Image

Umetni pnevmotoraks za tuberkulozo

Umetni pnevmotoraks (IP) - vnos zraka v plevralno votlino za stiskanje prizadetega pljuča s pomočjo posebnih naprav. V pred-antibakterijskem obdobju je PI veljal za najučinkovitejše zdravljenje destruktivne pljučne tuberkuloze..

Kemoterapija in kirurški posegi pri bolnikih s tuberkulozo so znatno zmanjšali indikacije za zdravljenje PI. Trenutno se ta metoda uporablja pri omejenem delu bolnikov. Terapevtski učinek IP je posledica zmanjšanja elastičnega raztezanja pljuč. Hkrati se zmanjšajo ali zmanjšajo votline v pljučih, absorpcija toksinov, razširjanje MBT, zmanjšanje in popravljanje zaradi limfe in hemostaze se pospeši..

Glavna indikacija za njegovo uporabo je destruktivna tuberkuloza z elastično votlino brez vlaknastega zbijanja pljuč. Nujna indikacija za uporabo PI je pljučna krvavitev, če je znano, v katerem pljuču plovilo krvavi. Za diagnostične namene se uporablja za ugotavljanje lokalizacije patološke tvorbe v pljučih ali prsni steni.

Zrak v plevralno votlino pri nanašanju umetnega pnevmotoraksa (PI) se injicira z aparatom za pnevmotoraks. V bolnikovem položaju na zdravi strani se torakocenteza izvaja v medrebrnem prostoru IV-VI vzdolž srednje aksilarne črte. O prisotnosti igle v plevralni votlini presoja manometer.

Ob prvi punkciji se v plevralno votlino vnese 250-300 ml zraka. V prihodnosti, ko se razreši, se po 5-10 dneh ponovi vnos zraka (insuflacija). Njegov volumen v plevralni votlini stalno spremlja fluoroskopija. Zlom zdravljenja je stiskanje pljuč za 1/3 prvotne velikosti.

Najpogostejši zapleti umetnega pnevmotoraksa (IP) so podkožni emfizem, mediastinalni emfizem in zračna vaskularna embolija.

Trajanje zdravljenja z umetnim pnevmotoraksom (PI) v ozadju tekoče kemoterapije v sodobnih pogojih je 6-12 mesecev. V nekaterih primerih povzroči delni kolaps pljuč zaradi adhezij med visceralno in parietalno pleuro. V takih primerih je potrebno uničiti plevralne adhezije. Operacija njihovega uničenja se imenuje torakokavstika (Jacobus operacija).

CT prekrival umetni pnevmotoraks

- Vrni se na vsebino razdelka "Ftiologija"

Umetni pnevmotoraks

Umetni pnevmotoraks - vnos zraka v plevralno votlino za terapevtske namene s pljučno tuberkulozo.

Indikacije:

  1. infiltrativne in žariščne oblike pljučne tuberkuloze z razpadom in izločanjem bacila, ki jih 2-3 mesece ne morejo kemoterapijo;
  2. pljučna krvavitev pri različnih oblikah pljučne tuberkuloze je indikacija za uporabo pnevmotoraksa v nujnih primerih.

Kontraindikacije: akutna sirasta pljučnica in akutno razširjanje, tuberkuloma, bronhoadenitis, pljučna bolezen srca, obsežne fibro-kavernozne in cirotične poškodbe z deformacijo prsnega koša. Starost nad 50 let, pa tudi izrazita plevralna prekrivanja, zlasti v sinusih, omejujejo možnost uporabe pnevmotoraksa.

Priprava pacienta. Pred začetno uporabo pnevmotoraksa pri pacientu se morate pogovoriti o namenu postopka, postopku njegovega izvajanja in bolnikovem vedenju med postopkom in po njem. Če je bolnika zaskrbljen zaradi kašlja, mu je treba dati protitusivno sredstvo: če je zelo navdušen, mu dajte brom z valerijo.
Naprave za pnevmotoraks so razporejene po načelu sporočanja plovil: dve posodi z oddelki, napolnjeni do polovice z 2,5% raztopino karbolične kisline, sta povezani z gumijasto cevjo in nameščeni na stojala, tako da se lahko premikata navpično. Če eno od posod dvignete, se bo tekočina premaknila v spodnjo posodo in iz nje izpodrinila zrak. Ta zrak se vnese v plevralno votlino, ki spodnjo posodo povezuje z gumijasto cevjo in iglo. Med segmenti gumijaste cevi sta vstavljeni dve stekleni cevi, ohlapno napolnjeni s sterilno bombažno volno za filtriranje zraka. Za punkcijo prsnega koša se uporablja platina ali nerjav. jeklene igle dolge 7-9 cm, z ostrim rezom (pod kotom 45 °). Igle morajo biti opremljene z dobro nameščenimi trnki. Sterilizirajte igle s kalcinacijo na ognju.

