Image

M antiholinergično za astmo

Terapija z bronhodilatatorjem je farmakoterapevtska metoda, katere namen je odpraviti obstrukcijo bronhijev pri različnih patoloških stanjih in boleznih (predvsem pri bronhialni astmi in kronični obstruktivni pljučni bolezni) zaradi vpliva na tonus mišičnega sloja bronhijev. Izvajanje bronhodilatatorne terapije poteka z uporabo zdravil z bronhodilatatornim učinkom, katerih glavna so: β2-agonisti, m-antiholinergiki in metilksantini. Pri predpisovanju teh zdravil se uporabljajo različni načini dajanja: inhalacijski, peroralni in parenteralni. Bronhodilatatorji so sredstvo simptomatske terapije in ne vplivajo bistveno na aktivnost vnetja v dihalnih poteh.

Treba je opozoriti, da lahko v široki klinični praksi zdravljenje bronhodilatatorja pomeni ne le zdravljenje, namenjeno odpravi bronhospazma, ampak tudi odpravo drugih vzrokov zoženja bronhijev (edem, hipersekrecija sluzi), o čemer bomo govorili v nadaljevanju.

    Bronhialna obstrukcija

Bronhialni obstruktivni sindrom je skupni pojem, ki vključuje številne klinične manifestacije, povezane z oslabljeno bronhialno obstrukcijo (kratka sapa in kratka sapa, zadušitev, paroksizmalni kašelj, oddaljene hribe).

  • Patofiziologija zoženje dihalnih poti (bronhialna obstrukcija) je posledica naslednjih mehanizmov:
    • Krčenje gladkih mišic bronhialne stene. Nastane kot posledica bronhokonstriktivnega delovanja različnih mediatorjev in nevrotransmiterjev, pod delovanjem bronhodilatatorjev je skoraj popolnoma reverzibilen..
    • Edem dihal. Razvija se kot posledica večje prepustnosti mikrovavaskularnega ležišča, ki jo povzroči delovanje vnetnih mediatorjev.
    • Hipersekrecija sluzi. Lahko povzroči okluzijo lumena bronhijev ("sluzasti čepi") in je posledica povečanega izločanja sluzi in nastanka vnetnega eksudata.
    • Zadebelitev stene bronhusa kot posledica strukturne prilagoditve (preoblikovanje). Pomemben je pri patogenezi KOPB, pomemben pa je tudi pri hudi bronhialni astmi. Ni popolnoma reverzibilno pod vplivom mamil. Več podrobnosti


Postopki remodeliranja se lahko razvijejo kot posledica obnovitvenih procesov pri kroničnem vnetju v dihalnih poteh.

    Klinične manifestacije in diagnoze

    Klinične manifestacije bronhialne obstrukcije vključujejo številne simptome, ki se lahko pojavijo tako izolirano kot v kombinaciji med seboj. Ti simptomi vključujejo zasoplost in kratko sapo (večinoma je izdih težaven), napade astme, kašelj (paroksizmalni) in pojav oddaljenih piskajočih piskov (slišite od daleč). Pogostost in resnost teh simptomov sta odvisni od resnosti bronhialne obstruktivne bolezni. Na primer bronhialna astma blage vmesne resnosti se lahko manifestira le z redkimi epizodami paroksizmalnega kašlja, medtem ko ima bolnik z dolgo razvitim KOPB hudo zasoplost in znake dihalne odpovedi (vključno z dodatnimi dihalnimi mišicami, cianozo). Poslabšanje bronhialne astme in akutnega infekcijskega bronhitisa s simptomi obstrukcije (zlasti v otroštvu) se lahko manifestira z napadi zadušitve in oddaljenimi piski. V primeru hudega poslabšanja bronhialne astme je zadušitev lahko tako izrazita, da zaplete bolnikov govor in motorično aktivnost.

    Med auskultacijo bolnikov s sindromom bronhialne obstrukcije se zaslišijo suhe visoko pehajoče (piskajoče) podgane, bolj izrazite s prisilnim izdihom, zasoplost med telesnim naporom. V primeru znatne ovire se poleg piskanja, oslabljenega dihanja določajo povečanje pogostosti dihalnih gibov in srčnega utripa ter kratko sapo v mirovanju. Še več, z razvojem izredno hude bronhialne obstrukcije (astmatični status - izgnanstvo) je dihanje in piskanje piska praktično avsultatno neodločljivo - slika "neumnih pljuč". V tem primeru pacient običajno zavzame sedeči položaj z naklonom naprej in z rokami naslonjen na rob postelje ali stola, kar pomaga pri povezovanju mišic zgornjega ramenskega pasu v dihalni proces. Pacient se trudi, da ne govori in se giblje čim manj, saj govor in motorična aktivnost otežujejo dihanje. Obstajajo napihnjenost prsnega koša, odvzem medrebrnih prostorov in supraklavikularne fossa, cianoza in potenje.

    Običajno zadostuje pojav pritožb zaradi pojava kratke sape s podaljšanim izdihom in oddaljenega piskajočega sopiha, pa tudi prisotnost značilne avkultatorne slike običajno za ugotovitev bronhialne obstrukcije. Pomemben element klinične diagnoze bronhialne obstrukcije je bolnikov odnos do njegove prisotnosti ali pojava. Vendar je za določitev resnosti, reverzibilnosti in drugih značilnosti bronhialne obstrukcije potrebna celovita funkcionalna študija zunanjega dihanja (HFD). HFD pomaga tudi pri diferencialni diagnozi bolezni, ki jih spremlja bronhialni obstruktivni sindrom.

    Glavni kazalci, ki odražajo stopnjo bronhialne obstrukcije, vključujejo: prisilni ekspiratorni volumen v prvi sekundi (FEV1), največji ekspiratorni pretok (PSV) in Tiffnov indeks (FEV1 / FZHEL), pa tudi največji ekspiratorni pretok za bronhije različnih kalibrov (MEPP). Spirometrija je izbirna metoda, ki vam omogoča, da ocenite vse te kazalnike, izdih končnega pretoka pa se uporablja samo za oceno najvišjega pretočnega pretoka (lahko ga izvajate doma s pomočjo prenosne naprave - merilnika končnega pretoka). Vendar je treba spomniti, da je treba preučevanje dihalnih funkcij opraviti samo s stabilnim pacientom.

    Resnost bronhialne obstrukcije

    • Svetloba (I stopnja) FEV1 / FVC 80%
    • Zmerno (II stopnja) FEV1 / FZHEL 2+, kar vodi v sprostitev gladkih mišic. Poleg tega kopičenje cAMP spodbuja prehod receptorja v neaktivno stanje. Z izredno intenzivno stimulacijo se občutljivost β2-adrenergičnih receptorjev zmanjša (desenzibilizacija). Ti pojavi omejujejo pogostost uporabe β2-agonistov in pojasnjujejo zmanjšanje učinkovitosti zdravljenja, opaženo pri številnih bolnikih.

    Trajanje delovanja β2-adrenergičnih agonistov lahko razporedimo po naslednjem vrstnem redu: salmeterol >> formoterol >> salbutamol >> terbutalin> fenoterol.

      Agonisti kratkega dosega β2

    Tako so kratko delujoča zdravila salbutamol, terbutalin in fenoterol. Ta zdravila se predpisujejo predvsem v obliki aerosolnih inhalacij in so najbolj varčna in zelo učinkovita β2-agonista pri bronhialni astmi. Ta zdravila so zasnovana za lajšanje napadov astme in simptomov KOPB in so predpisana na zahtevo ter z blagim ali zmernim poslabšanjem KOPB. Fenoterol ima delno selektivnost β2. Zanj je značilen močnejši, v primerjavi s salbutamolom, bronhodilatatorni učinek, pa tudi večje tveganje za neželene učinke.

    Olajšanje bronhospastičnega sindroma pri bronhialni astmi, KOPB in drugih boleznih. Večinoma se uporabljajo inhalacijske oblike zdravila. Parenteralna uporaba se uporablja za hude napade, ki jih spremlja otekanje sluznice in hipersekrecija viskoznega sputuma, saj huda bronhialna obstrukcija preprečuje prodiranje aerosola v majhne bronhije.

    Hipertiroidizem, srčno popuščanje, aritmije, podaljšanje intervala Q-T, hipertenzija, nosečnost, diabetes (parenteralna uporaba).


  • Bodi previden
    • če se uporablja skupaj z drugimi simpatikomimetiki, s hipoksijo;
    • možnost razvoja hipokalemije ob sočasni uporabi s teofilini, kortikosteroidi, diuretiki.

  • Stranski učinki
    • CNS: pogosto - tremor okončin, omotica, živčno vznemirjenje, glavobol, trzanje in mioklonus;
    • CCC: tahikardija, palpitacije, redko (pri uporabi visokih odmerkov) zvišanje sistolnega krvnega tlaka, periferna vazodilatacija, aritmije;
    • Drugo: hipokalemija, preobčutljivost in (redko) paradoksalni bronhospazem pri prejšnjih injekcijah zdravila.

  • Zdravilne učinkovine
    • Oblike in odmerki salbutamola:
      • Odmerki aerosolnih inhalatorjev:

        Odrasli (vključno s starejšimi bolniki): lajšanje napada bronhospazma - 100-200 mcg (1-2 inhalacije); preprečevanje napadov bronhospazma, povezanih z izpostavljenostjo alergenu ali posledica fizičnega napora - 200 mcg (2 inhalaciji) 10-15 minut pred izpostavljenostjo provocirajočim dejavnikom; dolgotrajna vzdrževalna terapija - do 200 mcg (2 inhalacije) 4-krat na dan.

        Za otroke: lajšanje napada bronhospazma - 100-200 mcg (1-2 inhalacije); profilaksa - 100-200 mcg (1-2 inhalacije) 10-15 minut pred izpostavljenostjo provocirajočim dejavnikom; vzdrževalna terapija - do 200 mcg (2 inhalacije) 4-krat na dan. Priporočamo uporabo distančnika.

        Ne priporočamo uporabe inhalatorja več kot 4-krat na dan. Vprašanje povečanja odmerka ali pogostosti zdravila lahko odloči le zdravnik.

        Več informacij o doziranem aerosolnem inhalatorju, ki vsebuje salbutomol - Ventolin, najdete tukaj.

        Doziranje inhalatorja v prahu:

        Olajšanje napadov: 1-2 odmerka na odmerek (200-400 mcg).

        Preprečevanje in zdravljenje bronhialne astme: blaga resnost - 1-2 odmerki 1-4 krat na dan, zmerna resnost - v istem odmerjanju v kombinaciji z drugimi zdravili proti astmi.

        Preprečevanje astmatičnega fizičnega napora: 1-2 odmerka na odmerek 20-30 minut pred vadbo.

        Preberite več o inhalacijskem odmerku praška, ki vsebuje salbutomol - Salgime najdete tukaj.

        Raztopina za inhalacijo (v meglicah) Odmerki:

        Za odrasle in otroke je začetni odmerek 2,5 mg, vendar ga lahko povečate na 5 mg. Vdihe lahko ponovite 4-krat na dan. Za zdravljenje hude obstrukcije zgornjih dihalnih poti se lahko odmerek za odrasle pod strogim zdravniškim nadzorom v bolnišnici poveča na 40 mg / dan. Klinična učinkovitost pri otrocih, mlajših od 18 mesecev, ni ugotovljena.

        Uporabljati ga mora pod nadzorom specialistov, ki uporabljajo inhalator (nebulizator) in masko, T-obliko ali endotrahealno cev. Včasih se uporablja umetno prezračevanje z izmeničnim pozitivnim tlakom. Namenjeno je uporabi v nerazredčeni obliki, če pa je potrebno, podaljšana uporaba raztopine (več kot 10 minut), lahko zdravilo razredčimo s sterilno fiziološko raztopino. Raztopino, ki ostane neporabljena v komori za razprševanje, je treba naliti.

        Več o terapiji z nebulizatorjem preberite tukaj..
        Preberite več o raztopini za inhalacijo, ki vsebuje salbutomol - Ventolin najdete tukaj.

        Tabletirana dozirna oblika:

        Znotraj kot dodatek neučinkovitosti inhalacijskih oblik 1 tableta (2-4 mg) x 3-4 krat na dan.

        Dolgotrajni obrazci - 1 zavihek. ponoči ali 1 tableta. zjutraj in zvečer.

        Preberite več o pripravku tablet, ki vsebuje salbutomol - Saltose, si lahko preberete tukaj.

      Podrobnejše informacije o učinkovini najdete tukaj..
      Oblike in odmerki fenoterola:
        Odmerki aerosolnih inhalatorjev:

        Akutni napad bronhialne astme - 1 odmerek, če je potrebno, po 5 minutah lahko vdihavanje ponovimo. Naslednje imenovanje zdravila je možno ne prej kot po 3 urah. Če je učinek odsoten in so potrebne dodatne inhalacije, morate nemudoma poiskati zdravniško pomoč v najbližji bolnišnici.

        Preprečevanje astme zaradi fizičnega napora in simptomatskega zdravljenja bronhialne astme in drugih stanj, ki jih spremlja reverzibilno zoženje dihalnih poti - 1-2 odmerka na odmerek, vendar ne več kot 8 odmerkov na dan.

