

Kirurško zdravljenje tuberkuloze

Pri kompleksnem zdravljenju pljučne tuberkuloze so kirurške metode še posebej pomembne. Dejansko je pri večini bolnikov brez radikalnega posredovanja preprosto nemogoče doseči remisijo ali popolno ozdravitev. Trenutno stanje težave je takšno, da se vsaj 40% vseh pljučnih operacij opravi ravno iz ftiziatričnih razlogov. In zahvaljujoč izboljšanju operativnih metod in uporabi novih tehnologij je mogoče doseči zelo visoke kazalnike učinkovitosti (več kot 90%).

Cilji posega

Vsaka operacija bi morala imeti pozitiven rezultat. Kirurško zdravljenje tuberkuloze ima naslednje cilje:

  1. Odprava žarišč uničenja (uničenja) pljučnega tkiva.
  2. Odprava nevarnih zapletov (krvavitev, pnevmotoraks, empiem).
  3. Odstranitev velikih preostalih sprememb, da se prepreči ponovitev.
  4. Izboljšanje kakovosti življenja bolnikov in zmanjšanje njihove nevarnosti za druge.

Izvajanje teh točk ne bi bilo mogoče brez celostnega pristopa k zdravljenju tuberkuloze. Operacija ne bo delovala brez uporabe sodobnih specifičnih zdravil, ki ubijajo patogena - mikobakterije.

Indikacije

Ob sprejemu v bolnišnico se vsakega bolnika, ki trpi za tuberkulozo, opozori na verjetnost kirurške korekcije. Konec koncev imajo kirurške metode zdravljenja zelo široke indikacije. Seznam možnih stanj vključuje skoraj vsako obliko patološkega procesa:

  • Primarni kompleks tuberkuloze in poškodbe intratorakalnih bezgavk (pogosta poslabšanja, dolgotrajna zastrupitev, stiskanje sosednjih tkiv, atelektaza, kicatralna deformacija, votlina in tuberkuloma).
  • Infiltrativna tuberkuloza (območja propadanja).
  • Sluzna pljučnica (zlasti s hitrim napredovanjem).
  • Žariščna tuberkuloza (konfluentno in večkratno žarišče, huda poslabšanja, izločanje bakterij).
  • Tuberkuloma (velike lezije, kaverne, mikobakterije).
  • Kavernozna tuberkuloza (neučinkovitost konzervativne terapije, odpornost zdravil na mikobakterije, bronhialna stenoza, razpadna votlina).
  • Cirotična tuberkuloza (ponavljajoči se recidivi z zastrupitvijo).

Kirurško zdravljenje je indicirano tudi za različne zaplete bolezni. Kirurgi nudijo svojo pomoč bolnikom z bronhiektazijo, stenozo velikih bronhijev, empiemom, plemorizmom oklepov. Ta stanja zahtevajo načrtovano korekcijo, obstajajo pa tudi takšna, ki potrebujejo nujno kirurško oskrbo: huda pljučna krvavitev, zaklopka pnevmotoraksa, ostro napredovanje nalezljivega procesa.

Pljučna operacija zaradi tuberkuloze je indicirana za različne oblike bolezni in njene zaplete.

Kontraindikacije

Poleg široke indikacije za kirurški poseg je treba v primeru tuberkuloze upoštevati dejavnike, ki omejujejo imenovanje kirurškega zdravljenja. In te so lahko prisotne v dveh situacijah:

  • Skupna narava patološkega procesa v pljučih.
  • Hude funkcionalne motnje dihalnega, kardiovaskularnega sistema, ledvic in jeter.

Toda v povezavi s slednjim vidikom je treba opozoriti, da se po odstranitvi žarišča tuberkuloze pogosto pojavi obnova motenih funkcij in stanje bolnikov se izboljša. To se zgodi zlasti pri kavzezni pljučnici, empiemiji, pnevmotoraksu ali krvavitvah. Zato vsak klinični primer in možnost radikalnega zdravljenja tuberkuloze obravnavata posamično..

Vrste operacij

Po pregledu glavnih indikacij in omejitev je vredno preiti na vprašanje, kakšen operativni poseg je opravljen pri pljučni tuberkulozi. In teh je kar nekaj:

  • Resekcija.
  • Pulmonektomija.
  • Torakoplastika.
  • Pleurektomija.
  • Dekortifikacija pljuč.
  • Kaverne (disekcija, drenaža, plastika).
  • Odstranjevanje bezgavk.
  • Manipulacije z bronhiji (resekcija, okluzija, plastika).

Poleg operacij odprtega dostopa se široko uporabljajo tudi endoskopske tehnike. Tako se na primer z bronhoskopijo odstranijo bronhialni kamni in odstranijo granulacije. Krvavitev poskušajo zaustaviti z endovaskularno okluzijo poškodovane arterije.

Vsak kirurški poseg na pljučih s tuberkulozo zahteva trdno diagnostično osnovo in kakovostno terapevtsko pripravo. Najprej je treba izključiti drugo pulmološko patologijo (rak, sarkoidoza, parazitoza itd.). Drugič, kirurško zdravljenje se izvaja na podlagi predhodne in tekoče kemoterapije s posebnimi zdravili. Toda pogosto obstaja potreba po imenovanju drugih zdravil (razstrupljanje, antihistaminiki, imunostimulirajoči). Obsežni torakotomski posegi se izvajajo pod anestezijo z intubacijo in mehansko pljučno ventilacijo.

Resekcija

Resekcija pljuč s tuberkulozo je zelo razširjena. Sestavljajo večino vseh operacij pri tej kategoriji bolnikov. Bistvo operacije je odstranitev dela pljuč s patološkim žariščem, ki se nahaja tukaj.

Obseg resekcij je zelo različen. Obstajajo tako imenovane ekonomične operacije, ko se odstrani en ali več segmentov, se izvede klinasto, robno ali ravninsko izrezanje žarišča. V zadnjem času se pogosto uporabljajo visoko natančnost ali natančnost resekcije. Sestavljen je v odstranitvi patološke tvorbe (votlina, tuberkuloma) z le majhno plastjo zdravega tkiva. To se izvede s točkovno elektrokoagulacijo in ligacijo posameznih posod. Pomembno pomagajo mehanske naprave, ki šivajo tkanine s tantalnimi sponkami. Poleg tega lahko večino ekonomičnih resekcij opravimo minimalno invazivno - z uporabo video torakoskopije..

Z večjo razširjenostjo postopka se je treba zateči k lobektomiji, za katero je značilna ekscizija režnja pljuč. Običajno se izvaja s fibro-kavernozno obliko bolezni, velikimi tuberkulomi, cirotičnimi spremembami. Odstranitev režnja pljuč se pogosto dopolni z manipulacijami, ki zmanjšajo prostornino prsne votline z ustrezne strani:

  1. Resekcija dveh ali treh zgornjih reber.
  2. Intrapleuralna torakoplastika.
  3. Gibanje šarenice.
  4. Nastanek umetnega pnevmoperitoneuma (zrak v trebušni votlini).

Če so prizadeta območja sosednjih reženj ali oddaljenih segmentov, se izvede kombinirana resekcija. In najbolj obsežna od teh operacij se šteje za biobektomijo. Vključuje odstranitev dela pljuč v količini dveh reženj.