Pnevmotoraks se naloži v posebni sobi, urejeni kot operacijska dvorana; priprava zdravnikovih rok in pacientove kože - kot pred operacijo.
Bolnika položijo na zdravo stran, pod njim se namesti valj, dvigne roko vneto stran in jo položi na glavo. Bolje je izbrati mesto za punkcijo zunaj območja poškodbe pljuč, pogosteje se punkcija izvede v četrtem ali petem medrebrnem prostoru, med aksilarnimi črtami na zgornjem robu rebra. Izpodrivajo kožo in, držajo iglo pravokotno na površino prsnega koša, prebodijo kožo, podkožje in pleuro. Pojav izrazitih nihanj živega srebra v manometru kaže, da je lumen igle v plevralni votlini. Če v merilniku tlaka ni nihanja živega srebra ali so nepomembni, plina ni mogoče vnesti - iglo morate izklopiti iz cevnega sistema in voditi mandrin vanj. Če je igla v plevralni votlini, se bodo z obnovo njene prehodnosti pojavila izrazita nihanja živega srebra v manometru. Vstavite 15-20 ml zraka in znova vklopite manometer za nadzor, nato nadaljujte z vnosom zraka pod nadzorom manometra, ki se vklopi po vsakih 20-30 ml zraka. Pri primarnem pnevmotoraksu se vbrizga 100-200 ml zraka. Primarni pnevmotoraks se uporablja samo v bolnišnici. Po uporabi pnevmotoraksa mora bolnik ležati 15-20 minut, nato ga bodo pospremili do oddelka, on pa se drži strogega posteljskega počitka in je pod posebnim nadzorom osebja. Naslednji dan se opravi rentgenska kontrola. Čas ponovne uporabe pnevmotoraksa je določen s splošnim stanjem pacienta, stopnjo resorpcije zraka v plevralni votlini, velikostjo in lokacijo plinskega mehurja.

Zapleti.

  1. Punkcija pljuč med uporabo pnevmotoraksa se pogosto pojavi ob plevralnih adhezijah, spremlja pa jih lahko kašelj, rahla hemoptiza in razvoj spontanega pnevmotoraksa.
  2. Zračna embolija je redek, a grozljiv zaplet, saj lahko privede do smrti (0,02% primerov). Preprečevanje zračne embolije je najstrožja skladnost s tehniko uporabe pnevmotoraksa. Zračna embolija se nenadoma razvije s kašljanjem, kihanjem, spremembo položaja in se kaže s hitro razvijajočo se sliko kolapsa: izguba zavesti, šibek pogost pulz, padec krvnega tlaka, bledica kože itd. Bolniku je treba omogočiti položaj, ki zagotavlja največji pretok krvi v možganske žile: dvignite nožni konec postelje, vzemite blazino izpod glave. Uvedite kofein, kordiamin, efedrin, adrenalin, dajte kisik, umetno dihajte.
  3. Plinski emfizem. Z nezadostnim nadzorom merilnika tlaka lahko zrak vstopi v podkožje in razvoj plinskega emfizema na prizadeti strani. V tem primeru se pojavi oteklina, crepitus, rahla bolečina.

Umetni pnevmotoraks in pnevmoperitoneum pri kompleksnem zdravljenju destruktivne pljučne tuberkuloze Metodična priporočila za zdravnike TB

GOU VPO "DAGESTANA DRŽAVA

Medicinska akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije. "

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RD

UMETNI PNEUMOTORAX IN PNEUMOPERITONEUM V KOMPLEKSNI OBDELAVI DESTRUKTIVNEGA

Mahačkala, 2010.

Avtorji: dr., prof.,

Recenzent: vodja Oddelek za fakultetno terapijo

Daggosmedakademii, profesor K-

S sklepom Centralne problematične komisije Akademije Daggosmed z dne 01.01.2001 je bil protokol št. 1 potrjen kot smernica za zdravnike TB

- večkratna odpornost na zdravila

- funkcija zunanjega dihanja

Mehanizem terapevtskega učinka PI in PP............................

Glavne indikacije za nalaganje PI, PP in PI + PP.............................

Indikacije in kontraindikacije za uporabo IP ……………………….

Način uvedbe in vzdrževanja IP ………………………………………………….

Indikacije in kontraindikacije za uporabo PP ……………………….

Način vsiljevanja in vzdrževanja PP....................................................

Zapleti pri uvedbi in upravljanju IP, nujna oskrba zanje

Zapleti pri nalaganju in vzdrževanju programske opreme ……………………………………….

Indikacije za sočasno uporabo IP in PP ………………………

Algoritem za uporabo IP in PP....................................................

