Image

Stenoza sapnika

Sapnik je cev, ki povezuje grk z bronhiji. Njegova glavna funkcija je prenašati zrak v pljuča in iz njih. Pri odraslih se sapnik začne na ravni 6-7 vratnih vretenc in konča na ravni teles 4-5 4-5 prsnih vretenc z delitvijo na dva glavna bronha. Dolžina sapnika je 10-13 cm, širina 1,5 - 2,5 cm.

Sl. 1. Anatomija sapnika
(Prirejeno iz monografije "Kirurgija sapnika in bronhijev" H.C. Grillo, 2004).

Prečna velikost sapnika je večja od anteroposteriorne. Pri odraslem moškem je prečna velikost približno 2,3 cm, anteroposteriorna 1,8 cm, ustrezne velikosti za žensko so 2,0 in 1,4 cm, debelina stene pa je 3 mm. Sapnik je sestavljen iz 18-22 hrustančnih obročev, zahvaljujoč temu se ohrani njegov lumen. Zadnji del hrustanca nadomestijo vezivno tkivo z elastičnimi in gladkimi mišičnimi vlakni. Notranja sluznica sapnika je sestavljena iz stratificiranega cililiranega epitelija. Prisotnost ciliarnega epitelija in sluznic pomaga odstraniti različne nečistoče, ki vstopajo v zrak..

Razlikujemo med cervikalnim in torakalnim delom sapnika, katerega meja ustreza jugularni zarezi prsnice spredaj in drugim prsnim vretencem zadaj. V torakalnem sapniku ločimo tri dele: zgornji torakalni, srednji torakalni in suprabifuracijski. Dolžina cervikalnega sapnika je približno 5 cm, kar ustreza 6-8 hrustančnim obročem. Z razširitvijo vratu se dolžina cervikalnega sapnika, pa tudi število hrustanca, znatno poveča. Začetni obroči sapnika se nahajajo na globini 1,5-2 cm, na ravni jugularne zareze - na globini 4-6 cm.

Spredaj in ob straneh je začetni del sapnika pokrit s ščitnico. Pod žlezo pred sapnikom je preiskavni celični prostor, v katerem se timus nahaja v prsni votlini. Požiralnik leži zadaj in nekoliko levo od sapnika. V uho traheoesophageal na levi strani na sprednji steni požiralnika prehaja levi povratni živec. Desni povratni živec prehaja za sapnik na desni stranski steni požiralnika. V mediastinumu leva brahiocefalna vena prehaja pred sapnik na ravni 1 rebra. Za njo približno v sredini brahiocefalni prtljažnik prečka sapnik, ki poteka poševno od leve proti desni, neposredno ob njeni sprednji steni. Desno od torakalnega sapnika so zgornja kava vene, neparna vena in desna brahiocefalna vena. Bifurkacija sapnika meji na aortni lok in levo skupno karotidno arterijo. Krvna oskrba v cervikalnem sapniku poteka predvsem po vejah spodnjih ščitničnih arterij, prekomerna fukcija sapnika in glavnih bronhijev se oskrbujejo z bronhialnimi arterijami. Poleg tega so veje subklavijskih, notranjih torakalnih in brahiocefalnih arterij tudi vir preskrbe s sapnikom. Plovila vstopijo v sapnik vzdolž stranskih sten nekoliko pred sprednjim delom traheoezofagealnega sulkusa. Venski odtok se pojavlja predvsem skozi vene ščitnice.

Sl. 3. Krvna oskrba sapnika
(Prirejeno iz Ann Thorac Surg 24: 100-1-7, 1977).

Zgodovina kirurgije sapnika

Posegi na sapniku so že dolgo znani. Izvedli so jih že leta 3500 pred našim štetjem v starem Egiptu in 2000 let v Indiji. Najstarejša in najpogostejša operacija sapnika je traheostomija. O poškodbah dihalnega grla med travmo, ki jih spremlja obstrukcija dihalnih poti, so poročali že leta 1500 pred našim štetjem. Beatrous je opisal, kako je Aleksander Makedonski izročil traheostomo s konico meča vojakom. Galen in Aretaj v drugem ali tretjem stoletju naše dobe sta tudi opisala to operacijo. V tem času so sapnik imenovali turbulentna arterija ali sapnik, saj so verjeli, da skozi njega ne prehaja samo zrak, ampak tudi kri. Imena kirurgov, ki so morda opravili traheostomijo, niso znana. Do 19. stoletja so mnogi to intervencijo ocenili kot neperspektivno in škodljivo. Goodall je leta 1934 izvedel študijo, ki je ugotovila, da je bilo pred 19. stoletjem opravljenih le 28 uspešnih traheotomij. Slabo poznavanje anatomije in nezadovoljivi rezultati so omejili uporabo metode. Zaradi visoke stopnje umrljivosti do 18. stoletja se je pogosteje uporabljala asfiksija zaradi obstrukcije zgornjih dihal..

Prvo uspešno traheotomijo je po Goodall opravil leta 1546 italijanski zdravnik A. M. Brasavola pacientu, ki je imel brivca, ki je odprl faringealni absces, vendar zaradi nadaljnje oviranja zgornjih dihalnih poti ni hotel storiti ničesar. Leta 1610 je M.A.Severino iz Neaplja uporabil traheostomijo za epidemijo davice z uporabo navpičnega razreza po Fabrizio d Aquapendente (16. stoletje), ki je predlagal tudi cev za traheostomo in vertikalni rez v vratu, vendar operacije ni izvedel. Prvo uspešno odstranjevanje tujkov iz sapnika je leta 1620 opravil N. Habicot. 14-letni deček, ki je med igro pogoltnil 9 kosov zlata, zavitih v krpo, je imel zadušitev zaradi oviranja sapnika s kosom krpe. Opravil je traheotomijo, kos snovi prestavil v požiralnik in snop zlata premaknil v želodec, ki se je pozneje izločil po običajni poti. V svojem delu "Vprašanja kirurgije" v 17. stoletju je N. Habicot dokazal potrebna orodja za to. Operacija ga je imenovala bronhotomija..

Sl. 4. Risba pacienta po "bronhotomiji" in potrebna orodja za to.
A. Pacient
B. larinks;
C. odprtina "bronhija";
D. instrument za bronhotomijo;
E. Cannula.
H. igla za zapiranje ran.
Objavil N. Habicot v "Vprašanja kirurgije", 1620. (Prirejeno iz monografije "Kirurgija sapnika in bronhijev" H.C. Grillo, 2004).

Izraz "traheostomija" je prvič uporabil T. Fienus leta 1625. G. Detharding je leta 1714 predlagal traheotomijo, da bi rešil utopljenika. Nacionalna galerija v Londonu ima sliko, ki ustreza temu obdobju. Na bregu reke leži ženska z rano v vratu v položaju na boku. Veljalo je, da lahko voda v tem položaju izteka iz pljuč..