Resekcija patološke lezije z minimalno količino zdravega tkiva velja za operacijo izbire za številne bolnike s tuberkulozo.

Pulmonektomija

Včasih je za tuberkulozo potrebna veliko obsežnejša operacija pljuč. Indikacije za pulmonektomijo so: običajen postopek s kavernoznimi spremembami, večkratnimi presejanji ali velikansko propadalno votlino. Odstranijo se vsa prizadeta pljuča z bronhiji, z empiemom pa je izrezan tudi gnojni plevralni vreček.

Torakoplastika

Bistvo torakoplastike določa zmanjšanje volumna, ki ga zaseda pljuča v prsni votlini. Zaradi omejitve izletov in zmanjšanja napetosti tkiv opazimo razpadanje in zaraščanje razpadne votline. Takšno zdravljenje je indicirano za bolnike, ki imajo kontraindikacije za resekcijo ali pogoste destruktivne oblike bolezni. Od metod torakoplastike se najpogosteje uporablja odstranjevanje zgornjih reber (v celoti ali samo zadnjičnih delov). Takšen poseg je bolj upravičen pri mladih in srednjih letih..

Opere v kaverni

Vdolbino lahko očistite tako, da jo odcedite. S prebadanjem prsnega koša se v razpadajočo votlino vstavi kateter in vsebina se najprej sesa skozi njo, nato pa se vbrizgajo raztopine zdravil. Prostornina eksudata se zmanjša, postane serozna in se osvobodi mikobakterij. In sama kaverna se zmanjšuje v velikosti. Res popolnega celjenja še vedno ne pride.

Kavernotomija se izvaja v primerih, ko velikanska razpadna votlina postane stalnica in edini vir zasevanja in zastrupitev z bakterijami. Odpre se in zdravi na odprt način - skozi odprtino v prsni steni. Potem ko stene votline odpadejo, opravijo drugo fazo operacije - torakoplastiko.

Če je unična votlina dobro sanirana in ne vsebuje mikobakterij, potem je mogoče izvesti njeno hkratno plastiko. Kaverno odpremo, očistimo, koaguliramo, obdelamo z antiseptičnimi raztopinami in zašijemo. Takšna nežna tehnika je alternativa bolj radikalna, kot je na primer odstranitev pljuč z velikansko votlino. Prav tako daje dobre rezultate in bolnike bolje prenaša..

Pleurektomija

Kot obnovitvene operacije lahko uporabimo pleurektomijo s pljučno dekortikacijo. Uporablja se za empiem ali kronični gnojni plevritis. Parietalna pleura s fibrinoznimi usedlinami in adhezijami na visceralnem listu se odstrani. To vodi v dejstvo, da se pljuča, za razliko od situacij s torakoplastiko, izravna, kar prispeva k izboljšanju njegovih funkcionalnih kazalcev.

Odstranjevanje bezgavk

Torakalne bezgavke, prekrite s kauznimi masami, ki postanejo vir bakterijske kontaminacije s pljučno tuberkulozo, je treba odstraniti. Tako se izognemo preboju bronhijev in nadaljnjemu širjenju okužbe. Dostop je opravljen s srednjo sternotomijo, operacija pa se lahko izvede v eni ali dveh stopnjah (v primeru poškodbe na obeh straneh).

Manipulacija z bronhiji

Če ima bolnik po tuberkulozi trkalno stenozo bronhusa, potem kirurgi opravijo njegovo ekscizijo in plastično operacijo z anastomozo. To izboljša delovanje pljuč. Obratne metode se veliko manj pogosto uporabljajo - ustvarjanje umetne atelektaze z obturacijo ali utripanjem lobarnega bronhusa (da bi ustavili izločanje bakterij iz žarišča in ozdravili votlino).

Obstajajo različne kirurške metode za zdravljenje tuberkuloze. Kakšen poseg je indiciran za določenega pacienta, se odloči zdravnik.

Zapleti

Če je operacija opravljena pravilno in ob upoštevanju vseh pomembnih dejavnikov, potem ne sme biti negativnih posledic za pacienta. Toda včasih se kljub temu pojavijo zapleti, povezani s posameznimi značilnostmi telesa ali okvarami, ki so nastale med kirurškim posegom. Sem spadajo naslednje posledice:

  • Krvavitve.
  • Okužba.
  • Atelektaza.
  • Bronhopleuralna fistula.
  • Pnevmotoraks.
  • Pleurisi.

Sprva se lahko pojavijo bolečine v prsih in funkcionalne motnje, povezane z zmanjšano ventilacijo (zlasti po odstranitvi celotnega pljuča): omotica, palpitacije, zasoplost. A sčasoma minejo.

Rehabilitacija

Okrevanje po operaciji traja drugačen čas, odvisno od obsega operacije. Z ekonomičnimi resekcijami, ki uporabljajo minimalno invazivne tehnologije, bo to trajalo 2-3 tedne. Toda pulmonektomija zahteva daljše obdobje (več mesecev). Okrevanje ali stabilizacija funkcionalnih sposobnosti lahko traja do enega leta. V obdobju rehabilitacije bolnikom priporočamo prehrano, bogato z osnovnimi hranili in vitamini, dihalne vaje in fizioterapevtske vaje.

Operacija za tuberkulozo je pogosto izbira. Kadar druga sredstva niso učinkovita, je prednostna operacija. Omogoča vam odstranjevanje patološkega žarišča in izboljšanje funkcionalne sposobnosti pljuč, kar za mnoge bolnike postane ključ do uspešnega okrevanja.

Kirurško zdravljenje bolnikov s pljučno tuberkulozo

Cilj kirurškega zdravljenja je reševanje naslednjih težav:

-odpravljanje destruktivnih tuberkuloznih sprememb v pljučih z neučinkovitostjo terapevtskih metod zdravljenja;

-odpravljanje življenjsko nevarnih zapletov pljučne tuberkuloze (pljučna krvavitev, spontani pnevmotoraks, plevralni empiem);

-odpravljanje velikih preostalih specifičnih pljučnih lezij, da se prepreči ponovitev bolezni;

-izboljšanje kakovosti življenja in zmanjšanje stopnje epidemične nevarnosti pri bolnikih z večzdravstveno odpornostjo v ordinaciji.

Nobene od teh nalog ni mogoče rešiti le s kirurškimi metodami, potreben je celostni pristop z uporabo kemoterapije in patogenetskega zdravljenja.

Vsi ftiokirurški posegi so razdeljeni na radikalne in paliativne.

Z radikalnimi operacijami je običajno razumeti odstranitev vseh tuberkuloznih sprememb ali glavni poudarek posebne lezije pljučnega tkiva. Ta problem je rešen z uporabo pneumonektomije ali različnih vrst resekcij pljuč, včasih v kombinaciji s kolapsnimi kirurškimi metodami..

Širok razpon paliativnih operacij vključuje operacijo kolapsa, lokalno izpostavljenost votlini, posege na posodah in bronhih prizadetega pljuča, ne da bi ga odstranili..

Indikacije za kirurško zdravljenje se lahko pojavijo pri kateri koli obliki respiratorne tuberkuloze, zlasti v primeru življenjsko nevarnih zapletov..