Destruktivna pljučna tuberkuloza je bila in ostaja klinično najtežji, epidemiološko nevaren in terapevtsko neučinkovit oddelek TB. Poleg tega se zaradi stalne rasti oblik odpornih na zdravila (LU) mikobakterijske tuberkuloze (MBT) proti antibakterijskim zdravilom (ABP) delež destruktivne tuberkuloze povečuje, učinkovitost zdravljenja pa se zmanjšuje, nasprotno (, 2003 ;, 2004;,, 2005 ;, 2007). Vse to narekuje potrebo po iskanju novih načinov za povečanje učinkovitosti zdravljenja destruktivne pljučne tuberkuloze. Sem spadajo predvsem kolapsoterapija - umetni pnevmotoraks (IP) in pnevmoperitoneum (PP), katerih ustreznost potrjujejo dolgoletne izkušnje z uporabo Oddelka za tuberkulozo DSEA in ftiziatriki Dagestan (,, itd.). Leta 2010 je asistent Oddelka za fiziologijo DSEA zagovarjal diplomsko disertacijo na temo "Zlom terapije v kompleksnem zdravljenju destruktivne pljučne tuberkuloze" z jasnim razvojem indikacij in kontraindikacij za IP in PP ter algoritem za njihovo uporabo..

Z vsem tem, žal, terapija proti kolapsu ostaja prerogativa ozkega kroga specialistov za tuberkulozo in ni dobila široke uporabe niti v bolnišnicah za tuberkuloze v republiki..

Namen razvoja in objave teh metodoloških priporočil je spodbuditi obvladanje metod terapije kolapsa s strani širokega spektra ftiziatrov in s tem znatno povečati učinkovitost zdravljenja destruktivne pljučne tuberkuloze.

Poseben zagon za razvoj kolapsne terapije, zlasti PI, je bil koristen učinek zapletov spontanega pnevmotoraksa (SP) ali eksudativnega plevritisa na potek kavernozne pljučne tuberkuloze. Že v 17. do 18. stoletju so znani primeri, ko se je pri dvoboju s prodiranjem v prsni koš z dvobojem meč zgodil travmatični pnevmotoraks, ki je prispeval k ugodnemu poteku pljučne tuberkuloze.

Zamisel o terapevtskem pnevmotoraksu je prvič izrazil leta 1770 francoski fiziolog Burri. Leta 1822 je fiziolog Kerson spregovoril o priporočljivosti ustvarjanja počitka v pljučih, ki jih je prizadela tuberkuloza, tako da ga je spustil in svojo idejo eksperimentalno izvedel na zajcu. Na predlog Kersona je kirurg Bikerstet poskušal nanesti pnevmotoraks na pacienta, vendar operacija ni uspela zaradi plevralnih adhezij.

Leta 1834 je Remeage, ki je izvajal drenažo votline, dobil odprto skupno podjetje, kar je še izboljšalo proces tuberkuloze. Chassignolles in Boden sta leta 1835 prvič uspešno uporabila odprt pnevmotoraks za zaustavitev pljučne krvavitve. Leta 1837 je Shtosek v svojem priročniku o boleznih prsne votline opozoril na ugoden potek pljučne tuberkuloze, zapleten s spontanim pnevmotoraksom. Objave takih primerov z različnimi utemeljitvami in razlagami je objavil leta 1838 angleški zdravnik Hewton, leta 1843 Bach, leta 1849 pa Password, Stockes, Eiserem, Sterling, Gustain, Tussen, Gerard in drugi.

Rezultat celotnega prejšnjega obdobja razvoja IP je leta 1882 povzel italijanski zdravnik C. Forlanini. Najprej je dal teoretično utemeljitev in razvil metodologijo za uporabo IP in upravičeno velja za njenega utemeljitelja. Leta 1888 je na mednarodnem kongresu o tuberkulozi v Rimu poročal o dveh primerih zdravljenja bolnikov s to metodo.

Sprva so pnevmotoraks uporabljali pri brezupnih bolnikih s skupnimi procesi. K. Forlanini je dejal: "Pacient nima česa izgubiti, lahko pa dobiš." V prihodnosti je IP postal razširjen po vsem svetu, tudi v Sovjetski zvezi. Po podatkih je leta 1933 zdravljenje z IP v ZSSR zajelo 30% bolnikov z odprtimi oblikami pljučne tuberkuloze. In po podatkih so leta 1937 samo v Moskvi uporabljali IP pri 45% na novo identificiranih bacilarnih bolnikov z destruktivnimi oblikami pljučne tuberkuloze. Leta 1944 so IP v ZSSR uporabljali v več kot 40% na novo identificiranih bakterijskih izolatorjev.