Slika 5 Slikal Piero di Cosima v Nacionalni galeriji v Londonu.

Popularizacijo traheostomije v 19. stoletju je olajšalo poročilo Trousseauja o njegovi sapnici pri hudi davici, ki je omogočilo reševanje enega od štirih bolnikov.

Prva resekcija cervikalnega sapnika z anastomozo od konca do konca je bila opravljena na psih Gluck in Zeller leta 1881. Prvo resekcijo sapnika o posttravmatski stenozi cervikalnega sapnika je leta 1886 uspešno izvedel Kuster. Na začetku dvajsetega stoletja sta Nowakowski in Levit uporabljala kožo, široko fascijo stegna, da bi zaprla okvare sapnika..

Krožna resekcija sapnika je bila v praksi najdlje uvedena od drugih posegov v torakalni operaciji, kar je bilo povezano tako z zapletenostjo kot redko potrebo po njenem izvajanju. Zanimanje za rekonstruktivno kirurgijo sapnika se je pojavilo sredi dvajsetega stoletja. Sanger med drugo svetovno vojno in Griffith leta 1949 sta izvedla rekonstruktivne operacije na bronhijih in prsih sapnika. Ena prvih je bila objava R. Belseyja leta 1950 o resekciji intratorakalnega dela sapnika. Belcher leta 1950 in Mathey leta 1951 sta anatomozirala glavne bronhije po nenamernem križišču. J.Mathey je leta 1951 prvič opravil resekcijo bifurkacije sapnika. Povečanje števila bolnikov s cicatricialno stenozo sapnika v zadnjih desetletjih je prispevalo k širši uvedbi rekonstruktivne kirurgije na sapniku v praksi. Velikega pomena pri razvoju sodobne kirurške operacije sapnika je bilo delo kirurgov z največ izkušnjami na kirurgiji sapnika. To je delo J. Matheya, H. Eschapasseja, F. G. Pearsona, H. C. Grilla in pri nas M. I. Perelmana.

Trahealna stenoza

Trahealno stenozo lahko povzročijo kicatricialne spremembe stene sapnika, stiskanje od zunaj z medistinalnimi tumorji, neoplazme ščitnice, nenormalne žile mediastinuma in prirojena deorganizacija tkiv stene sapnika, na primer s ekspiracijsko stenozo.

Za cicatricialno stenozo sapnika je značilna zamenjava normalne stene sapnika s brazgotinami. Razlog za njegov videz je poškodba stene sapnika z naknadnim razvojem gnojno-nekrotičnega procesa, običajno na mestu pritiska endotrahealne manšete na steno sapnika med dolgotrajnim mehanskim prezračevanjem. Vnetni proces v predelu sapnika, pritisk konca traheostomske cevi na steno sapnika ali brazgotine zaradi mehanskih poškodb sapnika so bistvenega pomena za razvoj stenoze. Praviloma se stenoza razvije na območju odprtine traheostoma ali na območju lokacije manšete traheostomske cevi.

Slika 6 Mehanizem nastanka stenoze sapnika
(Prirejeno iz W.W. Montgomeryja "Kirurgija laringov, sapnika, požiralnika in vratu", 2002).

V izjemno redkih primerih ni mogoče ugotoviti vzroka stenoze sapnika. To stenozo imenujemo idiopatska. Praviloma zaradi tega trpijo ženske srednjih let. Gosta keloidna brazgotina zajema predvsem adventitie zgornje tretjine sapnika, dolžina je 1-3 cm.

V zadnjih letih se povečuje število bolnikov s cicatricialno stenozo sapnika. Zahvaljujoč doseganju oživljanja, podaljšanemu mehanskemu prezračevanju je bilo mogoče rešiti bolnike, za katere so prej veljali, da so brezupni. Vendar pa mnogi od njih čez nekaj časa razvijejo sliko o cicatricialni stenozi sapnika. Po Corberju 1999. stenoza lumena sapnika po traheostomiji doseže 51%. Pravo 1993 so poročali o 67% poškodb sapnika po traheostomiji. Morfološke spremembe so različne - od poškodbe epitelija z nastankom erozije do transmuralne nekroze stene. Simptomi stenoze sapnika se lahko razvijejo teden ali nekaj mesecev po ekstubaciji, vendar se pri 80% bolnikov pojavijo v prvih 3 mesecih.

Preprečevanje - minimalna travma med traheostomi, dosledno spoštovanje načel asepsije za kakršno koli manipulacijo sa sapnika, vsaka 2 uri znižanje tlaka v manšeti traheostomske cevi, gibanje po dolžini cevi, menjava epruvete vsaka 2 dni, antibiotična profilaksa ob upoštevanju občutljivosti mikroflore.

Najcelovitejšo klasifikacijo kicatrcialne stenoze sapnika je predlagal V. D. Paršin. Deli stenozo:

  1. Po etiologiji: post-intubacija, post-traheostomija, post-travmatična, idiopatska.
  2. Lokalizacija: larinks (s poškodbo subklavialnega oddelka, glasovne gube), maternični vratni sapnik, zgornji torakalni, srednji torakalni, prekomerna fukcija sapnika, kombinirane lezije.
  3. Po stopnji zoženja: 1 stopnja (lumen se zoži za 1/3 premera dihalne poti), stopnja 2 (od 1/3 do 2/3 premera), stopnja 3 (več kot 2/3 premera).
  4. Glede na razširjenost: omejena (do 2 cm), razširjena (več kot 2 cm).
  5. Glede na anatomsko obliko lezije: anterolateralne stene, krožno zoženje, atrezija.
  6. Glede na stanje sten sapnika: s traheomalacijo, brez sapnikov.
  7. S prisotnostjo traheostomije: s traheostomijo, brez sapnika.

Anamneza in pojav kratke sape omogočata sum na stenozo sapnika. Zasoplost je paroksizmalna, povečuje se z malo fizičnega napora, zmanjšuje se po izkašljevanju viskoznega sputuma. Z napredovanjem stenoze se od daleč sliši hrupno dihanje. Glavni metodi za potrditev stenoze in oceno stopnje zoženja sta bronhoskopija in računalniška tomografija.


Slika 7 Računalniška tomografija bolnika s stenozo sapnika. Vidna cev traheostoma v lumnu sapnika.