        Preberite več o aerosolnem inhalatorju z doziranim odmerkom, ki vsebuje fenoterol - Berotek najdete tukaj.

        Raztopina za inhalacijske odmerke:

        Odrasli in otroci, starejši od 12 let: za zaustavitev napada bronhialne astme - 0,5 ml (0,5 mg - 10 kapljic), v hudih primerih - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 kapljic), v izjemno hudih primerih (pod zdravniškim nadzorom) - 2 ml (2 mg - 40 kapljic). Preprečevanje astme zaradi fizičnega napora in simptomatskega zdravljenja bronhialne astme in kronične obstruktivne pljučne bolezni - 0,5 ml (0,5 mg - 10 kapljic) do 4-krat na dan.

        Otroci, stari 6–12 let (telesna teža 22–36 kg) za lajšanje napada bronhialne astme - 0,25–0,5 ml (0,25–0,5 mg - 5–10 kapljic), v hudih primerih - 1 ml ( 1 mg - 20 kapljic), v izjemno hudih primerih (pod nadzorom zdravnika) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 kapljic). Preprečevanje astme zaradi fizičnega napora in simptomatskega zdravljenja bronhialne astme in drugih stanj z reverzibilnim zoženjem dihalnih poti - 0,5 ml (0,5 mg - 10 kapljic) do 4-krat na dan.

        Otroci, mlajši od 6 let (telesna teža nižja od 22 kg) (samo pod nadzorom zdravnika) - približno 50 μg / kg na sprejem (0,25–1 mg - 5–20 kapljic) do 3-krat na dan. Priporočeni odmerek razredčimo s fiziološko raztopino do prostornine 3-4 ml neposredno pred uporabo. Odmerek je odvisen od načina vdihavanja in kakovosti pršila. Po potrebi se ponavljajoče inhalacije izvajajo z razmikom najmanj 4 ure.

        Za vdihavanje uporabite nebulator. Več o terapiji z nebulizatorjem preberite tukaj..
        Več informacij o raztopini za inhalacijo, ki vsebuje fenoterol - Berotek, najdete tukaj.

      Podrobnejše informacije o učinkovini najdete tukaj..

    Dolgotrajni β2 agonisti

    Dolgotrajni β2-agonisti (salmeterol, formoterol) ob sočasni uporabi s protivnetnimi zdravili so sestavni deli osnovne terapije za bronhialno astmo. Tudi zdravila te skupine so indicirana za dolgotrajno uporabo pri zmernih do hudih, hudih in izjemno hudih primerih KOPB. Dolgotrajni β2-agonisti lahko znatno izboljšajo kakovost življenja pacientov z obstruktivnimi simptomi nočnih bronhijev, pa tudi pri bolnikih, ki potrebujejo pogosto uporabo kratkodelujočih β2-agonistov. Glede na hiter začetek bronhodilatatornega učinka po uporabi formoterola (3-5 min), je zdravilo lahko učinkovito za zaustavitev obstoječega bronhospazma, za razliko od salmeterola, katerega učinek pride kasneje (30-40 min).

      Indikacije za uporabo podaljšanih β2-agonistov

    Za profilaktične namene kot del osnovne terapije za reverzibilno obstrukcijo bronhijev (vključno z "nočno" astmo in astmo "fizičnega napora" pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajno in redno bronhodilatacijsko terapijo in prejemajo ustrezne odmerke inhalacijskih protivnetnih zdravil (kortikosteroidi in / ali krone) ali peroralno kortikosteroidi.

    Za dolgotrajno uporabo pri KOPB zmernega, hudega in izjemno hudega poteka.

    Dodajanje β2-agonistov z dolgotrajnim delovanjem inhalacijskih glukokortikosteroidov pri bolnikih s trdovratno bronhialno astmo katere koli resnosti je učinkovitejši režim zdravljenja v primerjavi z dvakratnim povečanjem odmerka inhalacijskih steroidov, ki so bili predpogoj za ustvarjanje kombiniranih pripravkov.

    Formoterol se lahko uporablja tudi za lajšanje bronhospastnih stanj..


  • Bodi previden
    • če se uporablja skupaj z drugimi simpatikomimetiki, s hipoksijo;
    • možnost razvoja hipokalemije, če se uporablja skupaj s teofilini, kortikosteroidi, diuretiki;
    • s cirozo jeter;
    • med nosečnostjo.

  • Stranski učinki
    • CNS: pogosto - tremor okončin, omotica, živčno vznemirjenje, glavobol, trzanje in mioklonus;
    • SSS: tahikardija, palpitacije, redko (pri uporabi visokih odmerkov) zvišanje sistolnega krvnega tlaka, periferna vazodilatacija, aritmije, motnje okusa, slabost, nespečnost;
    • Drugo: hipokalemija, preobčutljivost, možen je razvoj paradoksalnega bronhospazma pri bolnikih s hudo astmo..

  • Zdravilne učinkovine
    • Salmeterol odmerne oblike in odmerki:
      • Odmerki aerosolnih inhalatorjev:

        Za odrasle, ki zdravijo bronhialno astmo in KOPB, je priporočeni odmerek 2 inhalaciji (2 × 25 μg salmeterola) 2-krat na dan. Največji odmerek (s težjo obstrukcijo dihalnih poti pri bolnikih z bronhialno astmo) - 4 inhalacije (4 × 25 μg salmeterola) 2-krat na dan.

        Za otroke, starejše od 4 let, je priporočeni odmerek 25-50 mikrogramov (1-2 inhalacije) salmeterola 2-krat na dan. Najvišji dnevni odmerek za otroke od 4 do 18 let je največ 100 mcg salmeterola na dan (največ 2 inhalacije 2-krat na dan).

      Podrobnejše informacije o učinkovini najdete tukaj..
      Oblike in odmerki formoterola:
        Doziranje inhalatorja v prahu:

        Bronhialna astma (vzdrževalna terapija): za odrasle in otroke stare 5 let in več - 12 mcg vsakih 12 ur. Če se simptomi bronhialne astme pojavijo med inhalacijo, je treba uporabiti kratkodelujoče beta2-adrenergične agoniste.

        Preprečevanje napadov astme, ki jih povzroča telesna aktivnost: odrasli in mladostniki stari 12 let in več - 12 mcg 15 minut pred pričakovano obremenitvijo. Večkratna uporaba je možna ne prej kot 12 ur po predhodni inhalaciji.

        KOPB (vzdrževalna terapija): 12 mcg vsakih 12 ur. Največji priporočeni odmerek je 24 mcg / dan..

        Preberite več o odmerjenih odmerkih prašnih inhalatorjev z odmerjenimi odmerki metoterola - Oxis turbuhaler najdete tukaj.

      Podrobnejše informacije o učinkovini najdete tukaj..

    M-antiholinergiki
      Zgodovina uporabe antiholinergičnih zdravil za bronhialne obstruktivne bolezni

      Najprej je treba opozoriti, da se antiholinergiki (Atropa belladonna, Datura stramonium itd.) Že več tisočletij uporabljajo za zdravljenje bolezni dihal. Antiholinergični učinek belladonna alkaloidov, vključno z atropinom (daturin), izoliran leta 1833, je bil dokazan v začetku 19. stoletja. Od sredine 19. stoletja je atropin postal zlati standard pri zdravljenju bronhialne astme. Mimogrede, pozneje je bilo ugotovljeno, da se je učinek kajenja cigaret ali vdihavanja dima zgorelega praška iz listov belladonne v resnosti bronhodilatacije izkazal za primerljivega s sodobnimi bronhodilatatorji. Vendar se je sčasoma uporaba atropina kot bronhodilatatorja pri zdravljenju bronhialne astme opazno zmanjšala. Po eni strani je bilo to posledica velikega števila neželenih učinkov (suha usta, midriasa), zlasti pri sistemski uporabi zdravila. Po drugi strani so se pojavila učinkovitejša in varnejša bronhodilatatorna zdravila simpatomimetiki (1920-ih) in z določenimi zadržki metilksantini (1930).

      Preporod antiholinergičnih antiholinergikov je prišel v 70. letih prejšnjega stoletja, ko je bilo mogoče dokazati pomembno vlogo parasimpatičnega živčnega sistema pri nadzoru bronhialne obstrukcije pri bronhialni astmi, pa tudi pri izolaciji in razvrščanju muskarinskih receptorjev. Kot rezultat številnih raziskav so do leta 1975 razvili bistveno novo zdravilo - ipratropij bromid (m-antiholinergik). Med kliničnimi preskušanji novega zdravila se je izkazalo, da je njegov bronhodilatatorni učinek pri bronhialni astmi majhen in v glavnem dodatek takim β2-agonistom. Hkrati je bilo izrazito, a prijetno "presenečenje" izrazit bronhodilatatorni učinek zdravila pri bolnikih s KOPB. Morda je bilo prvič mogoče dokazati reverzibilnost bronhialne obstrukcije pri tej kategoriji bolnikov.

      Priprave, povezane z M-holinolitiki, blokirajo delovanje acetilholina na M-holinergične receptorje, ki so prisotni predvsem v velikih dihalnih poteh. V skladu s tem je učinek zdravil izrazitejši pri bronhitisu kot pri astmi, za katero je značilno, da prevladuje periferne bronhije. V zvezi s tem so M-antiholinergiki tradicionalno priznani kot učinkovitejši pri zdravljenju bronhokonstrikcije, povezane s kroničnim bronhitisom, pri bolnikih, ki se ne odzivajo na zdravljenje z β2-agonisti. Skupaj s sprostitvijo mišic bronhijev imajo antiholinergična zdravila številne učinke, ki zapletejo njihovo uporabo: povzročajo suhost sluznice nazofarinksa in zgornjih dihal, zmanjšujejo izločanje bronhialnih žlez in gibljivost cilija epitelija, to je, zavirajo evakuacijsko funkcijo bronhijev, povečajo številčnost bronhijev, povečajo številčnost bronhijev, povečajo številčnost bronhijev, povečajo številčnost bronhijev, povečajo številčnost bronhijev pordelost kože.

      Najbolj znan in trenutno pogosto uporabljen med inhaliranimi antiholinergiki je ipratropij bromid. Zdravilo se dobro prenaša, je učinkovito in varno za dolgotrajno uporabo, ne povzroča razvoja tahifilaksije, je brez kardiotoksičnih učinkov. Pomembno je še enkrat spomniti, da se občutljivost M-holinergičnih receptorjev s starostjo ne zmanjšuje. Zato obstoječa priporočila za zdravljenje bolnikov s KOPB, kot sledi, določajo pristope k dajanju ipratropijevega bromida: zdravite tako dolgo, dokler simptomi bolezni še naprej ne povzročajo nevšečnosti za pacienta. Hkrati ipratropijev bromid ne vsebuje znanih pomanjkljivosti. Najprej je to kratek čas delovanja (4-6 ur), zaradi česar so potrebne ponavljajoče se inhalacije (4-krat na dan), zdravilo pa ne nadzoruje zadostnega poslabšanja obstrukcije bronhijev ponoči ali v jutranjih urah. Po vdihavanju ipratropijevega bromida je največji učinek dosežen po 30-60 minutah. Poleg tega ipratropijev bromid, podobno kot atropin, ni selektivni antiholinergik in se enako hitro disociira z vsemi tremi vrstami muskarinskih receptorjev. Hkrati lahko blokada M2 receptorjev povzroči paradoksno bronhokonstrikcijo.

      Predstavnik nove generacije antiholinergikov je tiotropijev bromid. Posebnosti kemijske strukture tiotropijevega bromida pojasnjujejo posebnost njegovega interakcije z muskarinskimi receptorji, in sicer edinstveno kinetično selektivnost, to je razlike v hitrosti disociacije z ustreznimi receptorji ter povečano trajanje delovanja. Med študijami je bilo zlasti dokazano, da se podaljšana bronhodilatacija (

      24 h), zabeležen po enkratni inhalaciji, se tiotropij bromida ohranja tudi pri daljši uporabi 12 mesecev. Dolgotrajno zdravljenje s tiotropijevim bromidom (v roku 12 mesecev) spremlja optimizacija bronhialne prehodnosti, regresija respiratornih simptomov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov. Hkrati je bila v okviru dolgotrajnega zdravljenja bolnikov s KOPB dokazana terapevtska premoč tiotropijevega bromida nad ipratropijevim bromidom..

        Indikacije za uporabo M-antiholinergikov

      Ta zdravila zmanjšujejo bronhialno obstrukcijo pri KOPB, emfizemu, bronhialni astmi in drugih bronhopulmonalnih boleznih. Učinkovitost ipratropijevega bromida in tiotropijevega bromida pri KOPB je bila dokazana v randomiziranih, s placebom nadzorovanih preskušanjih. Glede na zdravljenje s temi zdravili je prišlo do pomembnega izboljšanja kazalnikov FVD (zvišanje FVC, FEV1, PSV), zmanjšanje potrebe po agonistih β2-adrenergikov, zmanjšanje kratke sape in izboljšanje kakovosti življenja. Učinkovitost m-antiholinergičnih zdravil pri KOPB je večja kot pri bronhialni astmi. Pri inhaliranih m-antiholinergikih se tahifilaksa pri dolgotrajni uporabi ne razvije in občutljivost pri starejših bolnikih se ne zmanjša. Pri bolnikih z bronhialno astmo in sočasno kardiovaskularno patologijo so m-antiholinergiki lahko alternativa adrenomimetikom.


