KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) je bolezen, ki se razvije kot posledica vnetne reakcije na delovanje določenih okoljskih dražljajev, s poškodbami distalnih bronhijev in emfizema, ki se kaže kot postopno zmanjšanje hitrosti zraka v pljučih, povečanje dihalne odpovedi in tudi poškodba drugih organov.
KOPB zaseda drugo mesto med kroničnimi nenalezljivimi boleznimi in četrto mesto med vzroki smrti in ta kazalnik stalno raste. Ker je ta bolezen neizogibno progresivna, zaseda eno prvih mest med vzroki invalidnosti, saj vodi v kršitev osnovne funkcije našega telesa - dihalne funkcije.
Problem KOPB je resnično globalen. Leta 1998 je pobudniška skupina znanstvenikov ustvarila Globalno pobudo za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD). Glavni cilji GOLD so široko razširjanje informacij o tej bolezni, sistematizacija izkušenj, razlaga vzrokov in s tem povezani preventivni ukrepi. Glavna ideja, ki jo želijo zdravniki prenesti človeštvu: KOPB je mogoče preprečiti in zdraviti, ta postulat je zasnovan celo v sodobni delovni definiciji KOPB.
KOPB se razvije s kombinacijo predisponirajočih dejavnikov in okoljskih sprožilcev.
Izpostavljenost tobačnemu dimu in drugim dražilnim snovem pri nagnjenih posameznikih vodi do pojava kroničnega vnetja v stenah bronhijev. Ključno je poraz njihovih distalnih delov (to je, da se nahajajo bližje pljučnemu parenhimu in alveolom).
Kot posledica vnetja pride do kršitve normalnega izločanja in odvajanja sluzi, blokade majhnih bronhijev, okužba se zlahka pridruži, vnetje se razširi na submukozno in mišično plast, mišične celice odmrejo in jih nadomestijo vezivno tkivo (postopek remodeliranja bronhijev). Hkrati se uniči parenhim pljučnega tkiva in ligamentov med alveoli - razvije se emfizem, torej pljučni hiper zrak. Pljuča so kot napihnjena z zrakom, njihova elastičnost se zmanjšuje.
Majhni bronhi na izdihu se ne izravnajo dobro - zrak komaj zapusti tkivo emfizema. Normalna izmenjava plinov je motena, saj se tudi zmanjšuje prostornina vdiha. Kot rezultat tega se pojavi glavni simptom vseh bolnikov s KOPB - zasoplost, še posebej poslabšana z gibi, hojo.
Rezultat dihalne odpovedi je kronična hipoksija. Zaradi tega trpi celotno telo. Dolgotrajna hipoksija vodi do zožitve lumena pljučnih žil - pojavi se pljučna hipertenzija, kar vodi v širitev desnega srca (pljučno srce) in dodajanje srčnega popuščanja.
Zavedanje tega izraza je tako nizko, da večina bolnikov, ki že trpijo za to boleznijo, ne ve, da imajo KOPB. Tudi če je takšna diagnoza postavljena v medicinski dokumentaciji, običajni "kronični bronhitis" in "emfizem" še vedno prevladujeta v vsakdanjem življenju pacientov in zdravnikov.
Glavne sestavine v razvoju KOPB so resnično kronično vnetje in emfizem. Zakaj je torej KOPB poudarjeno v ločeni diagnozi?
V imenu te nozologije vidimo glavni patološki proces - kronično obstrukcijo, to je zoženje lumena dihal. Toda postopek obstrukcije je prisoten tudi pri drugih boleznih..
Razlika med KOPB in bronhialno astmo je v tem, da je pri KOPB obstrukcija skoraj ali popolnoma nepovratna. To potrjujejo spirometrične meritve z uporabo bronhodilatatorjev. Z bronhialno astmo po uporabi bronhodilatatorjev se indikatorja FEV1 in PSV izboljšata za več kot 15%. Takšna ovira se obravnava kot reverzibilna. Pri KOPB se te številke nekoliko spremenijo..