Zdravljenje bolnikov s cicatricialno stenozo sapnika vključuje ne le torakalne operacije, temveč tudi otolaringologe, endoskope. Največ izkušenj z zdravljenjem bolnikov s to patologijo je bilo nabranih v RSCH. B. V. Petrovsky. Radikalna metoda zdravljenja bolnikov s cicatricialno stenozo sapnika je krožna resekcija sapnika, možna pa je praviloma z omejeno stenozo. Konzervativno zdravljenje se uporablja samo v začetnem obdobju nastanka stenoze ali kot paliativno zdravljenje, kadar operacija ni mogoča. Sestavljen je iz antibiotične terapije, aerosolne terapije, uporabe steroidnih in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Normalni lumen sapnika se obnovi s togo bronhoskopijo, z odstranjevanjem presežne granulacije ali seciranjem zoženega dela sapnika z uporabo elektrokoagulacije, izpostavljenosti z laserjem. Ta poseg se lahko izvede največ 3-4 krat. Da bi ohranili ustrezen lumen sapnika, ga zarežemo 4-6 mesecev. Po odstranitvi stenta lahko več kot tretjina bolnikov vzdržuje stabilen lumen sapnika. Zaostritev stenoze sapnika s cevjo togega bronhoskopa različnih premerov ali dilatiranega bronhoskopa se uporablja tudi v primeru nevarnosti asfiksije kot nujni paliativni poseg.

Z obsežnimi lezijami sapnika ni mogoče izvesti njegove resekcije. V takih primerih je možna presaditev sapnika. Leta 2006 je bila na RSCH opravljena uspešna presaditev sapnika bolniku s subtotalno cicatricialno stenozo sapnika. Krvna oskrba sapnika skozi žile ščitnice.

Traheoezofagealna fistula

Najpogosteje se pri propadanju tumorja, ki preraste v sapnik, pojavijo traheoezofagealne fistule pri bolnikih z rakom požiralnika. Drugi vzroki so poškodbe požiralnika in sapnika, perforacija požiralnika, ko se prekriva zaradi cicatricialnih strikture, tlačne črevesje iz traheostomije in endotrahealne cevi s podaljšano mehansko prezračevanje.


Slika 8 Mehanizem nastanka traheoezofagealne fistule
(Prirejeno iz monografije "Kirurgija sapnika in bronhijev" H.C. Grillo, 2004).

Pogostnost traheoezofagealne fistule pri bolnikih, ki so bili podaljšani mehansko prezračevanje, ne presega 0,5%. Praviloma traheoezofagealne fistule pri tej skupini bolnikov nastanejo zaradi prekomernega pritiska manšete endotrahealne cevi ali pritiska distalnega konca traheostomske cevi na zadnji steni sapnika ob prisotnosti sonde za enteralno prehrano v požiralniku, kar vodi v ishemijo, nekrozo in nastanek ehoazoa. Pogosto se traheoezofagealne fistule kombinirajo s stenozo sapnika, kar znatno oteži zdravljenje takšnih bolnikov. Vrženje hrane v sapnik vodi do gnojnega traheobronhitisa s poznejšim razvojem abscesne pljučnice, kar bistveno poslabša prognozo bolezni. Prehrana pri takih bolnikih preko ust je izključena. Ustrezno prehrano pacienta zagotovimo s pomočjo enteralne sonde ali gastrostomije. Glede na to, da je konzervativno zdravljenje bolnikov s traheoezofagealno fistulo neučinkovito, je edini radikalen način za odpravo ne tumorskih fistul operacija.

Klinična diagnoza traheoezofagealne fistule praviloma ne povzroča težav. Pojavijo se kot paroksizmalni kašelj, ki se pojavi med obroki. Vendar razjasnitev njihove lokalizacije med rentgenskim pregledom z barijem in ezofagoskopijo povzroča pomembne težave, zlasti pri majhnih velikostih fistule. Traheoskopija je bolj informativna, pri kateri je mogoče določiti velikost fistule, oddaljenost od glasilk in Karino. Poleg tega računalniška tomografija zagotavlja tudi pomembno pomoč pri prepoznavanju traheoezofagealnih fistul..


Slika 9 Računalniški tomogram bolnika
s traheoezofagealno fistulo.

Sl. 10. Traheoskopija bolnika
s traheoezofagealno fistulo, zapleteno s stenozo sapnika.

Radikalna metoda zdravljenja traheoezofagealnih fistul je ločitev požiralnika in sapnika z napačnimi šivi v njih in premeščanje mišic med njimi, običajno del sternokleidomastoidne mišice.

Resekcija sapnika

Radikalna operacija za odstranitev stenotičnega območja sapnika ali tumorja je krožna resekcija sapnika. Do nedavnega je veljalo, da je mogoče 2 cm sapnika varno resecirati. Po potrebi so s resekcijo večjega dela sapnika nadomestili kožo, perikard, druga tkiva, pa tudi različne proteze. Indikacija za krožno resekcijo sapnika zaradi stenoze je omejena brazgotinska stenoza. Pomembna naloga predoperativne priprave je ustrezna obnova lumena dihalnih poti, da se odpravi hipoksija. Da bi rešili to težavo, izvedemo saniranje s sako s trdim bronhoskopom, ki pusti bolnika en dan na daljši mehanski ventilaciji skozi endotrahealno cev.

Neustrezno je opraviti resekcijo sapnika v prisotnosti sapnika. Najprej ga je treba odstraniti z endoprotetiko sapnika in šivanjem okvare 2-3 tedne pred radikalno operacijo.

Trakcijsko stentiranje

Za stenoze benigne in maligne narave se široko uporabljajo različne endoskopske metode za razširitev lumena sapnika. Bougienage stenotični odsek sapnika, grizenje tumorja ali granulacije, laserska resekcija, fotodinamična terapija in druge endoskopske metode omogočajo hitro, a kratkotrajno obnovo lumena sapnika. Za preprečevanje ponovnega zoženja sapnika se uporablja njegovo stentiranje. Ta metoda je paliativna metoda za zdravljenje bolnikov s stenozo sapnika in se uporablja, kadar ni mogoče opraviti resekcije sapnika ali kot faza priprave pacienta na radikalno operacijo. Moženje je možno tudi z zožitvijo anastomoz po presaditvi pljuč in krožnimi resekcijami. Najpogostejše indikacije za stentiranje se pojavijo pri neresektabilnih malignih tumorjih sapnika in velikih bronhijev, velikih metastaz v medistinalnih bezgavkah, kar povzroča obstrukcijo zgornjih dihalnih poti s hudo respiratorno odpovedjo.

Operacija sapnika

Traheostomija (sapnik + grško. Stoma luknja, prehod) - operacija seciranja sprednje stene sapnika, ki ji sledi vnos kanile v njen lumen ali ustvarjanje stalne odprtine - stoma. Narejena je za zagotavljanje dihanja, pa tudi za endotrahealno in endobronhialno diagnostično in terapevtsko manipulacijo.

Glavne navedbe traheostomija je nevarnost asfiksije zaradi stenoze grla ali sapnika (na primer s Quinckejevim edemom, akutnim stenozirajočim laringotraheobronhitisom), hudimi travmami obraza, zlomom krikoidnega hrustanca in fiksnim tujkom. V nekaterih primerih se potreba po traheostomi pojavi zaradi anestezije, oživljanja, pa tudi po operacijah na možganih, pljučih, srcu, sapniku, požiralniku, travmatičnih poškodbah možganov, poškodbah hrbtenjače, poškodbah prsnega koša, cerebrovaskularni nesreči, zastrupitvi, polio, tetanus, da bi zagotovili dihalne poti in sposobnost izvajanja umetnega prezračevanja pljuč. Glede na indikacije za traheostomijo je to lahko nujno in načrtovano. Široka uvedba neposredne laringoskopije, zgornje traheobronhoskopije in endotrahealne intubacije v splošni anesteziji je močno zmanjšala število nujnih traheostomij.