    • Bodite previdni Glaukom, hipertrofija prostate, nosečnost.

    • Stranski učinki

      Odrasli in otroci, starejši od 6 let - 2 odmerka aerosola 4-krat na dan, po potrebi se lahko odmerek poveča na 12 inhalacij na dan.

      Več informacij o aerosolnem inhalatorju z doziranim odmerkom, ki vsebuje ipratropijev bromid - Atrovent, lahko preberete tukaj.

      Raztopina za inhalacijo

      Odrasli in otroci nad 12 let - 0,5 mg (40 kapljic) 3-4 krat na dan s pomočjo nebulizatorja.

      Otroci stari 6-12 let - 0,25 mg (20 kapljic) 3-4 krat na dan skozi nebulizator.

      Otroci, mlajši od 6 let - 0,1-0,25 mg (8-20 kapljic) 3-4 krat na dan (pod nadzorom zdravnika).

      Priporočeni odmerek razredčimo s fiziološko raztopino do prostornine 3-4 ml neposredno pred uporabo. Odmerek je odvisen od načina vdihavanja in kakovosti pršila. Po potrebi se ponavljajoče inhalacije izvajajo z razmikom najmanj 2 uri.

      Več o terapiji z nebulizatorjem preberite tukaj..
      Več informacij o inhalacijski raztopini, ki vsebuje ipratropijev bromid - Atrovent, lahko preberete tukaj.

    Podrobnejše informacije o učinkovini najdete tukaj.
    Zdravilo z dolgotrajnim delovanjem - Tiotropia bromid Odmerne oblike in odmerki:
      Doziranje inhalatorja v prahu:

      Na 1 inhalacijo (18 mkg) x 1r / dan. Vdihavanje je treba izvajati istočasno..

      Preberite več o inhalatorju z odmerjenim odmerkom praška, ki vsebuje tiotropijev bromid - Spirive najdete tukaj.

    Podrobnejše informacije o učinkovini najdete tukaj.

    Metilksantini (teofilini)

    Metilksantini (teofilinski pripravki) se že več desetletij uporabljajo pri zdravljenju bolezni z bronhialnim obstruktivnim sindromom..

    Bronhodilatatorni učinek teofilina se doseže z inhibicijo fosfodiesteraze (blokada receptorjev fosfodiesteraze, predvsem vrst III in IV), čemur sledi povečanje znotrajcelične vsebnosti cAMP in sprostitev gladkih mišic dihal. Pred kratkim je postalo znano, da so receptorji fosfodiesteraze tipa IV lokalizirani na površini vnetnih celic (eozinofili, nevtrofilci in drugi), kar pojasnjuje imunomodulirajoče in protivnetne učinke teofilina.

    Tako ima teofilin številne druge pozitivne učinke:

    • izboljšanje perifernega prezračevanja;
    • zmanjšan razvoj zračnih pasti;
    • izboljšanje delovanja diafragme, zlasti s pljučno hiperinflacijo;
    • izboljšanje (obnavljanje) mukociliarnega očistka;
    • dilatacija arterij pljučne cirkulacije, zmanjšanje tlaka v pljučni arteriji in hemodinamski razklad desnega srca;
    • povečati telesno zmogljivost.

    Bronhodilatatorji in njihova razvrstitev

    Za zdravljenje bolezni dihal pri otrocih in odraslih zdravniki pogosto predpisujejo bronhodilatatorje. Brez vpliva na vzroke neprijetnih simptomov v obliki bronhospazma ta zdravila prispevajo k hitri normalizaciji bolnikovega počutja. Hitrost nastanka terapevtskega učinka je še posebej pomembna med astmatičnimi napadi. Pred uporabo drog se morate seznaniti z načelom njihovega delovanja, da preprečite razvoj nevarnih zapletov.

    Kaj so bronhodilatatorji

    Proces izmenjave plinov v pljučih in tkivih telesa je zelo pomemben za zagotavljanje človekovega življenja. Kršitev dihalnih mehanizmov je življenjsko nevarno stanje in zahteva takojšnjo pomoč. Eden od razlogov za poslabšanje oskrbe s kisikom je bronhospazem - patološka striktura vej dihalnega grla. Spazem bronhijev lahko povzročijo endogeni ali eksogeni dejavniki, ki jih je treba odpraviti z ustreznimi metodami.

    Bronhodilatatorji so namenjeni lajšanju simptomov bolezni, ki so izzvale krčenje mišic grla (bronhialna astma, bronhitis). Bronhodilatatorji dosežejo ustrezen terapevtski učinek na več načinov:

    • sprožanje biološkega odziva adrenergičnih receptorjev (specifični agonisti - salbutamol, klenbuterol, terbutalin, fenoterol ali nespecifični beta-agonisti);
    • blokiranje funkcij holinergičnih receptorjev;
    • zmanjšan tonus gladkih mišic (miotropni antispazmodiki, derivati ​​ksantina - purinska osnova, ki jo najdemo v vseh celicah telesa);
    • vzbujanje dihalnega centra (analeptiki);
    • inhibicija kalcijevih kanalov z alkaloidi.

    Zdravila, ki spadajo v to farmakološko skupino, niso namenjena odpravi vzrokov za nastanek krčev, zato takšne vrste zdravil, kot so antihistaminiki, kortikosteroidi, protivirusna in protimikrobna zdravila, ne spadajo med bronhodilatatorje. Bronhodilatacijska zdravila imajo več oblik sproščanja - tablete, inhalatorje, sirupe, raztopine za injiciranje. Trajanje terapevtskega učinka je odvisno od sestavnih delov zdravil (razlikuje se od nekaj ur do dneva).

    Indikacije za uporabo

    Potreba po odpravi bronhikonstrikcije se pojavi, ko se manifestirajo simptomi bolezni dihal. Nevarni znaki dihalne odpovedi so edem sluznice, bronhospazem, hipersekrecija sluzi, stenoza bronhijev. Vsi ti pogoji zahtevajo sprejem ukrepov za njihovo odpravo, da se prepreči stradanje kisika in njegove posledice. Bronhodilatator predpiše zdravnik na podlagi klinične slike bolezni in trenutnega stanja pacienta.

    Glavne indikacije za uporabo zdravil te skupine so prisotnost patologij, ki izzovejo razvoj znakov dihalne odpovedi, ki vključujejo:

    • kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB);
    • vnetne bolezni dihal (bronhialna astma);
    • oslabljena dihalna pot zaradi vnetnega procesa (obstruktivni akutni bronhitis);
    • konstriktivni (obliteracijski) bronhiolitis - obstojna progresivna vlaknasta ali vnetna obstrukcija terminalnih oddelkov bronhialnega sistema;
    • bronhiektatična bolezen - kopičenje gnoja v funkcionalno okvarjenih bronhijih (ki so izgubili svoje funkcije zaradi prirojene ali pridobljene deformacije);
    • prirojene genetske patologije dihal (cistična fibroza, cistična fibroza, primarna ciliarna diskinezija);
    • bronhopulmonalna displazija - nastane kot posledica poškodbe nerazvitih bronhijev med mehanskim prezračevanjem.

    Vrste bronhodilatatorjev

    Da bi vplivali na posebne manifestacije spazma bronhijev, odvisno od vzroka, ki jih je povzročil, se proizvaja več vrst zdravil, ki sproščajo gladke mišice. Razvrstitev zdravil z bronhodilatatornim učinkom temelji na:

    • načelo delovanja zdravilnih učinkovin - adrenomimetiki, antiholinergiki, miotropni bronhodilatatorji, zaviralci fosfodiesteraze, stabilizatorji mastocitov, glukokortikoidi, zaviralci kalcijevih kanalov, antileukotrien;
    • trajanje terapevtskega učinka - dolgo in kratko delovanje;
    • stopnje terapevtskega učinka - selektivni, neselektivni;
    • možna uporaba v pediatrični praksi - samo za otroke, odrasle.

    Po času akcije

    Zdravljenje kroničnih bolezni dihal je sestavljeno iz zapletene kombinacije zdravil s specifičnim učinkom. Za odpravo simptomov vnetnih procesov so predpisana zdravila z dolgotrajnim delovanjem, ki so usmerjena v postopno zatiranje vnetnih mediatorjev in zagotavljanje stabilnega bolnikovega stanja. Z močnim poslabšanjem počutja ali hitrim razvojem napada astme je treba uporabiti hitro delujoča zdravila, vendar s kratkim terapevtskim učinkom.

    Dolgo delujoči bronhodilatatorji

    Za lažje zdravljenje bolezni, ki jih spremlja bronhospazem, se razvijajo zdravila s podaljšanim delovanjem. Priprave te skupine vključujejo bronhodilatatorje, ki se uporabljajo kot inhalatorji, ki začnejo delovati po 30-50 minutah. po uporabi in ohranite terapevtski učinek vsaj 24 ur. Za zdravljenje kroničnih bolezni (KOPB, astma) in napredovanje simptomov bronhialne obstrukcije je treba uporabljati dolgo delujoče bronhospazmolitike.

    Zdravila, ki zagotavljajo dolg terapevtski učinek, spadajo v različne farmakološke skupine. Izbira sredstev temelji na njihovi sposobnosti doseganja cilja in stranskih učinkov pri določenem bolniku. Med dolgo delujočimi bronhodilatatorji so Indakaterol, Karmoterol, Salbutamol. Prednosti teh orodij so priročnost njihove uporabe zaradi stabilnega učinka v daljšem času, slabosti pa so pomanjkanje zdravil kot monoterapija.

    Droge s kratkim delovanjem

    Kratkodelujoči bronhodilatatorji so neučinkoviti za zdravljenje kroničnih bolezni. Njihova uporaba je upravičena med spastičnimi pogoji, ki izhajajo iz eksogenih ali endogenih dejstev. Farmakodinamika te skupine zdravil je blokiranje receptorjev beta-2, kar se pojavi nekaj minut po vstopu aktivnih snovi v krvno plazmo. Absorpcijo izvaja sluznica bronhijev, metabolizem - jetra.

    Za zdravljenje bronhialne astme se uporablja kombinacija kratkodelujočih bronhodilatatorjev (salmeterol) in kortikosteroida (flutikazon). Zdravila iz te skupine se proizvajajo predvsem v obliki aerosolov ali inhalatorjev za enostavno uporabo med ostrim napadom bronhialne stenoze. Prednosti kratkodelujočih bronhodilatatorjev so velika hitrost pojava učinka, slabosti pa je velika verjetnost neželenih učinkov (srčne palpitacije, paradoksalni krči, tresenje mišic, bruhanje).

    Glede na mehanizem delovanja

    Blokiranje bronhospazma poteka na več načinov. Glede na mehanizem učinka učinkovin bronhodilatatorja zavirajo ali aktivirajo različne receptorje, celice ali encime. Učinek zdravil vseh vrst se razlikuje po resnosti, trajanju učinka, tveganju zapletov. Samozdravljenje dihalnih patologij je nesprejemljivo. Odločite, katero zdravilo je treba uporabiti za eno ali drugo obliko bolezni, če mora zdravnik ustrezne specializacije.

    Adrenomimetiki

    Nevroni, občutljivi na adrenergične snovi (adrenalin, norepinefrin), se imenujejo adrenergični receptorji. Obstajajo 3 vrste teh receptorjev:

    • alfa receptorji - nahajajo se v stenah krvnih žil, srčne mišice, pljuč;
    • receptorji beta-1 - se nahajajo v prevodnem srčnem sistemu;
    • receptorji beta-2 - mesto lokalizacije so bronhi, srčne žile, sapnik.

    Skupina zdravil, ki vsebujejo zdravilne učinkovine, ki lahko vplivajo na adrenergične receptorje, so adrenergični agonisti. Zaradi stimulacije receptorjev beta-2 se mišični spazem odpravi in ​​bronhi se razširijo. Glede na sposobnost delovanja na vrste receptorjev ločimo več skupin adrenergičnih agonistov. Univerzalni bronhodilatatorji lahko vplivajo na vse vrste, med njimi so efedrin, epinefrin in adrenalin.

    Po principu izpostavljenosti se adrenostimulans deli na selektivne in neselektivne. V prvo skupino spadajo Ventolin (salbutamol), Berotek (fenoterol), Ipradol (heksoprenalin). Selektivni adrenergični agonisti so na voljo v več oblikah, primerni za zdravljenje odraslih in otrok. Prednost teh zdravil je odsotnost resnih zapletov, visoka učinkovitost pri zdravljenju hudih oblik bolezni, pomanjkljivost so učinki učinkov na receptorje, tveganje za preveliko odmerjanje.

    Neselektivna zdravila Isadrin (izoprenalin), Alupent (orciprenalin) se zelo redko uporabljajo zaradi njihovega sistemskega učinka na telo in razvoja zapletov v obliki srčno-žilnih patologij. Glavna prednost zdravil te skupine se lahko imenuje nepogrešljivost pri akutnih napadih spazma bronhijev zaradi visoke stopnje nastanka učinka.