Kronični bronhitis lahko predhodi ali spremlja KOPB, vendar gre za neodvisno bolezen z jasno opredeljenimi merili (podaljšani kašelj in hipersekrecija sputuma), sam izraz pa vključuje poraz samo bronhijev. S KOPB so prizadeti vsi strukturni elementi pljuč - bronhi, alveoli, krvne žile, pleura. Ne vedno kroničnega bronhitisa spremljajo obstruktivne motnje. Po drugi strani pa ne vedno pri KOPB pride do povečanega odvajanja sputuma. To pomeni, z drugimi besedami, lahko pride do kroničnega bronhitisa brez KOPB, KOPB pa ne spada povsem pod definicijo bronhitisa.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen
Tako je KOPB zdaj ločena diagnoza, ima svoja merila in nikakor ne nadomešča drugih diagnoz..
Sumimo na KOPB, če obstaja kombinacija vseh ali več znakov, če se pojavijo pri ljudeh, starejših od 40 let:
Zanesljiva potrditev KOPB je spirometrični kazalnik razmerja prisilnega ekspiracijskega volumna za 1 s in prisilno vitalno zmogljivost pljuč (FEV1 / FZHEL), opravljen 10-15 minut po nanosu bronhodilatatorjev (beta simpatomimetiki salbutamola, beroteka ali 35-40 minut po kratko delujočih holinolitikih - ipratropijev bromid). Vrednost tega kazalca
Preostali kazalniki spirometrije - najvišja hitrost ekspiratornega pretoka, pa tudi meritev FEV1 brez testa z bronhodilatatorji se lahko izvedejo kot presejalni pregled, vendar ne potrdijo diagnoze KOPB.
Med drugimi metodami, predpisanimi za KOPB, je poleg običajnega kliničnega minimuma mogoče opozoriti na radiografijo pljuč, pulzno oksimetrijo (določanje nasičenosti s kisikom v krvi), analizo krvnega plina (hipoksemija, hiperkapnija), bronhoskopijo, CT prsnega koša, pregled sputuma.
Obstaja več klasifikacij KOPB po stopnjah, stopnji resnosti, kliničnih možnostih..
Razvrstitev po stopnjah upošteva resnost simptomov in podatke o spirometriji:
V zadnjem poročilu GOLD (2011) je bilo predlagano, da se razvrstitev razdeli po stopnjah; klasifikacija po stopnjah resnosti na podlagi kazalnikov FEV1 ostaja:
Bolniki s kratko sapo, kroničnim kašljem in proizvodnjo sputuma dobijo predhodno diagnozo KOPB. Kaj je ta bolezen? Ta okrajšava pomeni "kronična obstruktivna pljučna bolezen." Ta bolezen je povezana s povečanim vnetnim odzivom pljučnega tkiva na delovanje vdihanih delcev ali plinov. Za bolezen je značilna progresivna, ireverzibilna (v končnih fazah) kršitev bronhialne obstrukcije..
Njegova posebnost je progresivna omejitev hitrosti pretoka zraka, ki se potrdi šele po spirometriji - pregledu, ki omogoča oceno stanja pljučne prezračevanja. Indikator FEV1 (prisilni ekspiratorni volumen v prvi minuti) je objektivno merilo za bronhialno obstrukcijo in resnost obstrukcije. Glede na FEV1 se oceni stadij bolezni, oceni se napredovanje in oceni opravljeno zdravljenje..
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), kaj je to, kako se pojavi in kateri procesi so osnova? Omejitev pretoka zraka nastane zaradi poškodbe majhnih bronhijev (razvije se zoženje bronhijev - razvije se obstruktivni bronhiolitis) in uničenja parenhima (sčasoma se pojavi emfizem). Razširjenost teh dveh procesov v pljučnem tkivu je pri različnih bolnikih različna, vendar je eno skupno - to je kronično vnetje terminalnih dihalnih poti. Splošna oznaka bolezni po ICD-10 je J44 (Druge kronične obstruktivne pljučne bolezni).