S traheostomijo se poleg splošnih kirurških instrumentov - skalpela, škarje itd. Uporabljata tudi akutni traheostomski kavelj in dilatator traheotomije. Med številnimi kaneli za traheostomijo iz kovine, plastike, gume, gume, stekla in drugih materialov je najbolj razširjena kovinska kanila Luer, ki jo sestavljata zunanja in prosto vstavljena vanjo ter odstranljiva notranja cev in pomični ščit ter podobne v gradbeništvu plastične toge in termoplastične kanade. Uporabljajo se tudi kanele za traheostomi za posebne namene: skrajšane ravne črte - za sesanje skrivnosti iz sapnika, podolgovate prožne - za odstranjevanje stenoze v prsnem delu sapnika, z napihljivimi manšetami - za ustvarjanje tesnosti med cevjo in steno sapnika med mehanskim prezračevanjem. Pri izbiri traheostomske kanile v vsakem konkretnem primeru je treba upoštevati starost in spol pacienta, velikost sapnika, razloge za izvedbo traheostomije in njene cilje.

Operacija se običajno izvaja v operacijski sobi, če je mogoče pod intubacijsko anestezijo. Izvaja se v položaju, da bolnik leži na hrbtu, pod ramenskimi lopaticami je nameščen valj. Stena sapnika secira nad ali pod prerezom ščitnice (zgornja in spodnja traheotomija). Na vrh traheotomija se izvaja predvsem pri odraslih. Isthmus ščitnice se potegne navzdol, sapnik se odpre z vzdolžnim srednjim zarezom na ravni drugega, tretjega in četrtega hrustanca (za preprečevanje pooperativne stenoze grla in s tem povezano vseživljenjsko nošenje kanile je treba prvi hrustanec skrbno zaščititi pred poškodbo). Včasih oblikujte luknjo v obliki okroglega okna.

Spodnji pri otrocih se pogosteje izvaja traheotomija. Isthmus ščitnice se potegne navzgor, sapnik secira na ravni tretjega in četrtega hrustanca. V nekaterih primerih je navedena povprečna traheotomija s presekom isthmusa ščitnice..

Po traheotomiji se v rano vstavi dilator traheotomije in še enkrat poskrbi, da se odpre lumen sapnika, se previdno vstavi kanila ustreznega premera (števila), ki ščit najprej drži v sagitalni ravnini, nato pa ga prenese na sprednji del. Kožna rana se zoži z več šivi, kanilo se na vratu okrepi s trakovi.

Opisano zgoraj klasika traheostomija vam omogoča, da ustvarite nestabilno sapnik, ki deluje le v prisotnosti kanile, vstavljene v sapnik. Stabilna traheostomija, ki bi lahko delovala brez kanile, je oblikovana s prešitjem mobiliziranih robov kožne rane z robovi seceriranega sapnika.

Nekakšna traheostomija je mikrotraheostomi perkutane punkcije (traheocenteza), v katero se tanke cevke vstavijo v sapnik s punkcijo sprednje stene (na vratu) za vdihavanje drog in sesanje skrivnosti.

V primerih, ko ni časa ali pogojev za traheostomijo, se izvede enostavnejši in hitrejši poseg glede na vitalne znake - konikotomija.

V procesu traheostomije lahko opazimo težave, povezane s tvorbo traheostomije in uvedbo kanile. Grobo in prisilno uvedbo traheostomske cevi pogosto spremlja travma okoliških tkiv, krvavitev, ruptura sten sapnika z njegovo naknadno deformacijo in stenozo.

Znani so primeri uvedbe traheostomske kanile v peritrahealno tkivo, pa tudi med sluznico sprednje stene sapnika in njegovega hrustanca.

V pooperativnem obdobju ima povprečno 10-15% bolnikov (ponavadi po zasilni traheostomi) zgodaj in pozno zapletov. Precejšnje število zapletov nastane kot posledica blokade kanile, neusklajenosti njegovega sapnika v dolžini, premera ali ukrivljenosti, nepravilnega položaja kanile v sapniku, njegovega premika, prolapsa, zagozde v desnem glavnem bronhu, uporabe okvarjene kanile itd. Zaradi tega se pogosto razvije traheomalacija in nekroza sten sapnik s tvorbo sapnika fheule, krvavitev, granulacija obilno raste, opazimo gnojenje rane, emfizem mehkih tkiv in mediastinuma, atelektazo pljuč, aspiracijsko pljučnico itd..

Vsi bolniki, ki jim je treba opraviti traheostomo, potrebujejo skrbno nego in zdravljenje osnovne bolezni. Traheostomijo je treba obravnavati kot rano, vse manipulacije, povezane z njo (obloge, spremembe kanile, aspiracijo vsebine sapnika), pa je treba izvajati v skladu z aseptičnimi in antiseptičnimi pravili. Notranjo cev kanile občasno (ker se njen lumen zapre s sluzom in skorjami) odstranimo, očistimo in zavremo. Okoliško kožo obrišemo s 70-odstotnim alkoholom, namažemo z indiferentnimi mazili. Pod kanilo postavite gazni prtiček, zložen v 4-6 plasti. Zunanja cev se redko spreminja, ker njegovo večkratno uvajanje v povezavi s hitro zožitvijo odprtine traheostomije je veliko breme. Če je treba nadomestiti bolnikovo zunanjo cev, se položi kot med operacijo, se rana odpre s kavlji in šele po tem se cev odstrani..

Odstranjevanje (odstranitev epruvete iz sapnika) nastane po ponovni vzpostavitvi prehodnosti larinksa in sapnika, tj. potem ko ima pacient glas in možnost dihanja z zaprto kanilo. To je treba storiti čim prej (včasih že 2. dan), zlasti pri otrocih: sicer obstaja nevarnost nenehnega nošenja kanile. Če je epruveta težko odstraniti, se predhodno izvaja protivnetno zdravljenje, da se olajša odstranjevanje, stisne bugeeurage, granulacija; v nekaterih primerih se cev odstrani pod anestezijo. Po odstranitvi kanile se traheostomija običajno zapre sama, manj pogosto se operativno zapre.

Traheostomija

Traheostomija je eden najpogosteje izvajanih postopkov v intenzivni negi, vključno s kirurškim ustvarjanjem zunanje odprtine v steni sapnika za vzpostavitev stabilnosti dihalnih poti. Običajno se traheostomski kanal ohranja odprt z vstavitvijo traheostomske cevi s kanilo ali brez. Velikost in vrsta kanile bosta odvisni od nevroloških in dihalnih motenj.