    Bronhodilatatorji za inhalacijo

    Značilnosti prodiranja aktivnih snovi v telo z vdihavanjem omogočajo, da je ta metoda široko uporabna pri boleznih dihal. Med vdihavanjem zdravila ne prodrejo v krvno plazmo, ampak delujejo neposredno na bronhije, kar povečuje njihovo učinkovitost in zmanjšuje verjetnost negativnih reakcij. Kot sredstva, primerna za inhalacijo z inhalatorjem ali nebulizatorjem, se takšne skupine bronhodilatatorjev uporabljajo kot:

    • M-antiholinergiki - ipratropijev bromid (Atrovent), Atropin sulfat, Metacin, učinek se pojavi po 5-10 minutah, traja 5-6 ur, je indiciran za obstruktivni bronhitis in sočasne srčne patologije, bronhodilatacijski učinek zmerne resnosti;
    • agonisti beta-2 - salbutamol (Salgim, Astalin), fenoterol (Berotek), indikacija za uporabo so akutni napadi astme, hiter terapevtski učinek, ki traja 3-4 ure;
    • kombinirani učinki - Berodual (fenoterol in ipratropijev bromid), glavne indikacije so KOPB, kronična oblika bronhitisa, učinek se pojavi hitro (po 3-4 minutah) in traja do 6 ur.

    Zaviralci fosfodiesteraze

    Encimska skupina, ki hidrolizira fosfodiestersko vez, vključuje 5 vrst. Inhibicija različnih vrst fosfodiesteraze (PDE) vodi v posebne biokemične reakcije v telesu. Tako supresija adenilnih vrst (3 in 4) povzroči zvišanje koncentracije cikličnega adenozin monofosfata v miofibrilih, prerazporeditev kalcijevih ionov, zatiranje aktivnosti mastocitov, T-limfocitov in eozinofilov. Inhibicija gurilne vrste (5) vodi do zajetja kalcija z mitohondrijami in zmanjšanja njegove koncentracije v citosolu.

    Skupina bronhodilatatorjev, ki zavirajo PDE (teobromin, teofilin, Eufilin), lahko visoko-molekulsko maso vseh vrst zatirajo le med svojo aktivnostjo, kar opazimo pri akutnem astmatičnem napadu. To dejstvo določa visoko učinkovitost zaviralcev fosfodiesteraze med akutno fazo bolezni, kar je njihova prednost. Pomanjkljivosti vključujejo blag bronhospazmolitični učinek, kar je razloženo z neustreznim blokiranjem izključno PDE brez vpliva na adesinske receptorje.

    Stabilizatorji membrane mastoceličnih membran

    Mastne celice (ali mastociti) so granulociti po vrsti in so del imunskega sistema. Njihova fiziološka vloga je povezana z zaščitnimi funkcijami krvno-možganske pregrade in angiogenezo. Te imunske celice so poleg imunomodulatornih lastnosti vključene v alergijske reakcije, njihova prekomerna aktivnost pa vodi v bronhospazem. Pod vplivom patogenih povzročiteljev (alergenov, bakterij, okužb) mastociti izločajo vnetne mediatorje v mikrookolišču.

    Skupina bronhodilatatorjev, katerih delovanje je usmerjeno v stabilizacijo membran mastocitov, se uporablja za čim manjšo zožitev dihalnih poti. Zdravila stabilizirajoče skupine vključujejo Nedokromil, Ketotifen, Cromoline, Teofilin. Zdravilne učinkovine, ki sestavljajo stabilizatorje, vplivajo na kalcijeve kanale, zaradi česar je degranulacija mastocitov zatirana (sproščanje vnetnih mediatorjev).

    Prednosti te vrste bronhodilatatorjev so redki pojav neželenih učinkov, učinkovito preprečevanje astmatičnih napadov, slabosti pa je neučinkovitost uporabe za zdravljenje bronhialne obstrukcije. Zdravila so na voljo v obliki tablet, sirupa, aerosola. Da bi preprečili bronhospazem, je treba zdravila jemati 2-krat na dan v odmerku, ki ga je predpisal zdravnik.

    Bronhodilatatorji pri astmi

    Za simptomatsko zdravljenje zmerne ali hude bronhialne astme se uporablja za inhalacijo s hormonskimi sredstvi za hitro lajšanje vnetja. Učinkoviti kortikosteroidi so budesonid (Pulmicort), beklometazon dipropionat (Nasobek, Aldecin), flunizolid (Ingacort) in flutinazon pronate (Flixotide). Z neučinkovitostjo hormonskih pripravkov, ki se uporabljajo v obliki inhalatorjev in med poslabšanjem bolezni, je prikazano dajanje tabletnih glukokortikosteroidov (Prednizolon, deksametazon, hidrokortizon, triamicinolon).

    Farmakološki učinek sintetičnih hormonskih bronhodilatatorjev Triamicinolona in Deksametazona zavira sproščanje interlevkinov iz limfocitov, kar prispeva k lajšanju vnetnega procesa. Indukcija proteina lipokortina vodi v stabilizacijo membran mastocitov, zaradi česar se njihovo število v bronhialni sluznici zmanjša in hiperaktivnost gladkih mišic se zmanjša.

    Zdravila so na voljo v obliki inhalatorja, tablet, injekcij. Pri astmi je intranazalno dajanje predpisano enkrat na dan v 2 odmerkih. Prednosti uporabe te vrste bronhodilatatorja vključujejo dolg in hitro delujoč terapevtski učinek, slabosti pa sta prisotnost obsežnega seznama kontraindikacij in pogost razvoj stranskih učinkov (krvavitve iz nosu, glivične okužbe, rinitis, faringitis, bruhanje).

    Blokatorji kalcijevih kanalov

    Med profilaktičnim zdravljenjem ali terapijo kroničnih blagih bolezni se uporabljajo sredstva, ki pomagajo ublažiti bolnikovo stanje. Ta zdravila vključujejo zaviralce kalcijevih kanalčkov, katerih učinek je upočasniti vnos kalcija v celice, kar vodi v sprostitev gladkih mišic.

    Pozitivni učinki jemanja zdravil te farmakološke skupine so izrazito izboljšanje prehajanja krvi skozi žile in hitro odpravljanje krčev, negativni - pomanjkanje ustreznega učinka pri hudih oblikah bolezni. Zdravili Nifedipin in Isradipin sta najpogosteje uporabljena zaviralca kalcijevih kanalov v medicinski praksi..

    Nifedipin in Isradipin, ki sta selektivna zaviralca, imata antianginalni učinek z zmanjšanjem zunajceličnega gibanja kalcijevih ionov. Razširitev koronarnih in perifernih žil prispeva k znižanju krvnega tlaka, kar spodbudi začetek antispazmodičnega učinka. Prednost jemanja zaviralcev kalcijevih kanalov je njihov selektivni učinek, majhna verjetnost razvoja nevarnih zapletov. Pomanjkljivosti vključujejo njihov ozko usmerjeni učinek, zaradi česar so uporabne le za lajšanje akutnih napadov.

    Antileukotrienski pripravki

    Eden od vzrokov bronhialne astme je vnetje, ki ga sprožijo alergični povzročitelji. Levkotrieni so alergični mediatorji, ki sodelujejo pri razvoju vnetnega procesa. Proti levkotrienski pripravki, ki imajo protivnetne in bronhodilatacijske učinke, se uporabljajo kot osnovna zdravila pri zdravljenju blage astme. Bronhodilatatorji, ki spadajo v to skupino, so zafirlukast (akolat), montelukast (ednina), pranlukast.

    Akolat je predstavnik nove generacije zdravil proti astmi. Glavna učinkovina zafirlukast pomaga izboljšati delovanje dihal in zmanjšati potrebo po uporabi bronhodilatacijskih snovi. Zdravilo se jemlje dvakrat na dan po 1 tableto. Čokolado bolniki dobro prenašajo. Redki neželeni učinki vključujejo glavobole, dispeptične motnje. Prednost antileukotrienskih tablet je njihova selektivnost, pomanjkljivost pa je nezmožnost uporabe za zdravljenje hudih oblik bolezni.

    Sestava zdravila Singular vključuje montelukast - inhibitor receptorjev za cistein levkotriene. Zdravilo je predpisano za preprečevanje razvoja simptomov bronhialne astme, lajšanje bronhospazma in preprečevanje alergijskega rinitisa pri otrocih. Singular ima podaljšan učinek (do 24 ur), zato ga je treba jemati 1-krat na dan v odmerku 5 mg (za otroke od 6 let) ali 10 mg (za odrasle). Prednost tega orodja je njegov dolgoročni terapevtski učinek, minus je učinek na delovanje jeter.

    Bronhodilatatorji za otroke

    Obstruktivnost kašlja pri otroku zahteva bronhodilatacijsko terapijo z uporabo inhalacijskih oblik kratko delujočih zdravil (Salbutamol, Ventolin, Klenbuterol), M-antiholinergikov (Atrovent), sredstev na osnovi teofilina (Eufillin). Učinkoviti bronhodilatatorji za bronhitis pri otroku so kombinirana zdravila, ki pomagajo očistiti bronhije, odpraviti vnetja in odpraviti sputum. Takšna zdravila sta sirup Dr. Mom in raztopina inhalatorja Berodual.

    Sestava zdravila Dr. Mom vključuje rastlinske izvlečke (bazilika, aloja, sladki biser, ingver, kurkuma itd.), Ki so znani po svojih zdravilnih lastnostih in bronhodilatatornem učinku. Zdravilo lahko jemljete od 3. leta starosti. Potek zdravljenja je 2-3 tedne, med katerimi je treba otroku dati tri žličke dnevno 0,5 tsp. sirup. Prednost tega zdravila je varnost in enostavna uporaba za otroke, pomanjkljivost je blag terapevtski učinek v primerjavi z drugimi skupinami bronhodilatatorjev.

    Neželeni učinki in kontraindikacije

    Zdravila, ki širijo bronhije in sproščajo gladke mišice, imajo zaradi posebnosti farmakološkega delovanja številne kontraindikacije za uporabo. Uporaba bronhodilatatorjev za zdravljenje ni priporočljiva za osebe z diagnozo enega od naslednjih stanj:

    • epilepsija;
    • miokardni infarkt v akutni fazi;
    • hipotenzija;
    • oslabljeno delovanje jeter (ciroza);
    • visoka občutljivost za sestavljene snovi;
    • predporodno obdobje (2-3 tedne pred rojstvom);
    • napadi ostrega povečanja srčnega utripa (paroksizmalna tahikardija);
    • nepravočasna depolarizacija srca (ekstrasistola);
    • tirotoksikoza.

    Jemanje zdravil bronhodilatatornega učinka lahko izzove razvoj negativnih reakcij organov in sistemov telesa. Najpogostejši neželeni učinki zdravil te farmakološke skupine so:

    • glavoboli;
    • hipokalemija;
    • tahikardija;
    • paradoksna stenoza bronhijev;
    • slabost, bruhanje;
    • tremor okončin, mišic;
    • aritmija;
    • živčna vznemirjenost;
    • omotica;
    • poslabšanje bolezni prebavil;
    • hematurija;
    • alergijske manifestacije.

    M-holinergični blokatorji

    Vsebina

    Te snovi lahko razdelimo v 3 skupine: 1) naravni alkaloidi atropin in skopolamin, 2) polsintetični derivati ​​teh alkaloidov, ki se od izhodnih snovi razlikujejo po farmakokinetičnih lastnostih, 3) sintetične spojine, od katerih so nekatere selektivne za nekatere podtipe M-holinergičnih receptorjev. Od pripravkov druge skupine so še posebej pomembni homatropin in tropikamid, ki imata nižji T1 / 2 kot atropin, in metilatropin nitrat, ipratropijev bromid ter tiotropijev bromid, kvartarne amonijeve baze, ki ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Zadnji dve zdravili se uporabljata za inhalacijo pri bronhialni astmi in KOPB. Sredstva tretje skupine z relativno selektivnostjo za podtipe M-holinergičnih receptorjev vključujejo pirenzepin, ki se v nekaterih državah uporablja za peptično razjedo, in tolterodin, ki se uporablja za urinsko inkontinenco.

    Vsa ta sredstva motijo ​​vezavo acetilholina na M-holinergične receptorje na gladkih mišicah, kardiomiocitih in žleznih celicah, pa tudi na postganglionskih in centralnih nevronih. Praviloma le malo vplivajo na N-holinergične receptorje. Izjema so kvartarne amonijeve baze, ki lahko v določeni meri motijo ​​prenos vzbujanja v avtonomnih ganglijih in živčno-mišičnih sinapsah.

    V centralnem živčnem sistemu (možganska skorja, podkortične strukture, hrbtenjača) acetilholin deluje na obe vrsti holinergičnih receptorjev. Pri visokih (strupenih) odmerkih atropin in podobne snovi povzročajo vzbujanje CNS, čemur sledi inhibicija. Kvatarne amonijeve baze slabo prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in zato skorajda ne vplivajo na centralni živčni sistem.