Pri primarnem kompleksu tuberkuloze in tuberkulozi intratorakalnih bezgavk so indikacije za operativni poseg kronična intoksikacija, ponavljajoča se poslabšanja procesa, stiskanje sapnika, bronhusa ali požiralnika z velikimi bezgavkami, primarna votlina ali velik tuberkuloma v pljučih, bronholifmatični bronha, bronhoflični črevesji ciroza pljuč.

Z infiltrativno pljučno tuberkulozo z razpadom postaja zdravljenje z umetnim pnevmotoraksom, ki v nekaterih primerih zahteva nadzorno torakoskopijo, vse pomembnejše..

Sluzna pljučnica je v glavnem kirurška bolezen, v primeru enakomernega napredovanja procesa pa se operacija izvede v skladu z vitalnimi znaki takoj.

Pri žariščni pljučni tuberkulozi so indikacije za operativni poseg sorazmerne narave in se pojavijo ob prisotnosti recidivov in poslabšanj procesa z izločanjem bakterij in tvorbo konglomeratnih žarišč.

Indikacije za kirurško zdravljenje pljučnega tuberkuloma so prisotnost propadanja in izločanja bakterij, velika velikost patološke tvorbe (premera več kot 2,5 cm), pa tudi bolnikova želja, da se v prihodnosti zaščiti pred napredovanjem in ponovitvijo bolezni ali nadaljuje z delom na posebnosti, za katero obstajajo omejitve glede ta bolezen. Tako kot v primeru žariščne tuberkuloze so tudi indikacije za operacijo tuberkuloze relativne.

Kavernozna pljučna tuberkuloza velja za indikacijo za kirurško zdravljenje v odsotnosti pomembne klinične in radiološke dinamike v ozadju konzervativnega zdravljenja štiri ali več mesecev.

Dodatni dejavniki v korist operacije so: nadaljevanje izločanja bakterij, prisotnost zdravilne odpornosti MBT, cicatricialna stenoza drenažnega bronhusa, lokalizacija votline v spodnjih režnjah pljuč.

Poleg tega ima zgodnja kirurška intervencija (v 4-6 mesecih po začetku kemoterapije) veliko večje možnosti za uspeh kot operacije, ki so bile izvedene pozno v nastanku fibro-kavernozne tuberkuloze in večzdravstvene odpornosti v pisarni.

Uporaba kirurške metode pri bolnikih s kronično fibro-kavernozno pljučno tuberkulozo multirektorsko odpornega MBT in odsotnost možnosti uporabe zdravil proti TB v njih predstavljata veliko tveganje za pooperativne zaplete in recidive bolezni.

Vendar ima večina bolnikov v tej fazi bolezni že kontraindikacije za radikalne operacije zaradi razširjenosti procesa v pljučih ali glede na funkcionalno stanje.

Nizka učinkovitost konzervativnega zdravljenja bolnikov s fibro-kavernozno pljučno tuberkulozo, kratka življenjska doba in velika epidemiološka nevarnost te kategorije bolnikov so indikacije za kirurško zdravljenje absolutne.

Cirotična tuberkuloza je indikacija za kirurško zdravljenje ponavljajočih se poslabšanj z bakterijskim izločanjem in zastrupitvijo.

Tako je lahko vsaka oblika respiratorne tuberkuloze indikacija za operativni poseg v različnih fazah zdravljenja, zato je treba vse novo diagnosticirane bolnike opozoriti na možnost uporabe kirurškega zdravljenja.

Kadar se pojavijo indikacije, je za pacienta še posebej pomembno, da pojasni, da kirurško zdravljenje ne konča programa zdravljenja in da je treba pod nadzorom specialista za tuberkulozo kemoterapijo nadaljevati vsaj 6 mesecev, vključno s preventivnim zdravljenjem spomladi in jeseni 3 leta po operaciji.

Med široko paleto ftiokirurških operacij sta najpomembnejši v sodobni praksi resekcije pljuč in pnevmonektomije, ki omogočajo takojšnjo odpravo pljučne destrukcije. Hitrost izločanja votline je še posebej pomembna, saj že od trenutka nastanka votline postane glavni vir okužbe in napredovanja, njeno izločanje pa je glavni pri ozdravitvi tuberkuloze.

Pnevonektomija (odstranitev pljuč) se pri tuberkulozi uporablja razmeroma redko (3-6% vseh ftiokirurških operacij, opravljenih v Ruski federaciji), vendar je najbolj tvegan in travmatičen poseg. Prvo uspešno pnevmonektomijo pri nas je opravil J1.K. Gospa Božja leta 1947.

Operacija je indicirana za navadno fibro-kavernozno tuberkulozo, skupno in subtotalno kazeozno pljučnico, polikaverno tuberkulozo ("uničena pljuča"). Pogosto so indikacija za operativni poseg pooperativni recidivi s kombinacijo pljučne tuberkuloze s kronično empatijo plevre. V teh primerih se opravi plevropnevonektomija (odstranitev pljuč z vrečko empiemije).

Pri najtežjih bolnikih, ki ne morejo zdržati enostopenjske operacije, se pleuropneumonektomija izvaja v dveh stopnjah, pri čemer se uporabi predhodna okluzija glavnega bronhusa in pljučne arterije s transsternalnim transkardnim dostopom [Bogush L.K., Naumov V.N.] ali glavnega bronhusa, pljučne arterije in pljučnih žil s transsternalnimi transmediastinalni dostop [Giller BM, Giller DB].

Prisotnost žariščnih sprememb v kontralateralnem pljuču ni absolutna kontraindikacija za izvajanje pnevmonektomije, toda v destruktivnem procesu nasprotnega pljuča je lahko samo razvoj življenjsko nevarnih zapletov bolnika pokazatelj.

Z enostranskim stabilnim potekom destruktivne tuberkuloze je bila pneumonektomija učinkovita pri več kot 90% operiranih bolnikov [Perelman MI, Naumov VN]. Prilagajanje pacientov življenjskim razmeram z enim pljučem je precej zapleteno.

Dejavniki, ki vplivajo na vrnitev bolnikov na delo, so vrsta poklica, starost, življenjske razmere. Oster premik mediastinalnih organov negativno vpliva na delovanje dihanja in kardiovaskularnega sistema, zlasti pri starejših bolnikih.

Aktivno spremljanje poslabšanj tuberkuloze in razvoj pljučne srčne bolezni sta zelo pomembna pri spremljanju bolnikov, ki so bili podvrženi pnevmoktomiji..

Delne resekcije pljuč predstavljajo večino (več kot 80%) ftiokirurških operacij. Njihova učinkovitost pri novo diagnosticiranih bolnikih z omejenimi oblikami tuberkuloze doseže 99% [Perelman MI, Naumov VN, Streltsov VP].

Delne resekcije pljuč vključujejo: lobektomijo, segmentektomijo, bisegmentektomijo in polisegmentektomijo, mejne, klinasto oblikovane, natančne in kombinirane resekcije.

Lobektomija (odstranitev režnja pljuč) se najpogosteje kaže pri kavernozni in fibro-kavernozni tuberkulozi s poškodbo enega režnja. Manj pogosto se izvaja pri kazezni pljučnici, tuberkulomu in cirotični tuberkulozi..