Več kot 70 let je bil PI, ki se mu je nato pridružil PP, skoraj edino učinkovito zdravljenje bolnikov s pljučno tuberkulozo. Z izumom zdravil proti TB, ki nakazujejo, da bi rešili vse težave TBC, so skoraj vsi zdravniki TB prenehali z njihovo uporabo ali močno zmanjšali njihove indikacije. Tudi po tem, ko so bile očitne omejene možnosti kemoterapije, zlasti v zadnjih treh desetletjih, se je zaradi stalnega naraščanja odpornosti MBT na ABP le omejen krog zdravnikov s tuberkulozno boleznijo vrnil na zdravljenje s kolapsom. Še več, za tiste, ki se pri kompleksnem zdravljenju pljučne tuberkuloze zatečejo k IP in PP, se pogostost njihove uporabe zelo razlikuje: od 14 do 61%. Pri razlikovanju med indikacijami in kontraindikacijami za IP in PP glede na trajanje in trajanje njihovega navajanja obstaja nemotivirana samovoljnost. Večina zdravnikov TB do danes obvladuje v svoji praksi brez uporabe kolapsne terapije, tisti, ki jo uporabljajo, pa pri izbiri te metode ne vodijo vedno razumnih smernic, indikacij in kontraindikacij, časa uporabe in drugih vprašanj. Hkrati nekateri avtorji raje uporabljajo IP, drugi - PP in še vedno drugi uporabljajo obe vrsti kolapsne terapije (, 1992;,, 1996 ;, 1998;, 1999 ;, 2000, 2003; in drugi, 2002; et al., 2002. ;, 2006;,, 2004, 2007 ;, in drugi, 2005). V zvezi s tem je treba nadalje proučiti vprašanja raznolike izbire PI in PP ter njihove kombinacije v kompleksnem zdravljenju. Zlasti ločitev indikacij in kontraindikacij, čas uvedbe PI in PP glede na lokacijo, predpisovanje in razširjenost destruktivnega tuberkuloznega procesa, zapleti, odpornost na zdravila (DR), starost bolnikov in druge okoliščine so nedvomni. V teh smernicah smo poskušali razumno izraziti svoje stališče do teh vprašanj.

MEHANIZEM ZDRAVLJENJA AKCIJE SP IN PP

Od različnih pozitivnih učinkov IP in PP na zdravljenje destruktivne pljučne tuberkuloze lahko ločimo naslednje. Terapija kolapsa zagotavlja mir prizadetemu pljuču, zmanjšuje napetost vlečenega tkiva zaradi uničenja pljučnega tkiva, vodi v konvergenco sten vdolbin, zmanjšanje njihove velikosti in pospešeno celjenje, pa tudi propad zankastih žil s pljučno krvavitvijo. Zmanjšanje stresa posledično vodi do izboljšanja limfe in krvnega obtoka v pljučih, zlasti v najpogosteje prizadetih zgornjih delih pljuč in posledično do povečanega vdora zdravil v območja lokalizacije procesa. Nadalje, kar je zelo pomembno, vendar mu ni vedno treba dati ustreznega pomena, je prisotnost zraka v plevralni ali trebušni votlini, torej tam, kjer ga ne bi smeli, biti alarmni signal, ki mobilizira latentne zaščitne sile telesa za spodbujanje imunosti in procese okrevanja, kar na koncu vodi do hitrejšega celjenja razpadnih in votlinskih votlin, aktiviranja koagulacijskega sistema.

V pljučih, ki so skrčena s PI in PP, se zmanjša prezračevanje in izmenjava plinov, vsebnost kisika se zmanjša. To po eni strani ustvarja neugodne pogoje za življenje pisarne, kot aerobni, zmanjšuje presnovne procese v njih, ima bakteriostatski učinek, na drugi strani pa spodbuja granulacijo, fibrozo, čemur sledi brazgotina kaverne.

Vse to v kombinaciji pomembno vpliva na izboljšanje učinkovitosti zdravljenja destruktivne pljučne tuberkuloze

OSNOVNI PODATKI ZA PREDLOŽITEV IP, PP, IP + PP:

    omejena in razširjena destruktivna pljučna tuberkuloza z neučinkovito kemoterapijo do 1,5–2 let v prisotnosti votline brez znakov izrazite fibroze in velikosti votline ne več kot 5 cm (ob upoštevanju pojava „napihnjenosti“);
    MDR Office; nestrpnost ali povečana občutljivost bolnikov na zdravila proti TB; sočasne bolezni ali stanja, ki pravočasno v celoti omejijo izvajanje ustrezne kemoterapije (diabetes mellitus, čir na želodcu in dvanajstniku, kronični alkoholizem, odvisnost od drog itd.); recidivi bolezni; nosečnice, ki vztrajno želijo rešiti otroka; Pomanjkanje ABP onemogoča racionalno kemoterapijo; prisotnost 2-3 votline v pljučih; nedisciplina bolnikov, kadar ni zaupanja v izvajanje racionalne kemoterapije.

POKAZI IN KONTRAINDIKACIJE

ZA PRIJAVO SP

Pri določanju indikacij za PI je treba najprej upoštevati klinične oblike in lokalizacijo patološkega procesa.