    Različni organi so različno občutljivi tudi za neselektivna M-antiholinergična zdravila (tabela 7.2). Torej, atropin v majhnih odmerkih zavira izločanje slinskih in traheobronhialnih žlez ter znojenje. V velikih odmerkih povzroči razširjene zenice, nastanitveno paralizo in tahikardijo. Pri še višjih odmerkih atropin blokira parasimpatične učinke na mehur (zavira uriniranje) in črevesje (zmanjša njegov tonus in peristaltiko). Končno v zelo velikih odmerkih zavira izločanje in gibanje želodca. Tako bodo tisti odmerki atropina in najbolj podobnih M-antiholinergičnih zdravil, ki zmanjšujejo izločanje želodca in motiliteto prebavil, skoraj zagotovo zatrli slinjenje, nastanitev in uriniranje. Takšne razlike v občutljivosti organov na atropin očitno niso povezane z njegovo različno afiniteto do M-holinergičnih receptorjev različnih tkiv (atropin je neločljiv M-holinergični antagonist), temveč z vlogo, ki jo imajo parasimpatični živci, intramuralni nevroni in lokalni refleksi.

    Atropin je klasičen M-antiholinergični antagonist, učinki številnih zdravil, ki se uporabljajo v kliniki v tej skupini, pa se povsem količinsko razlikujejo od učinkov atropina. Ni strogo selektivnih (to je, da delujejo samo na eno podvrsto M-holinergičnih receptorjev) M-holinergični antagonisti - tudi pirenzepin ni izjema. Značilnosti nekaterih povzročiteljev te skupine so lahko posledica razmerja med blokirajočimi učinki na različne podtipe M-holinergičnih receptorjev.

    Zgodovinsko ozadje Uredi

    Atropin in skopolamin sta alkaloidi rastlin iz družine nočnih dreves (Solanaceae), zlasti belladonna ali belladonna belladonna. Lastnosti te rastline so bile znane že v starodavni Indiji in jih zdravniki uporabljajo že več stoletij. V rimskem cesarstvu in srednjem veku so ga strupeniki pogosto uporabljali. Zato je Linnaeus poimenoval belladonna navadna At mountain belladonna: Atropos je v grški mitologiji najstarejši od boginj usode, ki je ob določeni uri prerezal nit življenja. Ime belladonna ("lepotica", od tod "lepotica") naj bi izhajalo iz dejstva, da so italijanske ženske uporabljale preparate belladonna za dilatacijo zenic (mimogrede, portretni fotografi včasih to tehniko uporabljajo tudi danes). Atropin ali d, l-hiosciamin najdemo tudi v smrdečih drogah (Datura stramonium), skopolamin (l-hioscin) pa v belilu (Hyoscyamus niger). V Indiji so dim iz gorečih listov in korenin smrdečega smrčka uporabljali za zdravljenje bronhialne astme. Britanski kolonisti so ta obred opazili in v začetku 1800-ih let. belladonna alkaloidi so se začeli uporabljati v zahodni medicini.

    Podrobna študija teh snovi se je začela leta 1831, ko je Maine prvič prejel čisti atropin. Leta 1867 sta Betzold in Blebaum pokazala, da atropin blokira delovanje vagusnih živcev na srce, po 5 letih pa je Heidenhain odkril, da tudi on zavira izločanje sline, ki ga povzroča draženje vrvice bobna. Trenutno so bili pridobljeni številni polsintetični derivati ​​belladonna alkaloidi in sintetični M-antiholinergiki. Glavni cilj razvoja tovrstnih zdravil je doseči izrazit učinek na prebavni trakt in mehur, kar zmanjšuje suha usta in razširjene zenice.

    Kemijske lastnosti Uredi

    Atropin in skopolamin sta estri aromatske kisline (tropinska kislina) in alkohola tropina (tropanol) ali skopina. Skopin se od tropina razlikuje le v kisikovem mostu med ogljikovimi atomi v položajih 6 in 7 (slika 7.2). Gomatropin je polsintetična spojina, ester tropina in mandelične kisline. Ko je druga metilna skupina vezana na dušik, dobimo kvartarne amonijeve baze - metilatropin nitrat, hioscinski metobromid (metskopolamin bromid) in homatropin metilbromid. Ipratropijev bromid in tiotropijev bromid sta tudi kvartarni amonijevi bazi, estri tropinskih in sintetičnih aromatskih kislin. Strukturna in funkcionalna odvisnost. M-antiholinergični učinek imajo le estri zgornjih kislin in baz. Torej trolna kislina in sam tropin nimata takšnega učinka. Pomembna je tudi OH-skupina vanilijevega dela. S parenteralnim dajanjem imajo kvartarne amonijeve baze, derivati ​​atropina in skololamina ponavadi močnejše M- in N-antiholinergične učinke kot matične spojine. Dodajanje četrtega radikala na dušik (t.j. prehod iz terciarnega amina v kvartarno amonijevo bazo) poveča N-antiholinergični učinek. Četrtinske amonijeve baze ne vplivajo na UHC, saj slabo prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Če jih jemljemo peroralno, se tudi slabo absorbirajo in nepredvidljivo..

    Tabela 7.2. Strukturne formule M-antiholinergikov.

    Rahla bradikardija; rahla suha usta; inhibicija znojenja

    Jasna suha usta žeja; tahikardija (včasih s prejšnjo bradikardijo); zmerno razširjene zenice

    Ostra tahikardija; palpitacije ostra suha usta; pomembna širitev učencev; nekaj zamegljenega vida pri ogledu tesno razmaknjenih predmetov

    Vse te manifestacije, vendar še bolj izrazite; težave pri požiranju in govorjenju; anksioznost; utrujenost glavobol; suha vroča koža; težave z uriniranjem; oslabljena peristaltika

    Vse te manifestacije so izrazito izrazite; hiter, šibek impulz; iris je skoraj neviden; ostri zamegljen vid; suha vroče rdeča koža; ataksija; vznemirjenje; halucinacije in delirij; komo

    Tako tropska kot mandelična kislina imata asimetrični atom ogljika (poudarjen krepko na sliki 7.2). Scopolamine je l-hioscin; d-hioscin je bistveno manj aktiven. Atropin je racemska mešanica, ki nastane med ekstrakcijo (d, 1-hiosciamin); M-antiholinergično delovanje je posledica skoraj izključno l-hiosciamina. Struktura sintetičnih M-antiholinergičnih zaviralcev je lahko zelo različna, vendar njihova prostorska struktura ustreza razmerju med aromatsko kislino in dušikovim atomom v molekuli naravnih alkaloidov.

    Mehanizem delovanja Urejanje

    M-antiholinergična sredstva tekmujejo z acetilholinom in drugimi M-antiholinergičnimi stimulansi za M-antiholinergične receptorje. Menijo, da je dejansko mesto vezave vseh teh snovi žep, ki ga tvori več od sedmih transmembranskih domen receptorja; podoben žep, kot je bilo nedavno pokazano, tvorijo transmembranske domene rodopsina za vezavo mrežnice (Ch. 6 in Palczewski et al., 2000). Verjame se tudi, da aspartanska kislina v N-končni regiji tretje transmembranske domene, ki je prisotna v vseh 5 podtipih M-holinergičnih receptorjev, tvori ionsko vez z dušikom acetilholina in M-holinergičnimi zaviralci (Wees, 1996; Caulfield in Birdsall, 1998).

    Ker so vse te snovi konkurenčni zaviralci M-holinergičnih receptorjev, je njihov učinek mogoče premagati z visokimi koncentracijami acetil-holina. M-antiholinergiki zavirajo reakcije na draženje postganglionskih holinergičnih živcev slabše kot dajanje holinskih estrov. To je lahko posledica dejstva, da se v holinergičnih sinapsah acetilholin sprosti neposredno na halinoreceptorje in je njegova koncentracija v teh receptorjih zelo visoka.

    Farmakološke lastnosti

    Med M-antiholinergičnimi učinki atropina in skololamina obstajajo količinske razlike, še posebej pa so povezane z učinki na centralni živčni sistem. Atropin v terapevtskih odmerkih skoraj nima takšnih učinkov; skopolamin ima tudi izrazit osrednji učinek tudi v majhnih odmerkih. Očitno so te razlike posledica večje prepustnosti krvno-možganske pregrade za skalamin. Prav zaradi teh lastnosti se atropin uporablja veliko pogosteje..

    CNS. Osrednji učinki atropina v terapevtskih odmerkih (0,5-1 mg) se zmanjšajo le na zmerno zvišanje parasimpatičnega tonusa zaradi vzbujanja centrov podolgata medule in nadrejenih oddelkov. V strupenih odmerkih ima vznemirljiv učinek, ki se kaže z anksioznostjo, razdražljivostjo, dezorientacijo, halucinacijami in delirijem (glejte spodaj, "Zastrupitev"). Pod vplivom še večjih odmerkov vzbujanje nadomesti inhibicija; razvijeta se koma in paraliza, nato pa odpoved dihal in srca in ožilja.

    Skopolamin že v terapevtskih odmerkih ima zaviralni učinek na centralni živčni sistem, ki se kaže z zaspanostjo, amnezijo, utrujenostjo in zmanjšanjem deleža REM spanja (in zato sanje brez sanj). Poleg tega povzroča evforijo, zato se srečuje z zlorabo te droge. V povezavi s sedativnim učinkom so poskušali uporabiti skopolamin za sedacijo ali skupaj z drugimi sredstvi za splošno anestezijo, vendar se je izkazalo, da lahko v ozadju hude bolečine v normalnih odmerkih povzroči vznemirjenje, tesnobo, halucinacije in delirij (to pomeni, da deluje kot atropin v strupenih odmerkih). Skopolamin precej učinkovito preprečuje slabost gibanja - zaradi učinka na možgansko skorjo ali vestibularni aparat.

    Alkaloidi Belladonna in druga M-antiholinergična zdravila se že dolgo uporabljajo v parkinsonizmu. Njihova kombinacija z levodopo je lahko precej učinkovita. Poleg tega se uporabljajo za ekstrapiramidne motnje, ki jih povzročajo antipsihotiki. Tisti antipsihotiki, ki imajo sam izrazit M-antiholinergični učinek (Richelson, 1999), manj verjetno povzročajo ekstrapiramidne motnje..

    Avtonomni nevroni. Prenos vzbujanja v vegetativnih ganglijih poteka z delovanjem acetilholina na N-holinergične receptorje. Poleg tega acetilholin in drugi holinostimulans povzročajo tako imenovani počasen EPSP, ki deluje na M1 holinergične receptorje postganglionskih nevronov. Ta učinek je še posebej občutljiv na blokado pirenzepina. Ni še jasno, kako počasen EPSP vpliva na prenos vzbujanja v simpatičnih in parasimpatičnih ganglijih, vendar nekatere reakcije na pirenzepin efektorskih organov kažejo, da lahko M1 holinergični receptorji igrajo modulacijsko vlogo pri tem prenosu (Caulfield, 1993; Eglen in sod., 1996; Caulfield in Birdsall, 1998).

    Pirenzepin zavira izločanje kisline v želodcu v odmerkih, ki skorajda ne vplivajo na slinjenje in srčni utrip. Ker celice M-holinergičnih receptorjev nimajo posebno visoke afinitete do pirenzepina, velja, da njegov učinek posreduje blokada M1-holinergičnih receptorjev intramuralnih nevronov (Eglen in sod., 1996). Sposobnost pirenzepina, da zavira sprostitev spodnjega požiralnika sfinktra, je očitno posledica tudi blokade M-holinergičnih receptorjev postganglionskih nevronov in ne samega požiralnika. Končno lahko blokada parasimpatičnih postganglionskih nevronov določen prispevek k učinku M-antiholinergikov na srce in pljuča (Barnes, 1993; Wellsteinand Pitschner, 1988).

    Na koncih simpatičnih in parasimpatičnih nevronov se nahajajo presinaptični M-holinergični receptorji različnih podtipov. Njihova blokada vodi do povečanega sproščanja mediatorja. Tako lahko nediskriminatorni M-antiholinergični blokatorji na eni strani zavirajo delovanje acetilholina na postsinaptične receptorje, po drugi pa povečajo njegovo izločanje.

    Torej lahko M-antiholinergiki vplivajo na različne oddelke postganglionskih nevronov, zato je končno reakcijo na ta zdravila včasih težko napovedati. Če je blokada postsinaptičnih receptorjev na organih efektorjev podobna izločanju parasimpatičnih vplivov, potem lahko blokada receptorjev na postganglionskih nevronih v avtonomnih ganglijih ali presinaptičnih receptorjih na koncih teh nevronov povzroči nenavadne učinke..

    Oči. M-antiholinergični zaviralci odpravijo reakcijo sfinktra zenice in ciliarne mišice na holinergične učinke (Ch. 66) in v zvezi s tem povzročijo dilatacijo zenice in nastanitveno paralizo (cikloplegija). Zaradi širitve zenice nastane fotofobija, zaradi paralize nastanitve (postavitev leče na pregled oddaljenih predmetov) pa se tesno locirani predmeti dojemajo kot mehki in včasih zmanjšani. Pupilarne reakcije na svetlobo in konvergenco so potlačene. Vse te pojave opazimo tako z lokalno kot sistemsko uporabo M-antiholinergikov. Atropin, kadar ga sistemsko dajemo v običajnih odmerkih (0,6 mg), slabo vpliva na oči, medtem ko je učinek skopolamina precej izrazit. Če ga vbrizgamo v oko, je učinek obeh zdravil dolgoročen - nastanitev in zenicne reakcije se lahko v celoti opomorejo šele po 7-12 dneh. Razlika med M-antiholinergiki od simpatomimetikov kot sredstva za dilatacijo zenice je v tem, da slednji ne povzročajo paralize nastanitve. Vpliv atropina na oči lahko v celoti ali delno odpravimo z ustreznimi odmerki pilokarpina, holinskih estrov, fizostigmina in diflosa.