Mnenja o tem, kateri izraz za ta postopek - traheotomija ali traheostomija - so pravilni, se razlikujejo; tu bo uporabljen izraz traheostomija, najpogosteje pa ga najdemo v sodobni literaturi in klinični praksi.

Tako kirurška traheostomija kot perkutana dilatirana traheostomija (BST) se izvajata pri bolnikih z intenzivno nego z obstrukcijo zgornjih dihal ali s podaljšano endotrahealno intubacijo sapnika, da se olajša oskrba dihal s podaljšanim prezračevanjem, poveča se udobje pacienta (komunikacija in čiščenje dihal) in poveča zaščita dihal načini in zmanjšajo odpornost dihal (za hitrejše izločanje iz mehanskega prezračevanja).

Indikacije

Dostop do dihalnih poti za zdravljenje obstrukcije zgornjih dihalnih poti ali mehansko prezračevanje se lahko zagotovi bodisi z orotrahealno intubacijo bodisi s traheostomijo - namestitvijo cevi za traheostomijo. Med prezračevanjem med splošno anestezijo ali epizodami akutne dihalne odpovedi se bolniki običajno prezračujejo skozi orotrahealno cev, ki jo je mogoče enostavno in hitro vstaviti v zgornje dihalne poti. Uporaba orotrahealne intubacije zmanjša akutne zgodnje zaplete (npr. Krvavitve, poškodbe živcev in zadnje stene sapnika) in pozne zaplete (npr. Okužba ran in stenoza lumena sapnika), ki se lahko razvijejo po namestitvi traheostomske cevi.

Predstavitev perikozne dilatacijske traheostomije Ciaglia leta 1985 kot alternativa kirurški traheostomi je vzbudila zanimanje za indikacije za njeno uporabo. Sprva je bila perkutana razširjena traheostomija omejena pri bolnikih z več dejavniki tveganja in ugodno anatomijo vratu. Toda s širšo uporabo so se indikacije razširile in perkutano razširjena traheostomija je v veliki meri nadomestila kirurške posege. V zadnjem desetletju se je povečala uporaba perkutane dilatacijske traheostomije, prav tako uporaba traheostomije za dolgotrajnejše prezračevanje ali zdravljenje obstrukcije zgornjih dihalnih poti, ki je sekundarna travmi ali operacijam na obrazu in vratu.

Nedavne študije so ovrednotile vpliv traheostomije na dolgoročne rezultate. Frutos-Vivar in sod. So pokazali, da je bila traheostomija neodvisno povezana s preživetjem na oddelku intenzivne nege. Tudi če je bila bolnišnična umrljivost podobna pri bolnikih s traheostomijo in brez njih, je bila bistvena razlika pri odpustu bolnikov iz bolnišnice. Doma se je umrljivost podvojila pri bolnikih, ki so potrebovali traheostomijo.

Poleg tega mnogi bolniki s traheostomi potrebujejo opremo za dolgotrajno oskrbo. Tako je treba zaradi svoje invazivnosti in tveganj postopka obravnavati traheostomijo le v primerih, ko je pričakovano trajanje mehanske prezračevanja.

Prednosti

Evropske študije, ki preučujejo uporabo traheostomije pri kritično bolnih pacientih, so pokazale heterogenost metod, časa, izkušenj z operaterjem in okolja. Traheostomija ponuja številne klinične koristi za bolnike z odpovedjo dihal ali tiste, ki potrebujejo dolgotrajno mehansko prezračevanje ali zaščito dihal zaradi nevrološke pomanjkljivosti. V primerjavi z orotrahealno intubacijo sapnika varnost pritrditve, ki jo zagotavlja traheostomska cev, zmanjšuje tveganje za dislokacijo in verjetno nenamerno ekstubacijo, ki bi se lahko pri prezračevanih bolnikih spremenila v izredne razmere.

Ker gibanje vratu in glave ne vpliva na notranjo kanilo, je verjetnost poškodbe zaradi usedanja sluznice sapnika ali poškodbe grla majhna.

Poleg tega, da olajša odvajanje izločanja dihalnih poti in olajša stranišče dihalnih poti ter ustno higieno, traheostomi izboljšajo udobje pacienta, tako da olajšajo komunikacijo z družinskimi člani in medicinskimi sestrami ter zmanjšajo stagnacijo sline v grlu in bolečino pri požiranju. Bolnike je mogoče mobilizirati prej in lažje, s hitrim vračanjem k peroralnemu zaužitju, zmanjšanjem časa usta nazogastrične cevi in ​​zmanjšanjem tveganja za nastanek traheoezofagealne fistule.

Uporaba traheostomske cevi lahko pomaga pri odvajanju od mehanskega prezračevanja, saj neposreden dostop do sapnika (z notranjim premerom večji pri dostopu do dihalnih poti skozi larinks) in krajša dolžina ter odsotnost več krivin - vse to skupaj zmanjšuje odpornost na pretok plina. Poleg tega pomaga tudi pri pospeševanju ponovnega spontanega dihanja z zmanjšanjem uporabe sedativov, prispeva k manj dni mehanskega prezračevanja, skrajša čas bivanja v enoti intenzivne nege (ICU) in zmanjša porabo virov. Čeprav je perkutana dilatasta traheostomija še vedno prepoznana kot izbirna metoda, ni bilo dokazano, da ima ena od metod prednosti v primerjavi z drugimi v vseh kliničnih situacijah. Poleg tega ima perkutana razširjena traheostomija strmo krivuljo učenja in zahteva znanje postopkovnih veščin in bogate izkušnje..

Zapleti sapnika

Zapleti, ki izhajajo iz traheostomskega postopka, odvisno od obdobja med postopkom do pojava simptomov, se lahko razvrstijo kot:

  • intraoperativni,
  • pooperativni (zgodnji in pozni zapleti).

Pogostost in resnost zapletov sta odvisna od tehnike traheostomije, izkušenj kirurga, bolnikove anatomije in patofizioloških dejavnikov, povezanih s stopnjo disfunkcije organov, zlasti z dihalnimi motnjami in pomanjkanjem koagulacije..

Zapleti, ki jih povzroči postopek, vključujejo desaturacijo ali težave z namestitvijo kanile zaradi akutne okluzije traheostomske cevi (ponavadi zaradi nastanka krvnega strdka ali sluznice) ali namestitve cevi v napačen kanal. Drugi zgodnji zapleti vključujejo krvavitev, ki jo lahko zaustavimo z lokalnim pritiskom ali pa lahko zahteva posredovanje (s prehodom s perkutane dilatacijske traheostomije na drugo dilatacijsko tehniko ali operacijo v nekaterih primerih) ali desaturacijo zaradi podkožnega emfizema z očitnim pnevmotoraksom ali brez njega. Bolniki s hudo krvavitvijo morajo opraviti bronhoskopijo, če obstaja sum na traheoezofagealno fistulo, vendar je ta zaplet običajno značilen za pozno obdobje po namestitvi kanile..