Kombinirana resekcija pljuč se uporablja za lezije destruktivnega ali slučajnega procesa sosednjih reženj pljuč ali segmente različnih reženj pljuč.

Bilobektomija, najobsežnejša od kombiniranih resekcij, se uporablja razmeroma redko. Zgornja bilobektomija (odstranitev zgornjega in srednjega režnja) pogosteje kot druge resekcije zahteva popravljanje volumna hemotoraksa z intrapleuralno torakoplastiko. Spodnja bilobektomija (odstranitev spodnjih in srednjih režnja) zahteva obvezno korekcijo volumna hemotoraksa. V tem primeru večina kirurgov uporablja phrenicotripsy ali pneumoperitoneum, nekateri uporabljajo gibanje diafragme.

Resekcije velikega obsega (lobektomija, kombinirana resekcija) za tuberkulozo spremljajo intraplevralna torakoplastika v 20-25% primerov. Hkratna odstranitev dveh ali treh zgornjih reber z resekcijo pljuč omogoča popravljanje volumna hemotoraksa in preprečuje nastanek preostale plevralne votline po obsežni resekciji.

Intrapleuralna torakoplastika se tudi izogne ​​preobremenjenosti preostalega dela pljuč in napredovanju v območju preostalih žarišč.

Segmentalna in polisegmentalna resekcija pljuč se pogosteje uporablja pri kirurškem zdravljenju tuberkuloze in kavernozne tuberkuloze. Izvajajo se netipično in z ločeno obdelavo koreninskih elementov.

Pri atipični segmentektomiji se celotna masa pljučnega tkiva vzdolž črte predlagane resekcije z enim blokom z bronhiji in posodami odstranjenega dela pljuč šiva s sponkami s pomočjo spenjalnika.

V primerih, ko patološki proces obsega prostornino manj kot en segment, se uporablja robna in klinasto ali natančno resekcija pljuč..

Pomemben del resekcij pljuč za tuberkulozo lahko izvedemo z uporabo video-podprte torakoskopije iz minimalno invazivnih pristopov..

Trenutno se zaradi naraščanja pogostosti razširjene tuberkuloze, odporne na zdravila, vloga kolapsne kirurgije in zlasti ekstraplevralne torakoplastike bistveno povečuje.

Indikacija za ekstrapleuralno torakoplastiko je pogosto fibro kavernozna tuberkuloza lokalizacije zgornjega režnja, redkeje kavernozna ali diseminirana destruktivna tuberkuloza.

Torakoplastika se praviloma izvaja, kadar resekcijski kirurški posegi zaradi razširjenosti procesa niso mogoči. Učinkovitost operacije je, po domačih avtorjih, 60-90% primerov.

Ekstraplevralna pnevmoliza je ločitev pljuč s stopljeno pleuro od prsne stene v kavernoznem območju in kasnejše vzdrževanje propada dela prizadetega dela pljuč z ustvarjanjem ekstraplevralne votline, napolnjene z zrakom ali nekakšnim polnilnim materialom.

Najbolj razširjena v praksi je bila v 40-60-ih letih XX stoletja. ekstraplevralni pnevmotoraks, ki je bil podprt z vnosom 300-400 cm3 zraka v ekstraplevralno votlino z intervalom 7–10 dni, pa tudi ekstraplevralni oleotoraks, v katerem so kot polnilni material uporabili sterilno parafinsko olje.

Prvi pri nas ekstraplevralni pnevmotoraks je uporabil N.G. Stoiko in T.N. Hruščov leta 1937. Indikacije za njegovo uporabo so bile omejena kavernozna tuberkuloza med obliteracijo plevralne votline.

Ekstraplevralno pnevmolizo spremlja veliko število zapletov z razmeroma nizko učinkovitostjo, zaradi česar je ta kolapsna operacija postala konec 20. stoletja. redko izvaja. Trenutno se ekstraplevralna pnevmoliza uporablja pri oslabljenih bolnikih z razširjeno destruktivno tuberkulozo, najpogosteje kot fazo priprave na bolj radikalne operacije.

Torakokavtika - izgorevanje adhezij z neučinkovitostjo zdravljenja z umetnim pnevmotoraksom zaradi pleuropulmonalnih adhezij v območju votline. V sodobnih razmerah se uporablja z uporabo video-pomožne torakoskopske tehnike.

Metode lokalnega zdravljenja votline vključujejo široko paleto kirurških posegov. Punkcija kaverne se najpogosteje uporablja pri izpiranju votline z antiseptiki ali zdravili proti TB, medtem ko je možno obsevanje sten votline z laserjem prek igle za prebijanje.

Mikro odtok votline omogoča dolgotrajno aspiracijo vsebine z ustvarjanjem negativnega tlaka, kar prispeva k posedanju votline; nanesite frakcijsko injiciranje koncentriranih raztopin v votlino ali razpršite praške zdravil proti TB.

Kavernoskopija in video kavernoskopija omogočata direktno lokalno sanacijo votline, lasersko obdelavo njenih sten, diathermocoagulacijo sten votline in ustja odtočnih bronhijev [Dobkin VG].

Obdukcija - kavernotomija - travmatična, vendar učinkovitejša metoda lokalnega zdravljenja; pogosteje izvajajo kot prvo fazo kirurškega zdravljenja za pripravo na kavernoplastiko ali odstranitev pljuč. Kirurško tveganje za kavernotomijo je majhno, učinkovitost v kombinaciji s kavernoplastiko pa doseže 80% [Perelman MI, Naumov VN, Dobkin VG, Streltsov VP].

Pleuroektomija (ekscizija patološko spremenjene parietalne in visceralne pleure) se uporablja tako v neodvisni različici kot v kombinaciji s resekcijo pljuč. Indikacije za operacijo so empiem pleure in kronični plevritis..

Odprta torakomioplastika se uporablja pri zdravljenju pleure, omejene z empiemom, brez razširjenih poškodb pljučnega tkiva, vključno s pooperativnim empiemom. Po subperiostalni resekciji reber nad empiemsko votlino in eksciziji ali strjevanju piogene plasti se votlina zamaši z mišicami prsnega koša. Če odkrijemo pljučno-plevralno ali bronhoplevralno fistulo, slednjo zašijemo s pritrditvijo na šivalni del mišičnega tkiva.

Resekcije, ponovne amputacije in okluzije velikih bronhijev se izvajajo pri bronhostenozah in bronhialnih fistulah, ki zapletejo pljučni proces ali prej opravljeno operacijo.

Pljučne diagnostične operacije. Torakoskopija in video torakoskopija z eksudativnim plevritisom tuberkulozne etiologije ali empiemije omogoča vizualno oceno lezije in ciljno biopsijo pleure za morfološko preverjanje procesa in lokalno sanacijo plevralne votline (odprtje ločenega pregleda, odstranjevanje eksudata, fibrina, izpiranje votline z antiberničnimi zdravili laser, delna plelektomija, drenaža plevralne votline).

Mediastinoskopija, plevromediastinoskopija omogočajo preverjanje diagnoze tuberkuloze mediastinalnih bezgavk in ponekod izvajanje odstranitve kauznih vozlišč.