KOPB se razvije pri odraslih in večina bolnikov se pritožuje zaradi pomanjkanja sape, kašlja, pogostih zimskih prehladov. Obstaja veliko razlogov, ki povzročajo to bolezen. Eden od razlogov, ki prispevajo k nastanku, so prirojena pljučna bolezen in kronične vnetne pljučne bolezni, ki se pojavijo v otroštvu, se pri mladostnikih nadaljujejo in se pri odraslih spremenijo v KOPB. Ta bolezen pri odraslih je glavni vzrok smrti, zato je proučevanje te patologije velikega pomena..
Informacije in doktrina KOPB se nenehno spreminjajo, preučujejo se možnosti najučinkovitejšega zdravljenja in povečujejo življenjsko dobo. Težava je tako pereča, da se je leta 1997 Mednarodna skupina strokovnjakov za KOPB odločila, da bo ustanovila Globalno pobudo za KOPB (GOLD). Leta 2001 je bilo objavljeno prvo poročilo delovne skupine. Od takrat se poročila vsako leto dopolnjujejo in ponatisujejo..
Globalna pobuda za KOPB spremlja to bolezen in zdravnikom predstavlja dokumente, ki so osnova za diagnozo in zdravljenje KOPB. Podatki so koristni ne le zdravnikom, ampak tudi študentom, ki preučujejo notranje bolezni. Na ta dokument se je treba še posebej zanašati, če je v anamnezi zapisana anamneza KOPB, saj dokument v celoti predstavlja vzroke bolezni, vse faze njenega razvoja in diagnozo. Zdravstvena anamneza terapije bo napisana pravilno, saj dokument predstavlja kliniko bolezni, predlaga se formulacija diagnoze in podajo podrobna klinična priporočila za zdravljenje različnih skupin bolnikov, odvisno od resnosti bolezni.
Na internetu so na voljo skoraj vsi dokumenti Globalne pobude za KOPB v ruščini. Če jih ni, potem lahko na uradni spletni strani GOLD najdete in prenesete zlato priporočilo dokumenta KOPB 2015. Razvoj poslabšanj je značilen za kronično obstruktivno pljučno bolezen. Z definicijo zlata 2015: "Poslabšanje KOPB je akutno stanje, za katerega je značilno poslabšanje respiratornih simptomov. To zahteva spremembo režima zdravljenja. ".
Poslabšanje poslabša bolnikovo stanje in je razlog za iskanje nujne pomoči, pogosta poslabšanja pa vodijo v dolgotrajno poslabšanje dihalne funkcije. Ob upoštevanju možnih vzrokov, prisotnosti poslabšanja, resnosti bolezni in nedoločene patologije s hudo respiratorno odpovedjo in kroničnim pljučnim srcem ima koda KOPB ICD-10 več podskupin: J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9.
Patogenezo predstavljajo naslednji mehanizmi:
Pri bolnikih s KOPB zaznamo povečanje koncentracij oksidativnih markerjev stresa v sputumu in krvi. Oksidativni stres narašča s poslabšanji. Zaradi tega in presežka proteinaz se vnetni proces v pljučih še poveča. Vnetni proces se nadaljuje tudi, ko bolnik preneha kaditi. Resnost vnetja v majhnih bronhih, njihova fibroza in prisotnost eksudata (sputuma) se odražajo v stopnji zmanjšanja prisilnega ekspiracijskega volumna v prvi sekundi in razmerju FEV1 / FVC.
Omejevanje hitrosti pretoka zraka negativno vpliva na delo srca in izmenjavo plinov. Motnje izmenjave plinov vodijo v hipoksemijo in hiperkapnijo. Transport kisika in ogljikovega dioksida se poslabša, ko bolezen napreduje. Poslabšanja in napredovanje bolezni temeljijo na vnetnem odzivu. Začne se s poškodbo celic sluznice dihal. Nato so v proces vključeni posebni elementi (aktivirajo se makrofagi, nevtrofilci, interlevkini, dejavnik nekroze tumorja, levkotrien B4). Poleg tega je bolj resna teža bolezni, bolj je vnetje dejavno in njegova aktivnost je dejavnik, ki je nagnjen k poslabšanjem.