    Pri sistemski uporabi M-antiholinergična zdravila slabo vplivajo na očesni tlak. Izjema so bolniki s nagnjenostjo k napadom glavkoma z zapiranjem kota (ponavadi s plitvo sprednjo komoro oči). Ko se zenica takih bolnikov razširi, periferni del šarenice blokira odtok tekočine skozi kot prednje očesne komore in intraokularni tlak se močno dvigne. Če nagnjenost za to stanje ni prepoznana, lahko M-antiholinergiki izzovejo prvi napad. Pri glavkomu odprtega kota je močan povišan intraokularni tlak redek in pri takih bolnikih, še posebej, če uporabljajo sredstva, ki širijo zenico, lahko varno predpišejo M-antiholinergična zdravila.

    Srčno-žilni sistem. Srce. Glavni učinek atropina na srce je sprememba srčnega utripa. To zdravilo povzroča hudo tahikardijo, čeprav je pri uporabi običajnih odmerkov (0,4-0,6 mg) možno začasno zmerno (4-8 min-1) znižanje srčnega utripa, ki ga ne spremljajo spremembe krvnega tlaka in srčnega utripa in ga ne opazimo s hitrim vklopom oz. v uvodu. Prej je veljalo, da je ta paradoksalen učinek posledica stimulacije vagusnih živčnih centrov, vendar ga zaznamo tudi pri uporabi M-antiholinergikov, ki ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. V študijah na ljudeh je bilo dokazano, da pirenzepin zmanjšuje srčni utrip v enaki meri kot atropin in da atropin v ozadju tega učinka nima več tega učinka. To kaže, da je zmanjšanje srčnega utripa lahko posledica blokade M | -holinoreceptorjev postganglionskih parasimpatičnih nevronov - to odpravlja presinaptične učinke acetilholina, kar vodi do zmanjšanja sproščanja tega mediatorja (Wellstein in Pitschner, 1988).

    Z večanjem odmerkov atropin povzroča čedalje bolj izrazito tahikardijo zaradi blokade M2 ​​holinergičnih receptorjev celic sinusnega vozla. Pri mladih atropin v odmerku 2 mg IM povzroči povečanje srčnega utripa v mirovanju za 35–40 min. "1. Najvišji srčni utrip (na primer med fizičnimi napori) se z atropinacijo ne spremeni. imajo visok tonus vagusnih živcev. Pri dojenčkih in starostnikih tudi veliki odmerki atropina ne morejo povzročiti sprememb srčnega utripa. Uporaba atropina pogosto spremlja srčne aritmije, vendar ne pride do resnih hemodinamičnih motenj..

    Skopolamin v majhnih odmerkih (0,1-0,2 mg) povzroči izrazitejše znižanje srčnega utripa. Pod delovanjem večjih odmerkov se sprva pojavi tahikardija, vendar po 30 minutah preide ali jo nadomesti bradikardija.

    Atropin odpravlja številne vrste refleksne bradikardije ali srčnega zastoja, na primer z vdihavanjem dražilnih hlapov, stimulacijo karotidnega sinusa, pritiskom na oči, draženjem peritoneuma in vnosom kontrastnih snovi med srčno kateterizacijo. Prav tako preprečuje ali odpravlja bradikardijo, ki jo povzročajo holinski estri, zaviralci AChE ali drugi parasimpatikomimetiki in srčni zastoj med električno stimulacijo vagusnih živcev..

    Odprava atropinskih parasimpatičnih učinkov na srce prispeva tudi k izboljšanju AV-prevodnosti. Atropin skrajša refrakterno obdobje AV vozlišča in lahko pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo ali atrijskim tresenjem poveča pogostnost krčenja ventriklov. V nekaterih primerih lahko AV blokada parasimpatičnega izvora (na primer blokada 2. stopnje Mobits I z zastrupitvijo z glikozidi) atropina pozitivno vpliva, zmanjša stopnjo blokade. S popolno blokado AV včasih atropin pospeši in včasih stabilizira idioventrikularni ritem. Atropin in skopolamin lahko izboljšata stanje bolnikov z miokardnim infarktom in tako odpravita sinus ali AV vozlično bradikardijo ali AV blok.

    Naklada. Atropin v običajnih odmerkih popolnoma odpravi vazodilatacijo in padec krvnega tlaka, ki ga povzročajo holinski estri. Sam po sebi ima nepomemben in prekinljiv učinek na hemodinamiko. To ni presenetljivo, saj na večini plovil ni holinergične inervacije in holinergična simpatična vlakna, ki gredo v žile skeletnih mišic, očitno ne sodelujejo pri uravnavanju žilnega tona.

    Atropin v toksičnih (manj pogosto - terapevtskih) odtenkih razširi kožne žile, zlasti na licih (atropinsko rdečilo). Morda je to kompenzacijska reakcija, usmerjena v povečanje prenosa toplote (atropin povzroči zvišanje telesne temperature, zavira potenje).

    Dihalni sistem. Parasimpatični živčni sistem ima glavno vlogo pri uravnavanju tona bronhiolov. Različni učinki lahko povzročijo refleksni bronhospazem zaradi povečanja parasimpatičnega tonusa. Prenos vzbujanja iz preganglionskih vlaken vagusnih živcev na postganglionske parasimpatične nevrone, ki se nahajajo v steni dihalnih poti, poteka prek N- in M1-holinergičnih receptorjev. Po drugi strani acetilkolin, ki ga izločajo postganglionski parasimpatični nevroni, deluje na M1-holinergične receptorje gladkih mišic bronhijev. Parasimpatični nevroni tudi inervirajo žleze submukozalne plasti; Na njih se nahajajo tudi M3 holinergični receptorji (Barnes, 2000). Pojav ipratropijevega bromida in tiotropijevega bromida v inhalacijah je znova oživel zanimanje za uporabo M-antiholinergičnih zdravil za bronhialno astmo in KOPB (Barnes, 2000; Littner et al., 2000).

    Alkaloidi Belladonna zavirajo izločanje žlez nosu, ust, žrela in bronhijev. To dejanje je še posebej izrazito pri prekomernem izločanju, in ravno to je osnova uporabe atropina in skopolamina za premedikacijo. Ta zdravila odpravljajo laringospazem, ki se pojavi pri splošni anesteziji, očitno zaradi dejstva, da je lahko posledica refleksa na nakopičene žleze iz dihal. Hkrati lahko pri številnih boleznih inhibicija nastanka in pretok sluzi navzgor igra negativno vlogo.

    Atropin lajša bronhospazem, ki ga povzročajo histamin, bradikinin in eikosanoidi. To lahko kaže, da se bronhospazem pod vplivom teh snovi pojavi refleksno in ga posredujejo parasimpatični živci. Uporaba M-antiholinergikov za napade astme temelji na dejstvu, da odpravljajo posredne učinke na ton bronhiole vnetnih mediatorjev, sproščenih med temi napadi (Ch. 28).

    Prebavila. Zaradi zaviralnega učinka zaviralcev M-antiholinergikov na izločanje in gibljivost prebavil se že dolgo uporabljajo pri peptični ulkusni bolezni, pa tudi kot antispazmodiki pri številnih prebavnih motnjah. Atropin popolnoma odpravlja delovanje na izločanje in gibanje gastrointestinalnega trakta acetilholina, vendar le delno - parasimpatičnih živcev. Ta razlika je še posebej izrazita na primeru učinkov na motiliteto črevesja. Dejstvo je, da se preganglionska vlakna parasimpatičnih živcev končajo ne le na holinergičnih, ampak tudi na številnih drugih vrstah intramuralnih nevronov - serotonergičnih, dopaminergičnih in drugih. Atropin v terapevtskih odmerkih ne blokira učinka vseh teh ne-holinergičnih mediatorjev. Na enak način se vagusni živci, čeprav vplivajo na sproščanje histamina, ki ga povzroča gastrin, in na izločanje klorovodikove kisline, učinke gastrina lahko realizirajo tudi, če nimajo parasimpatičnih vplivov.

    Trenutno namesto atropina in drugih neselektivnih zaviralcev izločanja klorovodikove kisline uporabljamo blokatorje H2, inhibitorje H +, K + -ATPaze in M, x-linoblokatorje (Ch. 37).

    Izločanje. Parasimpatični živci povzročajo sproščanje velikih količin vodne sline; njihov učinek očitno posredujejo M3 holinergični receptorji. Izločanje sline je še posebej občutljivo na zaviralni učinek M-antiholinergikov - ta zdravila povzročajo ostro suha usta, govor in požiranje sta otežena. Izločanje bazalnega želodca in izločanje v možgansko fazo pod vplivom M-antiholinergičnih zdravil se močno zmanjšata. Nasprotno, ta zdravila slabo delujejo na črevesno fazo želodčne sekrecije. Kislost želodca pod vplivom M-antiholinergikov ni vedno zmanjšana, saj se izloča tako H + kot HCO3. Parasimpatični živci imajo večjo vlogo pri uravnavanju izločanja glavnih in dodatnih (proizvajajoč pepsinogen in mucin) želodčnih celic kot pri uravnavanju izločanja parietalnih celic (proizvajajo klorovodikovo kislino); zato je učinek atropina na glavne in dodatne celice močnejši.

    Mobilnost. Parasimpatični živci povečajo gibljivost in tonus prebavil ter povzročajo sprostitev sfinkterjev. Vse to prispeva k promociji chyma v črevesju. Hkrati je v črevesni steni zapleten enterični živčni sistem, ki nadzoruje njegovo gibljivost neodvisno od parasimpatičnih živcev; slednji modulirajo samo svoje črevesne reflekse. Tako pri zdravih ljudeh kot pri bolnikih z različnimi lezijami prebavil M-antiholinergiki povzročajo dolgotrajno inhibicijo gibanja želodca, dvanajstnika, jejunuma, ileuma in debelega črevesa. Ta inhibicija se kaže z znižanjem tona, amplitude in pogostosti peristaltičnih valov in lipe, ki se pojavi pri uporabi M-antiholinergikov v sorazmerno velikih odmerkih.

    Drugi organi gladkih mišic. Sečila. Atropin zmanjšuje ton in moč krčenja sečnice in mehurja in pogosto odpravlja povečanje tona sečnice, ki ga povzročajo druga zdravila. Ta učinek atropina opazimo le v odmerkih, ki povzročajo zatiranje sline in solzenje ter zamegljen vid. Menijo, da učinke na krčenje mehurja posreduje več podtipov M-holinergičnih receptorjev. V tem organu prevladujejo M2-holinergični receptorji, vendar je bilo v poskusih s selektivnimi zaviralci dokazano, da se kontrukcije detruzorja uravnavajo prek M3-holinergičnih receptorjev. Mogoče je, da aktiviranje M2-holinergičnih receptorjev zavira sproščanje mehurja, ki ga posreduje β-adrenoreceptor in ima vlogo predvsem v fazi njegovega polnjenja (Hedge in Eglen, 1999; Chappie, 2000), vendar aktiviranje presinaptičnih M1-holinergičnih receptorjev očitno olajša sproščanje acetilholina iz živčnih končičev Somogyi in de Groat, 1999).

    Biliarni trakt. Atropin ima antispazmodični učinek na žolčnik in žolčne kanale. Pri ljudeh je to delovanje precej zmerno in očitno nezadostno za odpravo spazma in povečanega tlaka v žolčnih poteh, ki ga povzročajo opioidi. V takšnih primerih je zaželena nitrata (poglavje 32).

    Znojne žleze in termoregulacija. Atropin in skopolamin že v majhnih odmerkih zavirata izločanje znojnih žlez, ki jih povzročajo simpatična holinergična vlakna. Kot rezultat, koža postane suha in vroča. Pri uporabi velikih odmerkov teh zdravil ali pri visoki temperaturi okolice lahko to delovanje vodi v hipertermijo..

    Farmakokinetika Uredi

    Belladonna alkaloidi in terciarni sesintetični in sintetični amini se hitro absorbirajo iz prebavnega trakta, pa tudi s površine sluznic. Njihova absorpcija iz nepoškodovane kože je omejena, čeprav pri nanosu na kožo v območju mastoidnega procesa zadostuje zagotovitev terapevtskega učinka (glejte spodaj). Absorpcija kvartarnih amonijevih baz med vdihavanjem in zaužitjem je minimalna (Ali-Melkkila in sod., 1993); enako velja za njihov prodor v konjunktivo po instilaciji v oči. Ta zdravila nimajo osrednjega učinka, saj slabo prodirajo skozi krvno-možgansko pregrado. T1 / 2 atropina je približno 4 ure; polovico izločanja izvajajo jetra, polovico pa ledvice. Četrtinske amonijeve baze T1 / 2 nekoliko več.