Pogosti neželeni učinki v bližnjem in poznem pooperativnem obdobju vključujejo manjše krvavitve, ki jih ustavi lokalni pritisk, nenamerno odstranjevanje kanile in njeno premik (odstranjene posodice v 7 dneh po namestitvi je treba zamenjati s cevjo enakega premera ali manj) in oviranje dihalnih poti zaradi nastanka granuloma ali okužbe ali vnetja stome.

Številne nenadzorovane serije primerov so poročale o zapletih perkutane dilatacijske traheostomije, vendar obstaja le nekaj prospektivnih primerjalnih študij zapletov, povezanih s perkutano dilatirano traheostomijo in kirurško traheostomijo, ali v skupinah različnih metod perkutane dilatacijske traheostomije. Metaanaliza Freemana in drugih je pokazala, da sta bili metodi Ciaglia in Grigg v primerjavi s kirurško traheostomijo povezani z manjšo pojavnostjo krvavitev iz stome, okužbe in pooperativnih zapletov. V randomizirani dvojno slepi študiji, ki ji je sledila primerjava izidov in zgodnjih in dolgoročnih zapletov perkutane translaringealne traheostomije (TLT) in kirurške traheostomije, Antonelli idr. So pokazali nižjo stopnjo krvavitve pri perkutani translaringealni traheostomi, odsotnost dokazov o povečanem tveganju za presaditev bakterije zgornjih dihal in podobni dolgoročni učinki (fizični in čustveni) med obema postopkoma.

Kirurška traheostomija v primerjavi s perkutano dilatirano traheostomijo

Tehnike traheostomije se razvijajo in izboljšujejo. Za perkutano razširjeno traheostomijo so bile razvite različne naprave za zmanjšanje tveganja in poenostavitev postopka. Izkušnje operaterja in resnost pacienta v vsakem primeru vplivajo na izbiro tehnike. Na voljo sta dve glavni metodi traheostomije: perkutana dilatasta traheostomija in kirurška traheostomija. Izbira metode, ki se bo uporabila v dani situaciji, je odvisna od razpoložljivih virov, izkušenj z operaterjem in pacientovih dejavnikov.

Kirurška traheostoma

Kirurška traheostomija se običajno izvaja pri postelji v ICU. Kljub velikim težavam zaradi neoptimalnih svetlobnih pogojev, aspiracije, sterilnosti in kauterizacije se pri posteljnem traheostomi izognemo potrebi po prevozu pacienta v operacijsko sobo, zaradi česar je idealna izbira za kritično bolne bolnike. Poleg tega se lahko izvaja v operacijski sobi pred operacijo na vratu ali glavi. Čeprav je perkutana dilatasta traheostomija postala izbira pri zdravljenju bolnikov, ki so deležni elektivne traheostomije, kirurška traheostomija ostaja zdravljenje izbire za kritično bolne osebe z izkrivljeno anatomijo vratu, zgodovino predhodnih operacij vratu, anamnezo obsevanja materničnega vratu in nedavno maksilofacialno ali vratno poškodbo, morbidna debelost, težke dihalne poti ali koagulopatija.

Delež bolnikov, ki prejemajo perkutano razširjeno traheostomijo ali kirurško traheostomijo, se razlikuje glede na prakso. Kirurška traheostomija se široko izvaja v oddelku za odkrivanje kirurgije, v katerem kirurgi vodijo bolnike; pri ICU je prednostna perkutana razširjena traheostomija, v kateri se zdravijo bolniki z intenzivno nego, medtem ko se obe terapiji uporabljata v terapevtskih in kirurških oddelkih..

Perkutana dilatasta traheostomija

Ker je tehniko prvič opisal Ciaglia (uporaba žičnega vodnika), so bile razvite nove metode, ki so združile večkratno dilatacijo s perkutano nefrostomijo in možnostjo žilnega dostopa, ki jo je leta 1953 opisal Seldinger. Leta 1990 je Griggs opisal tehniko dilatacijskih klešč za vodilne žice (Portex Limited, Heath, Kent, Združeno kraljestvo), izboljšavo metode Rapitrach, s katero so bile klešče vstavljene vzdolž vodnika žice in odprte do velikosti kožnega zareza, da se razširi sapnik.

Dilatacija žičnih vodil (Portex Limited, Heath, Kent, Združeno kraljestvo). Upravljavec prikazuje dilatacijske klešče

Ciaglijina tehnika zaporednih večkratnih dilatacij (MDT) je bila spremenjena leta 1999, da bi nadomestila uporabo enega koničnega dilatatorja (OKDT) s hidrofilnim premazom. Tehnika omogoča popolno dilatacijo preiskanih tkiv v enem koraku - ta tehnika je znana kot Blue Rhino (Blue Rhino) (CookCritical Sage, Bloomington, Indiana, ZDA). Leta 1997 je Fantoni opisal trans laringealno metodo (Mallinckrodt, Mirandola, Italija), ki ne potrebuje zunanjega pritiska na tkivo sapnika in pri katerem se dilator premika od znotraj iz stene sapnika. Leta 2005 so razvili vijačno napravo za nastanek sapnične stome (rotacijska dilatacijska tehnika), ki je uporabna v primerih, ko se lumen sapnika med bronhoskopijo izgubi zaradi pogleda in zmanjša tveganje za poškodbe zadnje stene sapnika (metoda PercTwist, Rvisch GmbH, Kernen, Nemčija).

Sistem Modri ​​delfin Ciaglia (balonska dilatacijska traheostomija) je bil predstavljen leta 2008. Gre za najnovejšo tehniko, razvito z uporabo balonskega embolektomije katetra Fogarty, ki se uporablja za vaskularno kirurgijo. Ta naprava v prvi vrsti ustvarja krožno silo za razširitev traheostomije med enostopenjsko dilatacijo, kar zmanjšuje krvavitve in poškodbe sapnika, obenem pa dosežemo dobre kozmetične rezultate naknadne dekulacije..

Uspeh perkutane dilatacijske traheostomije temelji na izkušnjah specialistov ICU ali kirurgov v ICU pogojih (mešano terapevtsko in kirurško, izolirano terapevtsko ali kirurško). Poleg tega naj bi razpoložljivost različnih metod zdravnikom omogočila, da optimizirajo postopek v posebno težkih kliničnih situacijah, kot so debelost, nevrotrauma ali žilne nepravilnosti z velikim tveganjem za krvavitve, kar na koncu zmanjša zaplete in zdravnikom omogoči, da izberejo metodo, v kateri se bodo počutili najbolj udobno.