Mednarodni program GOLD 2014 je predlagal spirometrično klasifikacijo, ki odraža resnost (ali stopnjo) oviranja.
Toda spirometrična ocena ni dovolj, potrebna je tudi jasna ocena simptomov in nevarnosti poslabšanja pri tem bolniku. Leta 2011 je bila predlagana celovita klasifikacija, ki upošteva resnost simptomov in pogostost poslabšanj. V zvezi s tem so vsi pacienti v mednarodnem programu GOLD razdeljeni v 4 kategorije:
Klinična klasifikacija podrobneje predstavlja klinične znake bolezni, ki določajo resnost.
V tej klasifikaciji zmerna resnost ustreza kategoriji B.
Potek bolezni ima naslednje faze:
Za stabilno stanje (remisijo) je značilno, da se resnost simptomov praktično ne spreminja dlje časa (tedni in meseci).
Poslabšanje je obdobje poslabšanja stanja, ki se kaže s povečanjem simptomov in poslabšanjem funkcije zunanjega dihanja. Traja od 5 dni ali več. Poslabšanja se lahko postopoma začnejo ali pospešijo z razvojem akutne odpovedi dihanja.
KOPB je bolezen, ki združuje številne sindrome. Do danes sta znana dva fenotipa bolnikov:
Te vrste se razlikujejo pri bolnikih z zmernim do hudim potekom. Izbor teh oblik je pomemben za napovedovanje. Z emfizematoznim tipom se pljučno srce razvije pozneje. V zadnjem času je nadaljnja študija bolezni omogočila prepoznavanje drugih fenotipov: "ženski spol", "KOPB v kombinaciji z bronhialno astmo", "s hitrim napredovanjem", "s pogostimi poslabšanji", "pomanjkanje α1-antitripsina", "mladi bolniki".
Etiologijo (vzroke in pogoje nastanka bolezni) še vedno preučujemo, vendar je bilo do danes natančno ugotovljeno, da se KOPB razvija z medsebojnim vplivom genetskih dejavnikov in škodljivih okoljskih dejavnikov. Med glavnimi razlogi so:
Dejavniki tveganja vključujejo družinsko anamnezo, pogoste okužbe dihalnih poti v otroštvu, nizka porodna teža, tuberkuloza in starost (staranje dihal in parenhima je podobno kot pri KOPB).
Kronična obstruktivna pljučna bolezen se kaže s progresivno kratko sapo, kašljem s sputumom. Resnost teh simptomov se lahko spreminja vsak dan. Glavni simptomi KOPB pri odrasli so kratka sapa in občutek pomanjkanja zraka. Prav zasoplost je glavni vzrok invalidnosti bolnikov.
Simptomi, kot sta trdovraten kašelj in izpljunki, so pogosto prve manifestacije bolezni. Kronični kašelj iz sputuma se lahko pojavi veliko let pred razvojem bronhialne obstrukcije. Lahko pa se razvije bronhialna obstrukcija brez predhodnega kroničnega kašlja.
Avskultacija razkriva suhe rase, ki se pojavijo pri vdihu ali izdihu. Hkrati odsotnost piskajočega diska ne izključuje diagnoze. Kašelj bolniki najpogosteje podcenjujejo in velja za posledico kajenja. Sprva je prisotna občasno, čez čas pa - vsak dan in skoraj neprestano. Kašelj s KOPB je lahko brez sputuma, njegov pojav v velikem številu pa kaže na bronhiektazo. S poslabšanjem sputuma postane gnojno.
V hudih in izredno hudih primerih bolnik razvije utrujenost, hujšanje, pomanjkanje apetita, depresijo in tesnobo. Ti simptomi so povezani s tveganjem poslabšanja in imajo neugodno prognostično vrednost. Z močnim kašljem lahko pride do omedlevice kašlja, kar je povezano s hitrim zvišanjem intratorakalnega tlaka pri kašljanju. S hudim kašljem se lahko pojavijo zlomi reber. Otekanje spodnjih okončin - znak razvoja pljučnega srca.