Širok spekter zgoraj omenjenih ftiokirurških operacij v kombinaciji s sodobno kemoterapijo in patogenetskim zdravljenjem omogoča doseganje klinične stabilizacije procesa ali ozdravitve pri veliki večini operiranih bolnikov.

Še posebej pomembno je, da je kirurški poseg pravočasen, še posebej pri večini na novo diagnosticiranih bolnikov. Ta pristop preprečuje kroničnost bolezni in zmanjšuje rezervoar okužbe s tuberkulozo..

Tuberkuloza: kirurgija

Pri okužbi z mikobakterijami je najpomembnejša stopnja diagnoza. Določitev terapevtskih režimov in njihova učinkovitost je odvisna od stopnje, na kateri se bo izvajal pregled. Žal antibiotiki niso vedno sposobni drastično izboljšati bolnikovega stanja, zato je v nekaterih primerih potreben radikalen ukrep - kirurško zdravljenje pljučne tuberkuloze. Pod operacijo se misli na odstranitev spremenjenih delov ali glavnega žarišča prizadetega tkiva. Sodobne metode omogočajo resekcijo na več načinov. Toda to ne pomeni, da je uporaba farmakoloških pripravkov popolnoma izključena.

Kadar je potrebna intervencija

Respiratorna resekcija za tuberkulozo ima dolgo zgodovino. Pred tremi stoletji so poskušali izvesti pljučne operacije. Toda zaradi slabo razvite opreme so se praviloma končale negativne posledice in usodni izid. Skozi leta so strokovnjaki preiskovali, preučevali in obvladali več metod posegov, ki dajejo visok pozitiven rezultat in zagotavljajo bolnikovo okrevanje..

Pri tuberkulozi se uporabljajo posebni večkomponentni načini zdravljenja, pri katerih je vključenih več vrst antibiotikov. To je potrebno, da mikobakterije ne morejo razviti odpornosti na eno zdravilo. Rifampicin, izoniazid, etambutol, streptomicin, pirazinamid imajo sposobnost učinkovitega medsebojnega delovanja, kar kaže na visoko stopnjo sinergizma. Prav na njih temelji osnovno načelo kemoterapije.

Če po štirimesečnem obdobju uporaba antibiotikov ne daje rezultata, se zdravnik odloči o operaciji. Poleg tega je resekcija indicirana za razvoj nepovratnih sprememb pljučnega tkiva, ki ogrožajo bolnikovo življenje. Odstranitev dela ali celotnega organa se izvede v naslednjih primerih:

  • Krvavitev iz pljuč
  • Poraz serozne srčne membrane z vnetnim procesom
  • Dihalna disfunkcija, povezana s pnevmotoraksom
  • Kalcifikacija ali okostenenje plevralnega tkiva
  • Vlaknasta, kavernozna, mešana in cirotična tuberkuloza
  • Caseome Education
  • Vnetje plevralnega tkiva v piotoraksu
  • Sindrom stiskanja povečanih bezgavk
  • Prisotnost tuberkuloze
  • Propadanje in sejanje tkiv
  • Gnojne bronhiektazije
  • Cicatricialna stenoza in fistula.

Pravzaprav so za operacijo vsi progresivni procesi v dihalih označeni za tuberkulozo, krvavitve, suppuration in proliferacijo vezivnega tkiva. Praviloma so načrtovane resekcije, v nekaterih primerih pa je potrebno takojšnje posredovanje.

Kadar je odstranitev kontraindicirana

Kljub učinkovitosti metod odstranitve obstajajo situacije, ko operacije ni mogoče izvesti. Za to mora bolnik opraviti predhodni pregled, da ugotovi možna tveganja in kontraindikacije:

  • Anergija tuberkulinov
  • Vse vrste odpovedi, vključno z jetrnim, dihalnim, ledvičnim, srčnim sistemom
  • Srčni infarkt
  • Hepatitis, ki je trajal vsaj 8 mesecev
  • Motnje presnove beljakovin z odlaganjem amiloida
  • Disfunkcije cirkulacijskega sistema
  • Več kot 70 let in oslabljen pacient
  • Z zmogljivostjo pljuč manj kot 50%.

Vrste kirurških posegov

Ne glede na način resekcije je antibakterijska terapija pred postopkom in po njem obvezna. Poleg tega je potrebno spodbudno, desenzibilizacijsko in simptomatsko zdravljenje. Če obstajajo določene indikacije, lahko zdravnik predpiše čiščenje krvi iz strupenih snovi z absorpcijo v skladu z izločkom..

Podobna metoda - plazmafereza je zasnovana za izboljšanje bolnikovega stanja in njegove priprave na operacijo. Parenteralna prehrana je potrebna v primerih, ko bolniki ne morejo samostojno sprejeti in predelati hrane. Med široko paleto vseh operacij so pri tuberkulozi najpomembnejše naslednje vrste:

Pulmonektomija

Na drug način se tehnika imenuje tudi pneumektomija. Indiciran je za gnojne procese, vlaknaste in kavernozne formacije, uničenje pljučnega tkiva, maligne tumorje. Poleg tega se odstranjevanje izvaja s krvavitvami, obsežno cistozo, bronhiektazijo, parenhimom in prodornimi poškodbami.

Manipulacije se izvajajo pod splošno anestezijo. Zdravnik naredi rez na prizadetem delu pljuč. Nato opravi torakotomijo - odpre prsni koš. Obstaja več metod za takšno operacijo, odvisno od lokacije lezije se med določeno lokacijo reber opravi penetracija. Priročna je s tem, da omogoča dostop spredaj. Bočno ali posteriorno območje organa.

V procesu se krvne žile zlijejo, da preprečijo krvavitev. Zdravnik izloči deformirani del, opravi potrebno zdravljenje in vstavi drenažno cev, da odstrani zrak in tekočino do celjenja. Na koncu dejanja se zareze. Operacija je indicirana za enostranske poškodbe. V primeru obsežnega uničenja se hkrati izloči plevralna vrečka z gnojno vsebino..

Trajanje postopka je 2-3 ure. Bolnik mora biti pod zdravniškim nadzorom 7-14 dni, odvisno od stanja. Prvih 24 ur ne more dihati sam, zato je povezan z umetnim prezračevanjem. To je precej tvegan in travmatičen poseg, zato se ne izvaja zelo pogosto. Nevarnost smrti je največ 6-7% vseh primerov.

Resekcija

Pred takim operativnim posegom je treba bolnika stabilizirati s kemoterapijo. To je potrebno za preprečevanje zapletov, povezanih z negativnimi posledicami. Po odstranitvi pogosto opazimo izbruhe poslabšanja patologije, zato je priporočljivo opraviti resekcijo v fazi remisije, ki jo ugotovimo z diagnostičnimi in simptomatskimi kazalci. Ko se okužimo z mikobakterijami, se pri izločanju manjšega dela pljuč izvajajo tako imenovane ekonomične manipulacije. Obstaja več vrst intervencij, od katerih vsaka temelji na posebnosti potrebe po operaciji:

  • S klinastim tipom se odstranijo tuberkulomi, kazeomi, majhne kaverne, žariščni infiltrati.
  • S segmentno ekscizijo - poškodovano tkivo, ki ne sega preko meja enega območja
  • Z resekcijo lobarjev - velike kaverne, brnhoektaze, abscesi, lobitis.
  • Popolna odstranitev organov je vrsta resekcije pulmonektomije.