Po kliničnih oblikah - infiltrativna, kavernozna, omejena diseminirana destruktivna pljučna tuberkuloza, omejena fibro-kavernozna pljučna tuberkuloza - posamezno, tuberkuloma v fazi razpadanja (po čiščenju iz nekrotičnih mas), kazezna pljučnica - posamično. Namestite prednostno PI s kavernami, ki se nahajajo v naslednjih segmentih: apikalni (I), zadnji (II), sprednji segment bočnega oddelka (III), apikalno-inferior (VI), bočno-inferior (IX), posteriorno-inferior (X). Pri kavernah v VI segmentu IP je priporočljivo uporabiti po bronhoskopiji. Za PI so optimalne tankostenske kaverne brez pomembne pericavitarne infiltracije, najbolje, če ni subpleuralna in v kaverno ni fibroze. Prednostno je tudi, če pride do zapleta, kot je pleuropulmonalna fistula..

Včasih se IP uporablja za nujne ali vitalne indikacije (za hude ponavljajoče se pljučne krvavitve, ki jih ni mogoče priučiti drugim metodam zdravljenja).

Z dvostransko poškodbo pljuč se namestijo PI na strani večje lezije, kar pomaga stabilizirati proces tuberkuloze na nasprotni strani in obrniti razvoj sprememb v drugem pljuču. V nekaterih primerih se pri dvostranskih procesih PI včasih uporabljajo na strani manjše lezije kot del priprave pacienta na operacijo na nasprotnem pljuču. V prisotnosti lokaliziranih procesov v obeh pljučih se včasih PI uporabijo z obeh strani hkrati ali zaporedno, da se doseže največji učinek kompleksnega zdravljenja. Takšni bolniki potrebujejo temeljit pregled, da se oceni stanje funkcij dihalnega in kardiovaskularnega sistema. Drugi pnevmotoraks priporočamo po 1-2 tednih po nanosu prvega. Vprašanje vrstnega reda nastajanja plinskega mehurja se odloči za vsak primer posebej. Pogosteje se zdravljenje IP začne z večjo lezijo.

Pri izbiri vrste kolapsne terapije ima določeno vrednost tudi starost pacienta. Po potrebi se PI uporablja tako pri starejših bolnikih kot v adolescenci.

Razlikovati med splošnimi in zasebnimi kontraindikacijami za uvedbo IP.

Pogosti vključujejo:

    starejši od 60 let in mlajši od 8-10 let; pnevmokonioza z odpovedjo dihanja II-III stopnje; kronične pljučne bolezni (bronhialna astma itd.); hude poškodbe srčno-žilnega sistema, motnje krvnega obtoka; nekatere nevrološke in duševne bolezni (epilepsija, shizofrenija, odvisnost od drog).

Klinična oblika bolezni, razširjenost in lokalizacija procesa, prisotnost zapletov določajo posebne kontraindikacije.

METODA ZA VNOS IN VZDRŽEVANJE SP

Pred uporabo IP pojasnimo velikosti in lokalizacijo votlin z rentgensko tomografijo, pregledom funkcije zunanjega dihanja (HFD), bronhoskopijo, da se izključi poškodba odtočnih bronhijev (specifičnih, kicatralnih itd.).

Vnos zraka v plevralno votlino izvaja aparat za pnevmotoraks v prostoru za zdravljenje. Vsak izpuh je zabeležen v dnevniku in zdravstveni anamnezi, pri čemer so navedeni začetni in končni odčitki merilnika tlaka in količine vnesenega zraka, zapleti.

Pacient se prilega zdravi strani. Med punkcijo prsnega koša zdravnik skrbno pogleda na manometer in bolnikov obraz. Če želite razširiti medrebrni prostor, roko, upognjeno pod pravim kotom v komolčnem sklepu na strani operacije, pacient položi dlan v uho, na zdravi strani pa - čopič se prilega pod glavo. Območje predrtja obdelamo s 5% tinkturo joda in 70 ° etanolom in obrišemo s sterilno krpo. Aparati pnevmotoraksa se preverjajo na prepustnost zraka. Punkcija plevralne votline se izvede praviloma zunaj območja pljučne lezije, praviloma v četrtem ali petem medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte vzdolž zgornjega roba spodnjega rebra strogo navpično: koža, mišice in parietalna pleura prehajajo zaporedno z iglo. Po punkciji mandrin povrne prehodnost igle, hkrati pa odpravi poškodbo posode (pomanjkanje krvi na sterilnem gazastem brisu, ko mandrin drži na sebi). S prosto plevralno votlino se pojavijo izrazita negativna nihanja manometra, sinhrona s fazo navdiha in izdiha. Vnos zraka v plevralno votlino je sprejemljiv po negativnih nihanjih merilnika tlaka: –9 / –6, –10 / –8, –8 / –6. Števec označuje nihanje manometra na vdihu, v imenovalcu - na izdihu. Ob prvi insuflaciji se v plevralno votlino vnese 250-300 ml zraka, ki nadzira pravilen položaj igle s manometrom po vsakih 30-50 ml vnesenega zraka. S prosto plevralno votlino se tlak po vnosu vsakih 100 ml zraka poveča za približno 1-2 cm vode. Umetnost. Če je dvig hitrejši, potem lahko razmišljamo o togosti pljuč ali o omejevanju velikosti plevralne votline z adhezijami. Včasih je tlak med insuflacijo skoraj nespremenjen, kar kaže na veliko kontraktilnost pljuč in odsotnost plevralnih kontrakcij ali rahli premik mediastinuma. Nazadnje, hiter dvig tlaka med naduhom in njegov padec v trenutkih, ko je dovod zraka prekinjen, kaže na povezanost, med katero se zrak počasi odvaja.