Ultrazvok v predoperativni oceni vratu pred izvajanjem perkutane dilatacijske traheostomije ali kirurške traheostomije

Sistematični pregled in metaanaliza transdermalno razširjene traheostomije pri kritično bolnih bolnikih je pred kratkim raziskovala prednosti perkutane dilatacijske traheostomije pred kirurško traheostomijo v zvezi z večjimi in manjšimi zapleti med postopkom. Pregled je vključeval 13 randomiziranih kliničnih preskušanj, objavljenih v zadnjih 10 letih o traheostomiji v okviru terapevtskih, nevroloških in kirurških oddelkov. Rezultati kažejo enakovrednost vseh tehnik za pojav stranskih učinkov in uspešnost postopka. Izjema je bila translaringealna traheostomija, ki je bila povezana z resnejšimi zapleti in pogostejšo potrebo po prehodu na drugo tehniko traheostomije..

Termini traheostomije

Starejše smernice so priporočale, da se traheostomija opravi po 3 tednih endotrahealne intubacije samo, če se ekstrubacija ne pojavi v 21 dneh. Kljub temu določitev in napovedovanje potrebe po dolgotrajnem mehanskem prezračevanju pljuč še naprej predstavljata resen metodološki problem. Z izjemo nujnih postopkov je sporen čas izvajanja traheostomije pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajno prezračevanje. Resnična težava, ki še vedno ostaja za razpravo, pa je, kako izmeriti učinkovitost zgodnje traheostomije in njen učinek na rezultat..

Metaanaliza, objavljena leta 2005, poroča, da zgodnja traheostoma zmanjša trajanje mehanske prezračevanja in trajanje bivanja v oddelku za odkrivanje. Fei Wang in sod. So v svoji študiji na 1.044 bolnikov predlagali, da čas traheostomije bistveno ne spremeni glavnih kliničnih rezultatov pri kritično bolnih bolnikih. Italijanska in francoska randomizirana klinična preskušanja, ki sta jih objavila Terragni in Trouillet, so ovrednotila koristi in tveganja traheostomije ter možnost zgodnjega odkrivanja bolnikov, ki potrebujejo dolgotrajno mehansko prezračevanje. Obe študiji sta vključevali kandidate za traheostomijo. V prvi študiji se je izboljšalo delovanje dihal pri pomembnem številu bolnikov (43,3%), randomiziranih v skupino poznih traheostomov, tako da traheostomija ni bila več potrebna. Podobno je v francoski študiji pozno traheostomi opravilo le 27% skupine z dolgotrajno mehansko prezračevanje.

Naključno preskušanje zdravila TgasMan (Združeno kraljestvo) je analiziralo preživetje v primerjavi s pozno traheostomijo in potrdilo rezultate prejšnjih študij. V zgodnji skupini je traheostomijo prejelo 91,9% vključenih bolnikov, medtem ko je bilo v skupini s pozno traheostomi le 44,9% bolnikov. Med obema skupinama niso bile ugotovljene pomembne razlike v umrljivosti ali drugih resnih sekundarnih rezultatih..

Zato bi morali ti rezultati klinične klinike prepričati, da rutinska zgodnja traheostomija ne zmanjša nujno pogostnosti pljučnice, povezane z ventilatorjem, in zmanjša hospitalizacijo ali smrtnost. Na splošno se traheostomije ne sme izvajati prej kot 13-15 dni orotrahealne intubacije.

Dolgotrajna intubacija je lahko koristna za izbrane bolnike z nevrološkimi poškodbami zaradi njihove omejene zmožnosti evakuacije sputuma. Dolgotrajna intubacija s travmatičnimi poškodbami možganov pa je povezana z visoko incidenco pljučnice. Po drugi strani pa zgodnja traheostomija po poškodbi zmanjša trajanje bivanja v ICU, število dni na mehanski ventilaciji in pogostost pljučnice, povezane z ventilatorjem. Qureshi in drugi so za bolnike z infratentorialnimi lezijami predlagali zgodnjo traheostomijo pri bolnikih z akutno okvaro možganov zaradi nizke stopnje uspešne ekstrubacije pri tej populaciji. Čeprav lahko zgodnja traheostomija pri izbranih nevroloških bolnikih skrajša trajanje ICU in pljučnih zapletov, prvih 7-10 dni po akutni možganski poškodbi sovpada z najvišjo incidenco intrakranialne hipertenzije. Zato je treba ustrezen čas traheostomije pri teh bolnikih povezati s tveganjem za resno intrakranialno hipertenzijo..

Traheostomija in varnost


Traheostomijo odraslih lahko opravimo v operacijski sobi ali v postelji na oddelku za posteljo. Za večjo varnost perkutane dilatacijske traheostomije v različnih scenarijih se predlagajo naslednji postopki za potrditev punkcije sapnika:

  • ultrazvok (ultrazvok) za predoperativno oceno vratu ali intraoperativno za spremljanje napredka igle skozi sapnik;
  • bronhoskopsko opazovanje med postopkom, ki ga vse pogosteje uporabljajo zdravniki intenzivne nege.

Perkutana razširjena traheostomija je varen in enostaven postopek, ki ga izvajajo v posteljnih pogojih tudi v težkih razmerah izkušeni intenzivisti s popolno tehnično podporo, da se zapleti čim bolj zmanjšajo. Za izbrane paciente (na primer z anatomijo zlomljenega vratu ali anamnezo prejšnje operacije vratu) je treba pripraviti kirurga z izkušnjami s tradicionalno odprto traheostomijo, tudi če je ekipa dobro usposobljena za perkutano razširjeno traheostomijo.

Bronhoskopija

Varnost med perkutano razširjeno traheostomijo se lahko poveča z bronhoskopsko podporo, da se zmanjša pojavnost zapletov. Nekateri avtorji priporočajo uporabo bronhoskopije pri izvajanju perkutane dilatacijske traheostomije, ker bronhoskopija omogoča direktno vizualizacijo dihalnih poti z uvedbo cevi za traheostomijo. Vendar v literaturi ni jasnega soglasja glede njegove uporabe. Najnovejša študija, ki je primerjala varnost in učinkovitost perkutane dilatacijske traheostomije z in brez bronhoskopskega nadzora, ni razkrila nobene razlike v času traheostomskega postopka, preživetju, številu dni brez mehanske prezračevanja, dolžini bivanja v oddelku zdravljenja ali skupnem trajanju hospitalizacije pri dveh skupinah bolnikov s travmo. Razlika v zapletih ni bila statistično značilna, vendar je bila opažena pomembna pogostost preusmeritve v kirurško traheostomijo pri bolnikih, ki so jim podvrženi perkutano dilatirano traheostomijo brez bronhoskopskega spremljanja..

Dokazano je, da intraoperativno bronhoskopsko spremljanje zmanjša zaplete, povezane s traheostomijo. Z bronhoskopskim spremljanjem lahko povečamo varnost in učinkovitost s spremljanjem mesta punkcije sapnika, dilatacijskimi postopki (preprečimo poškodbe zadnjega zidu sapnika in vizualiziramo prehod skozi medrekularno membrano brez poškodb obročkov sapnika), uvedemo trakalsko kanilo in naknadni nadzor za odkrivanje intratrahealnih poškodb in potrdimo pravilno namestitev cevi.