Tehnika operacije je predhodni odsek s prizadete strani in odprtina prsnega koša. Po tem zdravnik secira plevralno tkivo in loči deformirano območje vzdolž interlobarnega sulkusa. Nadalje odstrani adhezije in sprejme ukrepe za zaustavitev krvavitev. Po odstranitvi poškodovanega dela mora kirurg zašiti šiv in preveriti puščanje. Če se med uvedbo posebne raztopine pojavijo mehurčki, se naredijo dodatni šivi. Tekočine se odstranijo s pomočjo črpalke, uvede se drenaža in zareze..

V primeru pomanjkanja preostalega dela pljuč, ki bi zapolnil votlino, kirurg med operacijo ukrepa za dvig diafragme. Če želite to narediti, se vnese kisikova sestava, imenovana aeroperitonium. Če je potrebna resekcija na obeh straneh glede na indikacije, se izvede v časovnem intervalu vsaj 3-5 tednov. Po majhnih ekscizijah je umrljivost le 1%, približno 95% bolnikov pa se zdravi zaradi tuberkuloze. Nezadovoljivi rezultati so običajno povezani z premikom srčnega sistema in večjih žil proti oddaljenemu organu..

Torakoplastika

Ta postopek je potreben za zmanjšanje volumna prsnega koša, da se ustvarijo novi pogoji za normalizacijo delovanja dihal. To zahteva povečanje skladnosti sten, kar pomeni delno ali popolno odstranitev reber, mehkih in plevralnih tkiv, hrustanca.

Razvili sta dve vrsti torakoplastike. Prva je ekstraplevralna, brez odpiranja plevralnega odseka. Je identičen umetnemu pnevmotoraksu. Drugi je nasprotni intrapleuralni. Kot rezultat operacije se stena vzdolž celotne dolžine izvlečenih kostnih odsekov prepusti pod pritiskom pljučnega tkiva. Zaradi tega se organ zmanjšuje in prihaja do zmanjšanja dihalnih gibov. Patološka področja zmanjšajo raztezanje, absorpcija produktov razgradnje preneha, razgradnja se zmanjša in pojavijo se brazgotine.

Kapsulacija in kicatrcialno zapiranje lezije s kavernami je redko. V bistvu se na tem mestu tvori alkalno podobna votlina, obložena z epitelijskim tkivom. Včasih se le zmanjša, kar ima za posledico granulacijo z rezidualno žariščno nekrozo. Takšno območje je nevarno zaradi ohranjanja tveganj poslabšanja in napredovanja postopka pod določenimi izzivalnimi dejavniki..

Postopek se izvaja pri tistih bolnikih, katerih diagnoza je pokazala nemožnost resekcije ali obsežne destruktivne spremembe v sistemu. Dober rezultat je dosežen, če ni vlaknastih izrastkov in z majhnimi velikostmi kaverne. Nujna in nenačrtovana torakoplastika je predpisana za krvavitve, empiem in fistulo. Operacija je bolj primerna za ljudi srednjih let, od 60. leta dalje, njeno izvajanje je omejeno.

Polnjenje

Pri nekaterih bolnikih se operacija izvede tako, da se v votlino položi posebna posoda z gelnim polnilom. Takšna vreča ne povzroča neprijetnosti in ne povzroči zavrnitve. Za izvedbo druge metode se tvori diafragmatični pregib s šivanjem več šivov. Potem se plevralna membrana piling in v umetno ustvarjen prostor položi posebna snov.

To so fibroplasti, ki rastejo iz človeških celic na mikroskopskih nosilcih, ki se vnesejo v raztopino gela. Prostornina takšne prostornine ne presega 20 ml. Zaprt je z intersticijsko tekočino. Kasneje pride do fibrozne fuzije votline, po kateri se šiva z neprekinjenim šivom.

Odvodnjavanje

Manipulacije, zasnovane za dolgotrajno dajanje tekočin ali zdravil, da se ustvari negativni pritisk, ki prispeva k upadu kaverne. Če želite to narediti, naredite punkcijo prsnega koša na prizadetem območju. Potrebna je natančna določitev lokacije votline. Skozi kateter se nenehno pridobiva vsebina. Prav tako ponuja priložnost za nadaljnjo rehabilitacijo z drogami..

Manipulacije drenaže niso namenjene celjenju votlin, temveč so dodatna metoda resekcije. Med postopki vsebine postanejo resne, izgubijo večjo viskoznost in postanejo prozorne. V epiteliju izginejo kolonije mikobakterij, votlina se zmanjša. Če imajo prizadeta območja toge stene in zasedajo velik prostor, je potrebna kavernektomija ali kavernoplastika.

Po postopku se 30-40 dni uporablja tamponiranje z antibiotiki in spojinami proti tuberkulozi. Obdelava votlin se izvaja tudi z laserskimi žarki ali ultrazvokom. Postopoma se očistijo, intoksikacija izgine, mikobakterije se izločijo. Z dobrim delovanjem in pozitivno dinamiko zdravnik odpre prsni koš, očisti votlino in jo zdravi z antiseptikom. Po tem ga šiva in zapre s fragmentom, sestavljenim iz mišičnih vlaken.

Okrasitev

Sestavljen je v sproščanju dihalnih organov iz vlaknastih tvorb v začetni fazi empieme. Postopek se začne s standardno resekcijo, razlika pa je v tem, da se po odklopu plevralne membrane strnjena pljuča izravnajo. Hkrati se odstranijo goste vrvice, vendar pod pogojem, da so majhne.

Izdelana je po klasični tehnologiji - nad gnojnim območjem se razreže pravokotna loputa z vsemi tkivi in ​​vlakni. V tem primeru kirurg spremlja. Tako, da se živci in krvne žile na mestu ekscizije ne sekajo. Odlomek se dvigne in obrne stran. Po odstranitvi vseh brazgotin se vrne na mesto in je prišit.

Če se dekortikacija kombinira s torakoplastiko, odpravljanjem fistul, je mogoče ne samo pozdraviti empiem in tuberkulozo, ampak tudi doseči visoke rezultate v smislu obnove dihalnih funkcij. Operacija je s popolno širjenjem vlaknatih steznikov nepraktična.

Limfadenoektomija

Poraz bezgavk se pojavi v nekrotičnih in kazeznih stadijih tuberkuloze. Ker je v tem primeru narejen majhen globinski odsek, obstajajo tehnične težave pri dostopu. V te namene so bili ustvarjeni posebni kirurški instrumenti, ki zdravniku omogočajo prosto manipulacijo. Intervencija se izvaja pod splošno ali lokalno anestezijo..

Določi se skupina poškodovanih bezgavk, stanje kože, prisotnost fistul, infiltratov in keloidnih brazgotin. Po zdravljenju z antiseptikom se odpre plast povrhnjice. Nato se sprejmejo ukrepi za preprečevanje poškodb krvnih žil. Prizadeta vozlišča se odstranijo, noge so kavterizirane, na rano se nanese slojni šiv. Za takšne operacije so značilni minimalni zapleti in jih bolniki dobro prenašajo..