Velika razlika v številkah med pritiski med vdihom in izdihom kaže na emfizem pljučnega tkiva (na primer -15 / -3, -12 / -1 itd.)., je prepovedan vstop v zrak.

Po insuficiraciji kožo mesta punkcije ponovno zdravimo z jodom ali alkoholom. Drugi odtok (350-400 ml) se izvede naslednji dan, tretji - s prostornino 450-550 ml - v 1-2 dneh.

Zagotoviti je treba, da do konca insuflacije v plevralni votlini ostane vdih in izdih negativen pritisk (–4 / –3, –3 / –2 itd.). Po koncu insuflacije intraplevralni tlak ne sme preseči ničle oznake tlaka na napravi pnevmotoraksa (na primer -4 / + 2, -3 / + 3). To opazimo z zvišanjem intraplevralnega tlaka nad atmosferskim. To je povezano s tveganjem rupture plevralnih adhezij s poznejšim pojavom spontanega pnevmotoraksa.

Po treh insuficilacijah se vzame panoramski rentgen na vdih in izdih. Optimalni mehurček plina IP zavzema 1/3 volumna hemitraksa. Pogostost odzračevanja in količina vnesenega zraka se določi na podlagi fizičnih podatkov, rezultatov rentgenskega pregleda in merilnika tlaka. Praviloma se enkrat na vsakih 7 dni izvede 450–550 ml infulacije.

Različne možnosti za oblikovani IP:

    polni antihipertenzivni pnevmotoraks - pljuča enakomerno sodeluje na 1/3 volumna, funkcionalni kazalci pa so ohranjeni; polni hipertenzivni pnevmotoraks - pljuča se enakomerno zruši za 1/2 volumna ali več. Nanesite za zaustavitev pljučne krvavitve; selektivno pozitiven pnevmotoraks - kolaps prizadetih območij pljuč; Selektivno negativen pnevmotoraks je propad zdravih delov pljuč, ne da bi odpadli z prizadetih območij. Zahteva kirurško korekcijo (seciranje adhezij) ali preklic IP.

V nekaterih primerih, ko se uporabi IP, pride do anatomsko nepopolnega, vendar klinično učinkovitega, delno selektivnega pozitivnega IP-ja, ki se varno konča z zaprtjem razpadajoče votline. Hkrati lahko vzdrževanje takega pneumotoraksa prispeva k ločevanju relativno svežih adhezij s poznejšim pojavom popolnega selektivno pozitivnega PI.

Veljavnost nadaljevanja PI v teh primerih se oceni z rentgenskimi grami v stranski projekciji, na kateri se plinski mehurček določi zadaj ali pred votlino, saj mehurčka plina morda ne zaznamo na vzorcih difrakcije rentgenskih žarkov. Ko pride do selektivnega negativnega PI, se šteje, da ga očitno ni učinkovito vzdrževati. Verjamemo, da je v tej situaciji, ko se oblikuje selektivno negativni IP, priporočljivo, da ga ne razpustite, ampak dopolnite PP.

Možna nihanja manometra in njihova ocena:

Pomanjkanje nihanja manometra. Iglo je potrebno očistiti z mandrinjo. Če manometer spet ne oscilira, je igla v mehkih tkivih. Potrebno je poglobiti punkcijo; Majhna negativna nihanja manometra –2 / –1, –3 / –2 - igle nad parietalno pleuro. Potrebno je poglobiti punkcijo; Majhne negativne vibracije manometra pri vdihavanju, pozitivne na izdihu (–2 / + 2, –2 / + 3, –1 / + 2) - igla v lumnu bronha. Iglo odstraniti. Punkcija se ponovi naslednji dan; Postopno zvišanje tlaka v manometru, ki ni povezano z dihalnimi fazami, je igla v žilo. Potrebno je odstraniti iglo; Tekočina v manometru, ki niha v sinhronizaciji z vdihom in izdihom, se pri vdihu ustavi in ​​ne pade. To opazimo, ko je igla zamašena s plevralnim izlivom ali ko pljuča tesno ležijo, iglo rahlo privijte k sebi, čemur sledi čiščenje igle z mandrinjo. Napihnjenost je mogoče previdno nadaljevati. Nihanja manometra so skoraj nič. Na primer, vdihnite - 2, izdihnite +2 cm. V tem primeru je igla v pljučih. Nekoliko povlecite nazaj. Z novo pridobljenimi pravilnimi nihanji lahko nadaljujemo z nastajanjem insuflacije. Pravilna negativna nihanja merilnika tlaka po vnosu majhne prostornine zraka lahko postanejo še bolj negativna. To opazimo s pleuropulmonalnim refleksom in nezadostnim (količina vnesenega zraka) pljučnega razpada, počakajte 2-3 minute, nato ponovno izmerite tlak. Zvišano povečanje tlaka na manometru je sinhrono s pulznimi gibi - iglo v arteriji. Potrebno je odstraniti iglo; Vzpostavljen je negativen tlak (–8, –6, –10) in se med inspiracijsko in ekspiratorno fazo ne spreminja, kar kaže na „sesanje“ parietalne pleure. Treba je previdno začeti napihnjenost zraka, kmalu se oscilacija manometra v fazi vdihavanja in izdihavanja razlikuje. Manometer je odvisen tudi od pacientove konstitucije (visoka z velikim prsnim košem ali nizka z majhnim prsnim košem), pa tudi od prisotnosti ali odsotnosti masivnih plevralnih adhezij. Torej bo pri visokih bolnikih in v odsotnosti plevralnih adhezij pritisk bolj negativen kot pri nizkih bolnikih, kot pri bolnikih z masivnimi adhezijami, ki omejujejo plevralno votlino.

Glavni razlog za neučinkovitost IP so plevralne adhezije in adhezije, ki preprečujejo popolno upadanje prizadetih območij pljuč in celjenje kaverne. Plevralne adhezije tvorijo pri večini bolnikov (do 80%).

Učinkovitost PI je odvisna od prisotnosti, vrste in lokalizacije plevralnih adhezij. Razlikujemo naslednje vrste plevralnih adhezij: trakčaste, v obliki ventilatorja, lijakaste in planarne. Pri novo diagnosticiranih bolnikih z omejeno poškodbo pljuč so adhezije s PI pogosteje odsotne ali pa nastanejo enotne linearne plevralne adhezije, ki ne preprečujejo propada pljuč. Ob običajni tuberkulozi ohranitev destruktivnih sprememb v 1-2 letih poveča možnost pojava masivnih plevralnih adhezij, ki pogosto motijo ​​PI. Sodobne kirurške tehnologije z uporabo video torakoskopije omogočajo učinkovito in varno ločevanje takšnih fuzij s pomočjo torakokavtike. Pri obsežnih adhezijah je pogosto primeren torakokavstik. Za oceno kolapsa pljuč in pojasnitev lokalizacije plevralnih adhezij je nujen rentgenski pregled v neposredni in stranski projekciji ali računalniška tomografija. Z zadostnim kolapsom prizadetega območja pljuč in propadom kaverne po nastanku IP je mogoče predvideti učinkovitost IP, tudi z masivnimi plevralnimi adhezijami.

POKAZI IN KONTRAINDIKACIJE ZA PP

Večinoma lokalizacija kaverne v spodnjih delih, pa tudi lokalizacija kaverne v zgornjih delih - z izrazitimi plevralnimi adhezijami in skupnim dvostranskim procesom.

Glede na obrazce - indikacije so enake kot pri PI. Izrazita je razširjenost destruktivnega procesa: polisegmentarna dvostranska, včasih popolna lezija.

Druga razlika v indikacijah za PP iz PI je možnost nalaganja le-teh v primeru infiltrativne tuberkuloze in v odsotnosti propadanja z lokalizacijo procesa v spodnjem reženju, redkeje v odsekih II in III zgornjega režnja. PP se pogosteje uporablja pri obsežnih dvostransko razširjenih procesih s prisotnostjo sveže žigosanih kavernov, fibro-kavernozne tuberkuloze, kazezne pljučnice - po regresiji infiltrativnih sprememb, pri novo diagnosticiranih bolnikih z MDR MBT, pa tudi pri progresivni destruktivni pljučni tuberkulozi z namenom priprave na kirurško zdravljenje.

Kontraindikacije za uvedbo PP delimo na splošne in zasebne.

Pogosti vključujejo:

    ekstremna stopnja izčrpanosti bolnika (šibkost sprednje trebušne stene, prisotnost kile); hude sočasne bolezni; sočasne bolezni trebušne votline; predhodne operacije na trebušnih organih; bolezni kardiovaskularnega sistema v fazi dekompenzacije; respiratorna odpoved II in III stopnje; amiloidoza notranjih organov.

Med posebne kontraindikacije spadajo:

    miliarna tuberkuloza; "Blokirane" kaverne v bazalnih segmentih pljuč; razširjena fibro-kavernozna pljučna tuberkuloza s hudo pljučno srčno boleznijo; cirotična pljučna tuberkuloza; subpleuralna lokalizacija votline nad rebri II-III (vprašanje se reši posamično).