Na koncu postopka perkutane dilatacijske traheostomije se položaj kanile znotraj sapnika potrdi z bronhoskopijo

Ultrazvok in perkutana dilatasta traheostomija

V nekaterih primerih pa lahko celo s fiberoptičnim endoskopskim nadzorom traheostomija povzroči resne zaplete zaradi punkcije venskih ali arterijskih žil pri bolnikih z oslabljeno vaskularno anatomijo. Patton et al. So incidenco in posledice krvavitvenih epizod preučili kot zaplete perkutane dilatacijske traheostomije. Ugotovili so, da različice venske (inferiorne ščitnične vene) in arterijske anatomije (neparna ščitnična arterija) vodijo do resnih krvavitev, kar zahteva diagnostični ultrazvok in / ali rentgenski pregled pred perkutano razširjeno traheostomijo.

Prisotnost nenormalne veje neimenovane arterije, ki poteka pred sapnikom v bližini območja traheostomskega postopka, je mogoče ugotoviti s klinično oceno (pulzirajoča izboklina na dnu vratu), vendar je lahko dodatna ultrazvočna ocena koristna za potrditev zapletenosti postopka traheostomije in lahko postane osnova v nekaterih primerih za prehod na kirurško metodo odprtega postopka.

Uporaba ultrazvoka sprednjega vratu je lahko veljavna in ekonomična metoda, ki izboljša predoperativni pregled in ugotovi morebitne zaplete v obliki krvavitve med postopkom.
(A) Sagittalna ultrazvočna slika prikazuje zgornje štiri obroče sapnika.
(B) Prečna ultrazvočna slika prikazuje sprednjo steno sapnika, senco lumena sapnika in ščitnice.
(C) Aksialna slika sapnika in okoliških struktur s podobo žilnih struktur (ščitničnih žil)

UZ ne more nadomestiti bronhoskopije. Vendar pa lahko pomaga pregledati morebitne zaplete krvavitve pri pregledu sprednjega dela vratu. V nedavni študiji so Rajajee in drugi poročali o ultrazvoku, ki ga spremlja perkutano razširjena traheostomija pri skupini bolnikov z akutno poškodbo možganov z morbidno debelo ali ki zahtevajo ukrepe za zagotovitev varnosti vratne hrbtenice. Traheostomija perkutane dilatacije, vodena z ultrazvokom, je bila uspešna v vseh primerih..

Čeprav je spremljanje ultrazvoka obetavno, nobeno randomizirano klinično preskušanje ni primerjalo varnosti ali učinkovitosti ultrazvočno vodene perkutane dilatacijske traheostomije pred posegom ali v realnem času med postopkom z obstoječim standardom oskrbe. Podatki iz ankete kažejo na uporabo ultrazvočnega pregleda pred traheostomijo za preprečevanje žilnih zapletov, vendar so za oceno njegove varnosti in učinkovitosti v primerjavi s tradicionalnimi tehnikami, ki temeljijo na topografskih mejah, potrebna potencialna randomizirana klinična preskušanja..

Trenheostomski trening

Perkutana razširjena traheostoma ima strmo krivuljo učenja. Izobraževanje perkutane dilatacijske traheostomije se običajno izvaja na medicinskih manekenkah ali na živalskih modelih iz etičnih ali ekonomskih razlogov. Prašič kot model predstavlja bolj realne pogoje. Italijanska skupina je proučevala učinkovitost modela prašičev pri oblikovanju veščin, potrebnih za uspešno perkutano razširjeno traheostomijo pri stanovalcih. Model je sestavljen iz grla in sapnika, brez tkiv, ki obdajajo grk in sapnika. Nato nastali blok tkiva se nato položi na podlago, prevlečeno s spužvasto snovjo in zavije v plastično lupino (posnema kožo), preden se položi v vrat lutke.

Ključne točke

  1. Študije uporabe traheostomije dokazujejo heterogenost postopkov perkutane dilatacijske traheostomije (BHT), čas, izkušnje izvajalca in pogoje postopka.
  2. BST je prepoznan kot izbirna metoda, čeprav prednosti določene tehnike niso bile izkazane.
  3. CTD - postopek, ki ni brez zapletov, ima strmo krivuljo učenja in zahteva spretnost in veščine ter bogate izkušnje.
  4. BST je postal metoda izbire pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena elektivna traheostomija. Vendar pa kirurška traheostomija ostaja metoda izbire pri številnih kritično bolnih bolnikih: z oslabljeno anatomijo vratu, predhodnimi operacijami na vratu ali ki so bili deležni radiacijske terapije na tem področju, maksilofacialne ali vratne travme, morbidne debelosti, težkih dihalnih poti ali koagulopatije (motnja strjevanja krvi) ).
  5. Optimalen čas traheostomije pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajno mehansko prezračevanje, ostaja sporen. Naključna klinična preskušanja kažejo prepričljive dokaze, da rutinska zgodnja traheostomija ne izboljša vedno rezultatov. Menijo, da je traheostomija po neuspehu ekskomunikacije zaradi upanja, da se lahko stanje številnih bolnikov sčasoma izboljša.

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano in Luca Brazzi (prevod: A.V. Mironov)

Kirurški poseg za stenozo sapnika

Najpogostejši razlog za operacijo na sapniku (če ne upoštevamo traheostomije) je zoženje sapnika (stenoza). Stenoza je lahko tako posledica tumorjev kot brazgotin po poškodbi sapnika. Torakalni kirurgi običajno izvajajo dve vrsti operacij: krožno resekcijo sapnika in stentiranje.

Krožna resekcija vključuje odstranitev poškodovanega dela sapnika z naknadnim šivanjem prekrižanih koncev. Tako je zoženo območje izrezano in oseba spet lahko prosto diha. Po operaciji je pogosto potrebno pritrditi glavo s brado, ki jo prinesejo na prsni koš 5-7 dni, da se šivani sapnik ne poškoduje dodatno z gibi glave. Na žalost krožne resekcije sapnika ni vedno mogoče izvesti. Sapnik je organ, ki ima končno podaljšano dolžino. Več kot polovice njegove dolžine ni mogoče odstraniti, ker preostalih koncev sapnika ne bo mogoče zlepiti.

Za take bolnike, pa tudi za bolnike, pri katerih je operacija prevelika nevarnost, se uporablja notranja protezna proteza (stent). Ta stent se vstavi skozi usta pod nadzorom bronhoskopa in rentgenske televizije. Zasnova stenta se samostojno širi, zato vam po namestitvi omogoča, da ohranite prehodnost sapnika. Stentov je treba občasno pregledati, očistiti, odstraniti in ponovno namestiti..

Včasih je vzrok stenoze sapnika benigni tumor, ki ga lahko endoskopsko ali kirurško odstranimo iz lumena sapnika..

Če imate vprašanja o operacijah za stenozo sapnika, nas pokličite na +7 (921) 919-07-49