    Zastrupitev Uredi

    Pomemben vzrok zastrupitve je namerno ali naključno preveliko odmerjanje belladonna alkaloidov in drugih zdravil z M-antiholinergičnim delovanjem. Številni zaviralci H1, fenotiazini in triciklični antidepresivi imajo ta učinek; v dovolj velikih odmerkih vsi povzročajo zastrupitev s simptomi, delno zaradi blokade M-holinergičnih receptorjev.

    Od tricikličnih antidepresivov imata protriptilin in amitriptilin največje M-antiholinergično delovanje. Njihova pripadnost M-holinergičnim receptorjem je le 10-krat manjša kot pri atropinu. Ker so predpisani v odmerkih, ki so bistveno večji od atropina, se neželeni učinki pogosto pojavijo zaradi blokade M-holinergičnih receptorjev (Ch. 19).

    Poleg tega ne smemo pozabiti, da so bolniki, ki jemljejo ta zdravila, nagnjeni k poskusom samomora, tudi zaradi zastrupitve z drogami.

    Na srečo ima večina sodobnih antidepresivov (vključno z zaviralci ponovnega privzema serotonina) veliko nižji M-antiholinergični učinek (Cusack in sod., 1994). Nasprotno, nedavno pojavljeni atipični antipsihotiki redko povzročajo ekstrapiramidne motnje zdravil, vendar imajo pogosto izrazit M-antiholinergični učinek. Tako je afiniteta za klozapinske možganske M-holinergične receptorje le 5-krat nižja od atropina. Olanzapin je tudi močan M-antiholinergični antagonist (Richelson, 1999). Zato zdravila iz te skupine povzročajo suha usta. Vendar ima klozapin pogosto nasprotni stranski učinek - povečano slinjenje in slinjenje; lahko je posledica stimulacije M-holinergičnih receptorjev (Richelson, 1999).

    Dojenčki in majhni otroci so še posebej nagnjeni k zastrupitvi z M-antiholinergičnim delovanjem - opisali so primere zastrupitve z očesnimi kapljicami z atropinom. V tem primeru se je absorpcija zgodila iz nosne sluznice ali (kot posledica zaužitja) iz prebavil, potem ko je zdravilo vstopilo v nosno votlino skozi nazolakrimalni kanal. Pediatri so široko seznanjeni z zastrupitvijo z difenoksilatom / atropinom proti driski. Obstaja psihoza (zlasti pri otrocih in starejših), ki jo povzročajo obliži s skopolaminom, ki se uporabljajo za preprečevanje gibalne bolezni (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988). Hude zastrupitve se pri otrocih pojavijo po naključnem zaužitju semen jagod ali semenk, ki vsebujejo alkaloide belladonna. Zastrupitve, ki jih povzroča zaužitje ali kajenje smrdljive droge, so danes redke..

    V tabeli. 7.2 prikazuje odmerek atropina, ki povzroči različne učinke, če jih peroralno jemljemo, vključno s simptomi zastrupitve. Vseh teh simptomov ni težko predvideti, saj poznamo učinke parasimpatičnih živcev na različne organe. Pri hudi zastrupitvi lahko simptomi vztrajajo dlje kot 48 ur. Za potrditev diagnoze lahko uporabimo iv dajanje physostigmina zaviralca AChE: če ne pride do obilnega slinjenja in znojenja, bradikardije in povečane peristaltike, potem lahko štejemo za dokazano zastrupitev z M-antiholinergiki. Depresija osrednjega živčevja in srčno-žilno popuščanje opažamo le v hudih primerih zastrupitve - padec krvnega tlaka, pojavijo se krči, nastanejo depresija dihanja, koma in paraliza, sčasoma pa lahko nastopi smrt zaradi dihalne odpovedi..

    Če strupena snov pride v notranjost, je treba nujno sprejeti ukrepe za zmanjšanje njene absorpcije. Delirij in koma, ki ju povzročata velika odmerka atropina, se hitro odpravita s počasnim iv dajanjem fitostigmina (v primeru zastrupitve z manjšimi odmerki atropina obstaja nevarnost prevelikega odmerjanja fizostigmina). Vendar se fizostigmin hitro presnavlja in po 1-2 urah se lahko ponovno pojavi koma; v takih primerih so potrebne večkratne aplikacije (pogl. 8). Ob hudem razburjenju in ob odsotnosti priložnosti za posebno zdravljenje je najbolje predpisati benzodiazepine - imajo pomirjujoč učinek in lajšajo ali preprečujejo napade. Fenotiazini in druga zdravila z M-antiholinergičnim učinkom so iz očitnih razlogov kontraindicirana. Obstajajo potrebni ukrepi za vzdrževanje dihanja. Pri hipertermiji, zlasti pri otrocih, je učinkovito nanašati pakete ledu in gobice, namočene v alkohol.

    Četrtinske amonijeve baze Uredi

    Ipratropijev bromid in tiotropijev bromid. Ipratropijev bromid je kvartarna amonijeva baza, ki nastane z dodatkom izopropilne skupine dušikovemu atomu v atropinski molekuli. V Evropi se uporablja podobno zdravilo - oksitropijev bromid (etilno substituiran kvarterni derivat skololamina). Pred kratkim je bilo pridobljeno še eno zdravilo te serije - tiotropij bromid; ima selektivnost za bronhije in dolgotrajno delovanje. V ZDA ne velja. Ipratropijev bromid očitno deluje na vse podtipe M-holinergičnih receptorjev, tiotropijev bromid pa v večji meri na M1- in M3-holinergične receptorje. To je posledica dejstva, da se počasi preklopi iz teh receptorjev in hitro iz M2-holinergičnih receptorjev..

    Farmakološke lastnosti. Pri parenteralni uporabi ipratropijev bromid povzroči širjenje bronhiolov, tahikardijo in zatiranje izločanja številnih žlez, ki delujejo kot atropin (Gross, 1988). Aktivnost ipratropijevega bromida in tiotropijevega bromida je nekoliko višja od atropina; skorajda ne vplivajo na centralni živčni sistem, imajo pa močnejši učinek kot atropin, inhibirajoč vpliv na prenos v vegetativnih ganglijih. Nepričakovana in dragocena lastnost teh zdravil je bil njihov zelo šibak vpliv na naraščajoči tok sluzi, bodisi za lokalno ali sistemsko uporabo (Gross, 1988). Zaradi tega pri bolnikih z lezijami dihalnih poti ta zdravila, za razliko od atropina, ne povzročajo stagnacije sputuma..

    Pri vdihavanju ipratropijev bromid in tiotropijev bromid delujeta samo na žleze slinavk in dihal - obe zdravili se v pljučih in prebavilih skoraj ne absorbirata. Pogost neželeni učinek pri tej uporabi je suha usta. Stopnja bronhodipacije, ki se pojavi pod vplivom teh zdravil, je menda odvisna od začetnega parasimpatičnega tona in refleksnega vzbujanja parasimpatičnih živcev pod vplivom različnih dražljajev. Pri zdravih posameznikih vdihavanje ipratropijevega bromida in tiotropijevega bromida skoraj popolnoma blokira bronhospazem, ki se pojavi pri vdihavanju žveplovega dioksida, ozona, cigaretnega dima itd. Pri bolnikih z bronhialno astmo ali z bronhialno hiperreaktivnostjo je ta zaščitni učinek manj izrazit: obe zdravili znatno zavirajo reakcijo na metaholin, v manjši meri na histamin, bradikinin in prostaglandin F2a in skorajda ne vplivajo na reakcijo na serotonin in levkotriene. Na kliniki se za X03L uporabljata predvsem ipratropijev bromid in tiotropijev bromid; pri bronhialni astmi so v večini primerov manj učinkoviti (Gross, 1988; Barnes, 2000; vanNoordetal., 2000; Littneretal., 2000). Za več informacij o uporabi teh zdravil glejte poglavje Ch. 28.

    Farmakokinetika Ipratropijev bromid je na voljo v obliki aerosola ali raztopine, tiotropijev bromid pa v obliki praška. Kot večina drugih izdelkov za inhalacijo, jih tudi zaužijemo 90%. V prihodnosti se večina izloči z blatom. Največji učinek opazimo 30–90 minut po vdihavanju (reakcija na tiotropijev bromid se razvije počasneje kot na ipratropijev bromid). Trajanje delovanja ipratropijevega bromida je 4-6 ur, tiotropijevega bromida pa 24 ur, zato lahko slednjega vdihavamo enkrat dnevno (Barnes, 2000; van Noord in sod., 2000; Littner et al., 2000).

    Hioscinski metobromid. Ta derivat skololamina, ki je kvartarna amonijeva baza, nima osrednjega učinka skololamina. Hioscinski metobromid je manj aktiven kot atropin in se manj absorbira; hkrati je njegov učinek dolgotrajnejši (navadna tableta, ki vsebuje 2,5 mg, deluje 6-8 ur). Hioscinski metobromid se uporablja predvsem pri boleznih prebavil.

    Homatropin metil bromid. To je kvartarna amonijeva baza, derivat homatropina. Njegovo M-antiholinergično delovanje je šibkejše kot pri atropinu, vendar je njegovo N-antiholinergično delovanje 4-krat močnejše. Homatropin metil bromid je del številnih kombiniranih zdravil, ki se uporabljajo kot antispazmodiki pri boleznih prebavil.

    Propantelin bromid. Nekoč je bilo to zdravilo najpogostejše izmed neselektivnih sintetičnih M-antiholinergičnih zdravil. V velikih odmerkih poslabša prenos v vegetativnih ganglijih, v strupenih pa v nevromuskularnih sinapsah. Trajanje delovanja je enako trajanju atropina.

    Glikopironijev bromid. To zdravilo je predpisano peroralno za zatiranje motilitete prebavil, pa tudi parenteralno, da bi odpravili učinke močnega povečanja parasimpatičnega tona med splošno anestezijo in kirurškimi posegi.

    Terciarni amini Uredi

    V oftalmologiji se uporablja homatropin hidrobromid (poloftalmična sredstva (pripravki) sintetični derivat atropina, slika 7.2), ciklopentolat in tropikamid. Njihova prednost pred atropinom in skopolaminom je krajše delovanje. Več o teh in drugih oftalmoloških izdelkih glej..

    Ker terciarni amini prestopijo krvno-možgansko pregrado, se nekateri od njih (benzatropin in triheksifenidil) uporabljajo za parkinsonizem in ekstrapiramidne motnje, ki jih povzročajo antipsihotiki (Ch. 22).

    Kot antispazmodiki se uporabljajo dicikloverin, flavoksat in oksibutinin. Vse na videz imajo nespecifičen neposreden vpliv na gladke mišice, zaradi česar se sprostijo. V terapevtskih odmerkih odpravljajo krče prebavnega trakta, žolčnika, sečnice in maternice.

    Oksibutinin in njegov aktivnejši optični izomer S-oksibutinin ter flavoksat se uporabljajo za hiperaktivni tip nevrogenih motenj mehurja. Njihova dolgotrajna uporaba je omejena zaradi dejstva, da povzročajo suha usta in kseroftalmijo. Tolterodin je močan M-antiholinergik. V poskusih na živalih in v kliničnih preskušanjih je prikazan njegov selektivni učinek na mehur. Ta učinek in s tem najboljšo toleranco tega zdravila je težko razložiti - v študijah z izoliranimi receptorji niso ugotovili selektivnosti tolterodina glede na eno ali drugo podvrsto (Chappie, 2000; Abrams in sod., 1998, 1999). Tolterodin se presnavlja s sodelovanjem izoencima 11D6 citokroma P450, zato nastane njegov 5-hidroksimetilni derivat. Ker je aktivnost tega presnovka enaka začetnemu zdravilu, spremembe aktivnosti izoencima IID6 ne vplivajo na trajanje tolterodina.

    Selektivna M-antiholinergična zdravila

    Pirenzepin je triciklična spojina, ki je po strukturi podobna imipraminu. Ima selektivnost za M1 holinergične receptorje v primerjavi z M2 in M3 holinergičnimi receptorji (Caulfield, 1993; Caulfield in Bird, jadra, 1998). Hkrati je njegova afiniteta za M1 in M4 holinergične receptorje približno enaka, zato je njegova selektivnost relativna. Analog terenzepina pirenzepina ima podobno selektivnost, vendar večjo aktivnost. Obe zdravili se uporabljajo za peptično razjeda v Evropi, na Japonskem in v Kanadi, ne pa v ZDA. V terapevtskih odmerkih pirenzepin redko povzroči suha usta in zamegljen vid. Nima osrednjih učinkov, saj je v maščobah slabo topen in zato slabo prodira skozi krvno-možgansko pregrado. Obstajajo dokazi o učinkovitosti pirenzepina in telenzepina pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu; očitno je posledica zatiranja parasimpatične bronhokonstrikcije (Cazzola et al., 1990). Menijo, da ta zdravila v dihalih in prebavilih učinkujejo z blokado M1-holinergičnih receptorjev na postganglionske nevrone.