Na kliniki se razlikujejo različne vrste: emfizem in bronhitis. Emfizematski tip so bolniki z nizko prehrano in nimajo cianoze. Glavni očitek je zasoplost in povečano delo dihalnih mišic. Bolnik plitko diha in izdihuje zrak skozi napol zaprte ustnice ("puff"). Bolnikov položaj je značilen: v sedečem položaju nagnejo telo naprej in naslonijo roke na noge, s čimer olajšajo dihanje. Kašelj je nepomemben. Pregled razkrije pljučni emfizem. Sestava plinov v krvi ni zelo spremenjena.
Tip bronhitisa - bolniki zaradi hude hipoksemije so zaradi srčnega popuščanja cianotični in edematozni ("cianotični edem"). Zasoplost je majhna, glavna manifestacija pa je kašelj v sputumu in znaki hiperkapnije (tresenje, glavobol, zmeden govor, stalna tesnoba). Pregled je razkril pljučno srce.
Poslabšanje KOPB izzove bakterijska ali virusna okužba, škodljivi okoljski dejavniki. Manifestira se s povečanjem vseh simptomov, poslabšanjem spirografskih indeksov in hudo hipoksemijo. Vsako poslabšanje poslabša potek bolezni in je neugoden prognostični znak..
Diagnoza bolezni se začne z anketo pacienta in zbiranjem pritožb. Spodaj so glavne točke, na katere morate biti pozorni, in znaki bolezni.
Diferencialna diagnoza bolezni je odvisna od starosti. Pri otrocih in mladih, razen nalezljivih bolezni, ki se pojavijo z respiratornimi simptomi, je verjetno bronhialna astma. Pri odraslih pogosteje opazimo KOPB, vendar je treba diferencialno diagnozo opraviti z bronhialno astmo, ki se razlikuje po kliničnih manifestacijah, anamnezi, glavna razlika pa je reverzibilnost bronhialne obstrukcije pri bronhialni astmi. To pomeni, da je bronhodilatacijski test med spirometrijo pozitiven. Glavne značilnosti diferencialne diagnostike so prikazane v tabeli.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen se pojavi z obdobji remisije in poslabšanj. Glede na to bo zdravljenje drugačno. Zdravljenje je izbrano individualno in se razlikuje v glavnih skupinah bolnikov (skupine A, B, C, D, ki so bile omenjene zgoraj). Uporaba zdravil zmanjša resnost simptomov, zmanjša pogostost poslabšanj, zmanjša njihovo resnost, izboljša splošno stanje pacienta. Zaradi zdravljenja se poveča toleranca za vadbo.
Kako in kako zdraviti KOPB? Vsa zdravila pri zdravljenju KOPB lahko razdelimo v glavne skupine:
Najpomembnejše točke pri imenovanju bronhodilatatorjev:
Pri predpisovanju glukokortikoidov velja naslednje:
Predlagajo se naslednji načini zdravljenja za bolnike različnih skupin:
Bolniki skupine A imajo izražene simptome in majhno tveganje za poslabšanja. Namen bronhodilatatorjev ni naveden za take bolnike, včasih pa bodo morda morali uporabljati kratkodelujoče bronhodilatatorje "na zahtevo"..
Pri bolnikih iz skupine B je klinična slika zmerna, tveganje za poslabšanja pa je majhno. Dodeljeni so jim bronhodilatatorji z dolgotrajnim delovanjem. Pri določenem bolniku je izbira zdravila odvisna od učinkovitosti in lajšanja stanja po zaužitju.
S hudo pomanjkanjem diha nadaljujejo v naslednjo stopnjo zdravljenja - kombinacijo dolgo delujočih bronhodilatatorjev različnih skupin. Možno je zdraviti tudi kombinacijo kratko delujočega bronhodilatatorja + teofilina.