Možni zapleti

V prvih mesecih po operaciji bolnik trpi zaradi bolečin. Še naprej ima kratko sapo in ima težave z dihanjem. Praviloma vsi simptomi izzvenijo po nekaj tednih. Včasih postopek povzroči negativne posledice, ki se kažejo v naslednjih znakih:

  • Zasoplost
  • Pnevmotoraks
  • Ponavljajoče se suppuration
  • Atelektaza
  • Krvavitve
  • Izbruh okužbe
  • Odpoved šiva
  • Napake pri obdelavi
  • Empyema.

Posebej nevarna v smislu zapletov je krvavitev, ki je povezana z visoko obolevnostjo manipulacij. Med postopkom se oblikuje začaran krog. Kri teče skozi tkiva in na secirana območja v obliki izliva. Bolj ko je kirurg pozoren na ustavljanje, bolj intenzivna in vztrajna difuzija postane. Če vozite veliko količino plazme v pločevinkah, se sposobnosti koagulacije toliko spremenijo, da je težko določiti resnično sliko, nato pa situacija postane kritična. Da bi se izognili takšnim posledicam, mora zdravnik od prvih minut spremljati stanje hemostaze z uporabo zdravil, če krvavitve ni mogoče ustaviti.

Obdobje okrevanja

Postopek rehabilitacije po operaciji za tuberkulozo je precej dolgotrajen. Lahko se razlikuje. Odvisno od starosti in stanja pacienta, vendar v povprečju traja približno 2 leti. Med okrevanjem zdravnik daje posebna priporočila:

  • Spremljajte telesno težo, teža ne sme presegati norme, anoreksija pa ne sme biti dovoljena. Debelost lahko privede do nepredvidljivih posledic, prekomerna izguba teže pa privede do motenj imunskih mehanizmov.
  • Sledite prehrani in dieti. V prvih dneh človek dobi intravensko potrebno oporo telesa, saj še vedno ne more samostojno pogoltniti in predelati hrane. Lahka hrana se uvaja postopoma, nato se kalorije dvignejo na optimalno raven, potrebno za okrevanje..
  • Posebna dihalna gimnastika pomaga razviti mišice, ne dopušča stagnacije in pomaga normalizirati funkcije. Obstaja več metod, od katerih je vsaka primerna za določeno stopnjo rehabilitacije.
  • Tudi najučinkovitejša operacija ne prekliče obveznega vnosa antibakterijskih sredstev. V tem primeru zdravnik predpiše kompleks vitaminov in mineralov za dopolnitev energetskih virov.
  • Ne bi smeli opustiti le slabih navad, ampak se tudi izogibati mestom nabiranja kadilcev in velike količine cigaretnega dima.
  • Prehladiti je nemogoče, pomembno je sprejeti vse ukrepe za preprečevanje bolezni dihal.

V primeru neučinkovite kemoterapije ali pri obsežnih lezijah pljučnega tkiva med tuberkulozo se izvajajo kirurški posegi. Obstaja več vrst operacij, od katerih mnoge lahko izboljšajo stanje in kakovost življenja bolnikov. Če se upoštevajo vsa priporočila v obdobju rehabilitacije, se možnost za ozdravitev večkrat poveča in tveganje za zaplete praktično izgine.

Kirurško zdravljenje tuberkuloze

Pri kompleksnem zdravljenju pljučne tuberkuloze so kirurške metode še posebej pomembne. Dejansko je pri nekaterih bolnikih brez radikalnega posredovanja preprosto nemogoče doseči remisijo ali popolno ozdravitev.

Trenutno stanje težave je takšno, da se vsaj 40% vseh pljučnih operacij opravi ravno iz ftiziatričnih razlogov. In zahvaljujoč izboljšanju operativnih metod in uporabi novih tehnologij je mogoče doseči zelo visoke kazalnike uspešnosti.
Vsaka operacija bi morala imeti pozitiven rezultat. Kirurško zdravljenje tuberkuloze ima naslednje cilje:
• Odprava žarišč uničenja (uničenja) pljučnega tkiva.
• odprava nevarnih zapletov (krvavitev, pnevmotoraks, empiem).
• Izboljšanje kakovosti življenja bolnikov in zmanjšanje njihove nevarnosti za druge.
Izvajanje teh točk ne bi bilo mogoče brez celostnega pristopa k zdravljenju tuberkuloze. Operacija ne bo dala učinka brez uporabe sodobnih specifičnih zdravil, ki ubijajo patogene - mikobakterije.

Indikacije
Ob sprejemu v bolnišnico se vsakega bolnika, ki trpi za tuberkulozo, opozori na verjetnost kirurške korekcije. Konec koncev imajo kirurške metode zdravljenja zelo široke indikacije. Seznam možnih stanj vključuje skoraj vsako obliko patološkega procesa:
• Primarni kompleks tuberkuloze in poškodbe intratorakalnih bezgavk (pogosta poslabšanja, dolgotrajna zastrupitev, stiskanje sosednjih tkiv, atelektaza, kicatralna deformacija, kaverna in tuberkuloma).
• infiltrativna tuberkuloza (območja propadanja).
• Sluzna pljučnica (zlasti s hitrim napredovanjem).
• Tuberkuloma (velike lezije, kaverne, mikobakterije).
• kavernozna tuberkuloza (neučinkovitost konzervativne terapije, odpornost zdravil na mikobakterije, bronhialna stenoza, razpadna votlina).
Kirurško zdravljenje je indicirano tudi za različne zaplete bolezni. Kirurgi nudijo svojo pomoč bolnikom z bronhiektazijo, stenozo velikih bronhijev, empiemom, plemorizmom oklepov. Ta stanja zahtevajo načrtovano korekcijo, obstajajo pa tudi takšna, ki potrebujejo nujno kirurško oskrbo: huda pljučna krvavitev, zaklopka pnevmotoraksa, ostro napredovanje nalezljivega procesa.
Pljučna operacija zaradi tuberkuloze je indicirana za različne oblike bolezni in njene zaplete.

Kontraindikacije
Poleg široke indikacije za kirurški poseg je treba v primeru tuberkuloze upoštevati dejavnike, ki omejujejo imenovanje kirurškega zdravljenja. In te so lahko prisotne v dveh situacijah:
• Skupna narava patološkega procesa v pljučih.
• Hude funkcionalne motnje dihalnega, kardiovaskularnega sistema, ledvic in jeter.
Toda v povezavi s slednjim vidikom je treba opozoriti, da se po odstranitvi žarišča tuberkuloze pogosto pojavi obnova motenih funkcij in stanje bolnikov se izboljša. To se zgodi zlasti pri kavzezni pljučnici, empiemiji, pnevmotoraksu ali krvavitvah. Zato vsak klinični primer in možnost radikalnega zdravljenja tuberkuloze obravnavata posamično..