    Tripitramin in darifenacin sta selektivna antihlinergika M2 in M3. Teoretično je tripitramin lahko koristen pri bradikardiji parasimpatičnega izvora, darifenacin pa za zatiranje prekomerne aktivnosti organov gladkih mišic in izločanja epitelijskih žlez. Slednji je podvržen kliničnim preskušanjem s hiperaktivno vrsto nevrogene disfunkcije mehurja. Peptidni toksini zelenih in črnih strupov mambe imajo najvišjo selektivnost za M1 in M4 holinergične receptorje. Njihova klinična uporaba še ni bila raziskana (Caulfield in Birdsall, 1998).

    M-antiholinergiki se pogosto uporabljajo v kliniki, predvsem za odpravo parasimpatičnih vplivov. Glavna omejitev uporabe neselektivnih M-antiholinergičnih antagonistov je, da je brez stranskih učinkov pogosto nemogoče doseči želene učinke. Slednje običajno niso nevarne, a neprijetne, zaradi njih pacienti pogosto odklanjajo zdravljenje, še posebej dolgo.

    Selektivno delovanje običajno dosežemo z lokalnim dajanjem zdravila, na primer z vdihavanjem ali instilacijo v oko. Manj ko se zdravilo absorbira iz območja injiciranja, manj je njegovih sistemskih učinkov. V tem pogledu obetajo sredstva, ki so selektivna za posamezne podvrste M-holinergičnih receptorjev. Nekateri od njih so v kliničnih preskušanjih..

    Bolezni prebavil. V zadnjem času so bili M-antiholinergiki eno najpogostejših zdravil, ki se uporabljajo pri peptični čirni bolezni. Hkrati imajo ti odmerki v odmerkih, ki omogočajo zatiranje motilitete in izločanja želodca, številne stranske učinke, ki povzročajo suha usta, nastanitveno paralizo, fotofobijo in težave z uriniranjem. Vse to vodi k dejstvu, da jih bolniki nočejo sprejemati, zlasti dlje časa. Pirenzepin, ki selektivno blokira M1 holinergične receptorje, ima v tem pogledu očitne prednosti pred atropinom. V zadnjem času pa so H2-zaviralci in inhibitorji H +, K + -ATPaze postali glavni povzročitelji bolezni peptične razjede (Ch. 37).

    Večina avtorjev navaja, da z razjedo dvanajstnika pirenzepin v odmerku 100-150 mg / dan povzroči enak odstotek ozdravitev kot zaviralci H2 cimetidin in ranitidin; poleg tega lahko prepreči ponovitev razjede (Carmine in Brogen, 1985; Tryba in Cook, 1997). Podobni rezultati so bili dobljeni tudi pri želodčnih razjedah, čeprav je na to temo manj dela. 14% bolnikov se je pritožilo zaradi suhih ust in 2-5% zaradi zamegljenega vida, manj kot 1% pa jih je zaradi tega zavrnilo jemanje. V študijah na ljudeh je pirenzepin močneje zaviral izločanje kisline, ki se pojavi kot odgovor na refleksogene dražljaje kot v odgovor na M-antiholinergične stimulanse. To potrjuje hipotezo, da pirenzepin deluje na M, holinergične receptorje postganglionskih nevronov..

    Alkaloidi Belladonna in njihovi derivati ​​se uporabljajo tudi v različnih pogojih, pri katerih se razdražljivost, tonus ("spastični" pogoji) ali črevesna motorika povečajo (ali štejejo za povišano). Ta zdravila v največjih dovoljenih odmerkih zavirajo motiliteto prebavil. Menijo, da so lahko učinkoviti, če prekomerna kontraktilna aktivnost gladkih mišic služi kot glavni mehanizem patogeneze (kar je že samo po sebi v številnih primerih diskutabilno). Mogoče bodo selektivni M3-antiholinergiki omogočili bolj usmerjen učinek na črevesno gibljivost, čeprav aktivacijo M3-holinergičnih receptorjev spremlja tudi povečano slinjenje, izločanje in gibljivost bronhijev in krčenje mehurja. O drugih zdravilih, ki se uporabljajo za sindrom razdražljivega črevesja, so razpravljali v pogl. 38. Drisko, ki jo povzroči draženje debelega črevesa (na primer z blagim bakterijskim kolitisom, divertikulitisom), lahko včasih zdravimo z M-antiholinergiki. Pri težjih boleznih (dizenterija, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen) ponavadi niso učinkoviti.

    M-antiholinergiki zelo dobro odpravljajo povečano slinjenje, na primer z zastrupitvijo s težkimi kovinami in parkinsonizmom, pa tudi z drogami.

    Očesne bolezni. M-antiholinergiki, ki se uporabljajo lokalno, povzročajo dilatacijo in nastanitveno paralizo zenic, njihov učinek pa sega samo na oko, v katerega se ta zdravila dajejo. Nastanitvena paraliza se pojavi pri uporabi velikih odmerkov ali daljši uporabi kot pri dilataciji zenic, zato je nemogoče doseči samo nastanitveno paralizo. Povečanje učencev je pogosto potrebno za oftalmoskopijo in pri zdravljenju iridociklita in keratitisa. Za razbijanje adhezij med šarenico in lečo se včasih uporabljajo izmenični belladonna alkaloidi z zdravili, ki zenico zožijo. Pri zdravljenju iridociklitisa in koriokditisa ter za natančno oceno refrakcije je potrebna popolna nastanitvena paraliza. V takih primerih je bolje uporabiti atropin ali skopolamin, ne pa ciklopentolata ali tropikamida. Za več informacij o sredstvih, ki se uporabljajo v oftalmologiji, glejte Oftalmološka zdravila (pripravki).

    Bolezni dihal. M-antiholinergiki zavirajo izločanje žlez tako zgornjih kot spodnjih dihal. Zmanjšano izločanje nazofaringealnih žlez prinaša olajšanje pri navadnem prehladu (na primer s seneno vročino), čeprav je učinek čisto simptomatski in ne vpliva na potek osnovne bolezni. Morda je učinek zaviralcev H1, ki so del navadnega prehlada, ravno zaradi njihovega M-antiholinergičnega delovanja (z izjemo seveda očitno alergičnih stanj).

    Sistemska uporaba belladonna alkaloidov in njihovih derivatov pri bronhialni astmi in KOPB je bogata z zgostitvijo sputuma zaradi zmanjšanja izločanja sapnika. Ta sputum je težje izkašljati in stagnacija lahko privede do obstrukcije dihalnih poti in okužb..

    Vdihavanje ipratropijevega bromida in tiotropijevega bromida ne spremlja kršitev zgornjega toka sluzi in se zato lahko varno uporablja za reverzibilno obstrukcijo dihalnih poti. Pogosto se ta zdravila kombinirajo z β-adrenostimulansi, čeprav ni dokazov o pravem sinergizmu teh zdravil. M-antiholinergiki so pri KOPB učinkovitejši kot pri bronhialni astmi, še posebej, če je povečan parasimpatični ton. Beta-adrenostimulansi, nasprotno, bolje ustavijo napad bronhialne astme (Barnes, 2000; glej tudi poglavje 28).

    Bolezni srčno-žilnega sistema. V kliniki se redko uporabljajo učinki M-antiholinergikov na kardiovaskularni sistem. Ta zdravila se uporabljajo za sedacijo..

    Atropin je včasih predpisan za miokardni infarkt, če obstaja sinus ali AV nodularna bradikardija parasimpatičnega izvora. Sinusna bradikardija je najpogostejša aritmija pri miokardnem infarktu, zlasti spodnja ali zadnja stena levega prekata. V primeru, da je bradikardija ali AV blok posledica povečanega parasimpatičnega tonusa, lahko uporaba atropina odpravi te motnje in s tem znatno izboljša hemodinamiko. Vendar je potreben previden izbor odmerka: prenizki odmerki lahko povzročijo paradoksalno bradikardijo (glejte zgoraj), previsoki odmerki pa lahko povzročijo tahikardijo, kar je povezano s povečano potrebo po kisiku in povečanim srčnim infarktom.

    Atropin je včasih predpisan za preprečevanje hude bradikardije in sinkopa s sindromom karotidnega sinusa. Skoraj nima vpliva na idioventrikularni ritem, vendar lahko potisne nadomestni ritem in odpravi sinusno bradikardijo, ki ga je povzročila. Končno lahko atropin zmanjša stopnjo AV bloka zaradi povečanega parasimpatičnega tona (na primer AV blok 2. stopnje z zastrupitvijo z glikozidi).

    Nevrološke bolezni. Dolga leta so bili M-antiholinergiki (najprej belladonna alkaloidi, nato sintetični terciarni amini) edina zdravila, ki se uporabljajo pri parkinsonizmu. Trenutno je levodopa sredstvo za izbiro te bolezni, vendar je v nekaterih primerih treba predpisati M-antiholinergike kot dodatna zdravila ali alternativno zdravljenje (Ch. 22). M-antiholinergična zdravila s centralnim delovanjem (npr. Benzatropin) preprečujejo distonijo in parkinsonizem, ki jih povzročajo antipsihotiki (Arana in sod., 1988; glejte tudi poglavje 20).

    Belladonna alkaloidi so bili eno prvih zdravil proti boleznim. Vsa ta sredstva je treba predpisati profilaktično; če se je že razvila slabost ali bruhanje, sta veliko manj učinkovita. Najučinkovitejše zdravilo za kratkotrajno gibalno bolezen (4-6 ur) in morda celo za dolgotrajne učinke (več dni) je skopolamin. Večplastni obliži s skopolaminom se pri mastoidnem postopku prilepijo na kožo (tu se absorpcija zgodi najbolj intenzivno). Delovanje takšnih obližev traja 72 ur in v tem času se sprosti približno 0,5 mg skololamina. Pogost zaplet so suha usta, včasih se pojavi zaspanost, pri nekaterih pacientih - zamegljen vid. Opisan je bil redek primer psihoze (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988).

    Kot sredstvo, ki ima pomirjevalni učinek in povzroča amnezijo (na primer med porodom), se skopolamin uporablja vedno manj. S hudo bolečino ali močno tesnobo lahko povzroči sunke nenadzorovanega vedenja.

    Splošna anestezija S pojavom splošnih anestetikov, ki ne dražijo dihalnih poti, je potreba po M-antiholinergičnih zdravilih za preprečevanje dihalnih zapletov skorajda izginila. Atropin je pogosto predpisan za zatiranje parasimpatičnih refleksov, ki se pojavijo kot odgovor na kirurške manipulacije z notranjimi organi. Glikopironijev bromid in atropin se uporabljata za odpravo parasimpatomimetičnih učinkov neostigmina, ki se uporablja za dekurarizacijo po operaciji (poglavje 9). Včasih se pojavijo precej hude motnje srčnega ritma (morda zaradi kombinacije paradoksalne bradikardije, povzročene z atropinom, in parasimpatomimetičnega delovanja neostigmina).

    Bolezni sečil. Atropin se pogosto predpisuje v kombinaciji z narkotičnimi analgetiki za ledvične kolike, poleg tega računajo na to, da povzroča sprostitev sečnice. Vendar je prispevek atropina k odpravi bolečine v tem stanju, tako kot pri žolčni koliki, navidezno majhen. Novi sintetični M-antiholinergiki (na primer tolterodin) zmanjšujejo pritisk v mehurju, povečajo njegovo skladnost in zmanjšujejo pogostost krčenja detruzorjev, ne da bi pri tem povzročili slabo prenašane stranske učinke. Njihov učinek je posledica odpravljanja parasimpatičnih vplivov na mehur. Ta zdravila se uporabljajo pri inkontinenci pri otrocih, še posebej, če je potrebno doseči postopno povečanje skladnosti mehurja. Uporabljajo se tudi za zmanjšanje pogostosti urina med spastično spodnjo paraparezo (Chappie, 2000; Goessl in sod., 2000).

    Zastrupitev z zaviralci AChE in strupenimi gobami. O uporabi visokih odmerkov atropina za zastrupitev z organofosfornimi insekticidi razpravljamo v pogl. 8. Uporablja se tudi za zatiranje parasimpatomimetičnih učinkov neostigmina in drugih zaviralcev ACE, predpisanih za miastenijo gravis: še posebej je uporabno v zgodnjih fazah zdravljenja, dokler se ne razvijejo učinki teh zdravil, podobnih muskarini, in ne odpravijo njihovega učinka na živčno-mišično sinapo. Atropin se uporablja za zastrupitev s strupenimi gobami, vendar, kot že rečeno, ublaži le tiste simptome, ki jih povzroča muskarinski alkaloid, ki ga vsebujejo nekatere gobe..

    Pridobitev cDNA petih podtipov M-holinergičnih receptorjev je olajšala razvoj selektivnih stimulansov in zaviralcev. V Alzheimerjevi bolezni so bili uporabljeni poskusi uporabe selektivnih M1 holinostimulantov (domnevalo se je, da ti povzročitelji ne bodo vplivali na presinaptične M2 holinergične receptorje, katerih aktiviranje vodi do zmanjšanja sproščanja acetilholina). V določenih pogojih, kot sta urinska inkontinenca in sindrom razdražljivega črevesja, so lahko učinkovita selektivna M-antiholinergična zdravila. Njihove prednosti so posledica dejstva, da so lahko reakcije na parasimpatične učinke različnih organov posledica različnih podtipov M-holinergičnih receptorjev.