Bolniki skupine C imajo maloštevilne pritožbe, vendar veliko tveganje za poslabšanja. Za prvo linijo se uporabljajo inhalacijska hormonska zdravila + dolgo delujoči β2-agonisti (dolgo delujoča M-antiholinergična zdravila). Alternativna shema je kombinacija bronhodilatatorjev z dolgim delovanjem dveh različnih skupin.
Bolniki skupine D imajo podrobno sliko bolezni in obstaja veliko tveganje za poslabšanja. V prvi vrstici se pri teh bolnikih uporabljajo inhalacijski GCS + dolgo delujoči β2-agonisti ali dolgo delujoča M-antiholinergična zdravila. Druga linija zdravljenja je kombinacija njihovih treh zdravil: inhalacijsko hormonsko zdravilo + β2-agonist (dolgo delujoče) + M-antiholinergično (dolgo delujoče).
Tako je v primeru zmerne (II) stopnje, hude (III) in izredno hude (IV) ena izmed pripravkov izbrana zaporedno za redno uporabo:
Na forumu, namenjenem temi zdravljenja, sodelujejo bolniki z boleznijo različne resnosti. Delita svoje vtise o zdravilih in sklepata, da je izbira osnovnega učinkovitega zdravila za zdravnika in pacienta zelo težka naloga. Vsi so si enotni v mnenju, da je zimsko obdobje zelo težko zdržati, nekateri pa sploh ne gredo ven.
V hudih primerih, pri poslabšanjih, se trikrat na dan uporablja kombinacija hormona in bronhodilatatorja (Foradil Combi), inhalacija ceftriaksona. Mnogi opažajo, da uporaba ACC olajša odvajanje sputuma in na splošno izboljša stanje. Uporaba koncentratorja kisika v tem obdobju je obvezna. Sodobna vozlišča so majhnih (30-38 cm) in teže, primerna za stacionarno uporabo in na poti. Bolniki izberejo masko ali nosno kanilo.
Med remisijo nekateri jemljejo Herakond (rastlinski izvleček lucerne - vir železa, cinka, flavonoidov in vitaminov), mnogi pa izvajajo dihalne vaje na Strelnikovi zjutraj in zvečer. Celo bolniki s tretjo stopnjo KOPB to normalno prenašajo in opažajo izboljšanje.
Poslabšanje KOPB velja za akutno stanje, za katerega je značilno poslabšanje respiratornih simptomov. Poslabšanje pri bolnikih lahko povzroči virusne okužbe in bakterijska flora..
Sistemski vnetni proces ocenjujejo biomarkerji - raven C-reaktivnega proteina in fibrinogena. Napovedovalci bolnikovega razvoja pogostih poslabšanj so pojav nevtrofilcev v sputumu in velika vsebnost fibrinogena v krvi. Za zdravljenje poslabšanj uporabljajo tri razrede zdravil:
Terapija z antibiotiki upošteva starost pacienta, pogostost poslabšanj v zadnjem letu, indikator FEV1 in prisotnost sočasne patologije. Pri bolnikih, mlajših od 65 let, s stopnjo poslabšanja manj kot 4-krat na leto in FEV1> 50%, priporočamo Amoksicilin ali Makrolid (Azitromicin).
Azitromicin v nevtrofilni različici vpliva na vse sestavine vnetja. Zdravljenje s tem zdravilom zmanjša število poslabšanj za skoraj trikrat. Ob neučinkovitosti teh dveh zdravil je alternativa dihalni fluorokinolon v notranjosti.
Pri bolnikih, starejših od 65 let, z poslabšanji več kot 4-krat, z drugimi boleznimi in s FEV1 30-50% norme so kot izbirna zdravila na voljo zaščiteni aminopenicilin (Amoksiklav) ali respiratorni fluorokinolon (Levofloksacin) ali cefalosporin druge generacije. Če je bolnik v prejšnjem letu prejel antibakterijsko zdravljenje več kot 4-krat, je indikator FEV1