Vrste operacij
Po pregledu glavnih indikacij in omejitev je vredno preiti na vprašanje, kakšen operativni poseg je opravljen pri pljučni tuberkulozi. In teh je kar nekaj:
• resekcija.
• Pulmonektomija.
• Torakoplastika.
• pleurektomija.
• Operacije na votlini (disekcija, drenaža, plastika).
• Odstranjevanje bezgavk.
• Manipulacije z bronhiji (resekcija, okluzija, plastika).
Poleg operacij odprtega dostopa se široko uporabljajo tudi endoskopske tehnike. Tako se na primer z bronhoskopijo odstranijo bronhialni kamni in odstranijo granulacije. Krvavitev poskušajo zaustaviti z endovaskularno okluzijo poškodovane arterije.
Vsak kirurški poseg na pljučih s tuberkulozo zahteva trdno diagnostično osnovo in kakovostno terapevtsko pripravo. Najprej je treba izključiti drugo pulmološko patologijo (rak, sarkoidoza, parazitoza itd.). Drugič, kirurško zdravljenje se izvaja na podlagi predhodne in tekoče kemoterapije s posebnimi zdravili. Toda pogosto obstaja potreba po imenovanju drugih zdravil (razstrupljanje, antihistaminiki, imunostimulirajoči). Obsežni torakotomski posegi se izvajajo pod anestezijo z intubacijo in mehansko pljučno ventilacijo.

Resekcija
Resekcija pljuč s tuberkulozo je zelo razširjena. Sestavljajo večino vseh operacij pri tej kategoriji bolnikov. Bistvo operacije je odstranitev dela pljuč s patološkim žariščem, ki se nahaja tukaj.
Obseg resekcij je zelo različen. Obstajajo tako imenovane ekonomične operacije, ko se odstrani en ali več segmentov, se izvede klinasto, robno ali ravninsko izrezanje žarišča. Pomembno pomagajo mehanske naprave, ki šivajo tkanine s tantalnimi sponkami. Poleg tega lahko večino ekonomičnih resekcij opravimo minimalno invazivno - z uporabo video torakoskopije..
Z večjo razširjenostjo postopka se je treba zateči k lobektomiji, za katero je značilna ekscizija režnja pljuč. Običajno se izvaja s fibro-kavernozno obliko bolezni, velikimi tuberkulomi, cirotičnimi spremembami. Odstranitev režnja pljuč se pogosto dopolni z manipulacijami, ki zmanjšajo prostornino prsne votline z ustrezne strani:
• resekcija dveh ali treh zgornjih reber.
• Intrapleuralna torakoplastika.
• Premik zaslonke.
• Nastanek umetnega pnevmoperitoneuma (zrak v trebušni votlini).
Če so prizadeta območja sosednjih reženj ali oddaljenih segmentov, se izvede kombinirana resekcija. In najbolj obsežna od teh operacij se šteje za biobektomijo. Vključuje odstranitev dela pljuč v volumnu dveh reženj. Resekcija patološke lezije z minimalno količino zdravega tkiva velja za operacijo izbire za številne bolnike s tuberkulozo.
Pulmonektomija
Včasih je za tuberkulozo potrebna veliko obsežnejša operacija pljuč. Indikacije za pulmonektomijo so: običajen postopek s kavernoznimi spremembami, večkratnimi presejanji ali velikansko propadalno votlino. Odstranijo se vsa prizadeta pljuča z bronhiji, z empiemom pa je izrezan tudi gnojni plevralni vreček.

Torakoplastika
Bistvo torakoplastike določa zmanjšanje volumna, ki ga zaseda pljuča v prsni votlini. Zaradi omejitve izletov in zmanjšanja napetosti tkiv opazimo razpadanje in zaraščanje razpadne votline. Takšno zdravljenje je indicirano za bolnike, ki imajo kontraindikacije za resekcijo ali pogoste destruktivne oblike bolezni. Od metod torakoplastike se najpogosteje uporablja odstranjevanje zgornjih reber (v celoti ali samo zadnjičnih delov). Takšen poseg je bolj upravičen pri mladih in srednjih letih..

Opere v kaverni
Vdolbino lahko očistite tako, da jo odcedite. S prebadanjem prsnega koša se v razpadajočo votlino vstavi kateter in vsebina se najprej sesa skozi njo, nato pa se vbrizgajo raztopine zdravil. Prostornina eksudata se zmanjša, postane serozna in se osvobodi mikobakterij. In sama kaverna se zmanjšuje v velikosti. Res popolnega celjenja še vedno ne pride.
Kavernotomija se izvaja v primerih, ko velikanska razpadna votlina postane stalnica in edini vir zasevanja in zastrupitev z bakterijami. Odpre se in zdravi na odprt način - skozi odprtino v prsni steni. Potem ko stene votline odpadejo, opravijo drugo fazo operacije - torakoplastiko.
Če je unična votlina dobro sanirana in ne vsebuje mikobakterij, potem je mogoče izvesti njeno hkratno plastiko. Kaverno odpremo, očistimo, koaguliramo, obdelamo z antiseptičnimi raztopinami in zašijemo. Takšna nežna tehnika je alternativa bolj radikalna, kot je na primer odstranitev pljuč z velikansko votlino. Prav tako daje dobre rezultate in bolnike bolje prenaša..
Pleurektomija
Kot obnovitvene operacije lahko uporabimo pleurektomijo s pljučno dekortikacijo. Uporablja se za empiem ali kronični gnojni plevritis. Parietalna pleura s fibrinoznimi usedlinami in adhezijami na visceralnem listu se odstrani. To vodi v dejstvo, da se pljuča, za razliko od situacij s torakoplastiko, izravna, kar prispeva k izboljšanju njegovih funkcionalnih kazalcev.

Manipulacija z bronhiji
Če ima bolnik po tuberkulozi trkalno stenozo bronhusa, potem kirurgi opravijo njegovo ekscizijo in plastično operacijo z anastomozo. To izboljša delovanje pljuč. Obratne metode se veliko manj pogosto uporabljajo - ustvarjanje umetne atelektaze z obturacijo ali utripanjem lobarnega bronhusa (da bi ustavili izločanje bakterij iz žarišča in ozdravili votlino).
Obstajajo različne kirurške metode za zdravljenje tuberkuloze. Kakšen poseg je indiciran za določenega pacienta, se odloči zdravnik.

Rehabilitacija
Okrevanje po operaciji traja drugačen čas, odvisno od obsega operacije. Z ekonomičnimi resekcijami, ki uporabljajo minimalno invazivne tehnologije, bo to trajalo 2-3 tedne. Toda pulmonektomija zahteva daljše obdobje (več mesecev). Okrevanje ali stabilizacija funkcionalnih sposobnosti lahko traja do enega leta. V obdobju rehabilitacije bolnikom priporočamo prehrano, bogato z osnovnimi hranili in vitamini, dihalne vaje in fizioterapevtske vaje.
Operacija za tuberkulozo je pogosto izbira. Kadar druga sredstva niso učinkovita, je prednostna operacija. Omogoča vam odstranjevanje patološkega žarišča in izboljšanje funkcionalne sposobnosti pljuč, kar za mnoge bolnike postane ključ do uspešnega okrevanja.

Sagyntay ZHURGALIEV, kirurg, endoskopist
oddelki za kirurgijo
GKP na PHV "Regionalni TB
ambulanta »