METODA IN POSTAVITEV

Pred nanašanjem PP se običajno izvede bronhoskopija, da se izključijo poškodbe odtočnih bronhijev. Vnos zraka v trebušno votlino izvaja aparat za pnevmotoraks. Vdihavanje zraka v trebušno votlino se izvede na prazen želodec (1-2 uri pred jedjo) z iglo, dolgo 6-10 cm, z zavojem 2 mm. Pred začetkom postopka je potrebno izprazniti mehur in črevesje.

Pacient je položen na hrbet, pod levo medenico položi valjček. Za preusmeritev črevesja z leve polovice trebušne stene se podolgovata leva noga postavi na desno.

Trebušno steno prebodemo vzdolž zunanjega roba leve mišice rektusa abdominis 2-3 cm nižje in levo od popka. Če je na tej točki oteženo zračenje, je mogoče narediti punkcijo po sredini trebuha 2-3 cm pod popkom..

Kirurško polje obdelamo s 5% alkoholno raztopino joda in 70 ° alkohola. Pacient napenja trebušni stiskalnik, napihne želodec, iglo drži kot peresnik, naredi se punkcija, dokler ne pride do občutka praznine. Očistek igle očistimo z mandrinom in ga preverimo, če v krvi ne primanjkuje krvi, na sterilni gazi (punkcija posode).

Manometer v napravi morda ne bo nihal. Ob vnosu zraka opazimo nihanja dihal (+2, +4, +6).

Pri prvi insuflaciji se vbrizga 500 ml zraka, po dnevu - 700-800 ml, po 2-3 dneh - 1000-1300 ml. V prihodnosti je treba infundiranje 1-krat v 7 dneh na 1300-1500 ml. Na koncu insuflacije se v epigastričnem predelu v vodoravnem položaju izvedejo tolkala (prisotnost tipičnega zvoka), kar potrjuje pravilnost manipulacije.

Zrak se zmeša v zgornji del trebuha, dvigne diafragmo in potisne jetra, želodec, vranico na dno. Za pridobitev terapevtskega učinka PP zadostuje dvig diafragme na raven 4-5 sprednjih segmentov reber, kar potrdi rentgen.

Razvili smo metodo za zdravljenje eksudativne plevritisa z uporabo PP (Patent za izum št. 000 z dne 10.10.2019. Bilten "Izumi. Uporabni modeli" št. 16).

Bistvo metode zdravljenja eksudativne plevritisa je uporaba zraka za nanašanje PP na ozadju etiotropnega zdravljenja.

Uporaba PP v kombinaciji z etiotropno terapijo preprečuje nastanek adhezij in pospešuje absorpcijo tekočine v plevralni votlini z dvigom nivoja tekočine v zgornjih "funkcionalno" prostih odsekih plevralne votline brez invazivnih posegov v plevralno votlino.

Seveda popolna zavrnitev punkcije plevralne votline za izločanje tekočine ni vedno mogoča.

MOŽNE DOLOČBE, KI SO PREDLOŽENE IN

UPRAVLJANJE SP, NUJNO POMOČ Z NJIMI

Travmatični pnevmotoraks. Pojavi se, ko igla poškoduje pljuča. Praviloma je travmatični pnevmotoraks z IP omejen, toda z emfizemom je lahko ventil in zahteva namestitev drenaže plevralne votline. Preprečevanje zapletov - počasen prehod skozi iglo vseh plasti prsnega koša.

Nevarnejši zaplet travmatičnega pnevmotoraksa je druga vrsta pnevmotoraksa, ki se pojavi zaradi ločitve visceralnega konca adhezije, ko zrak vstopi v plevralno votlino iz pljuč. Takšen zaplet se pogosto pojavi pri hipertenzivnem PI. S tem zapletom se intraplevralni tlak približa ničli, to pa je pogosto zapleteno zaradi pneumopleuritisa, tj. V plevralni votlini je zrak in tekočina.

    Podkožni emfizem. Lahko je površen in globok. Globok emfizem nastane, ko zrak prodre med parietalno pleuro, mišice in nato v podkožje. Pojavi se, ko je del rezane igle v plevralni votlini, del pa nad parietalno plevro. Pri palpaciji prsnega koša se določi "krč". Ta zaplet večinoma ne zahteva posebnega zdravljenja. Mediastinalni emfizem nastane kot posledica pljučne rane z iglo, medtem ko se zrak nabira v mediastinumu, kar povzroča bolečino za prsnico in v vratu, hripavost, disfagija. Majhen mediastinalni emfizem prehaja sam; posteljni počitek, analgetiki so potrebni. S porastom simptomov je indicirana mediastinalna drenaža. Plinska embolija. Najbolj zapleten zaplet pri uporabi IP. Njen pojav je mogoč z napačno tehniko uvedbe IP, ko je kršeno osnovno pravilo: vnos zraka le z izrazitimi nihanji manometra, sinhrono s fazami dihanja, značilnimi za plevralno votlino. Ko se poškoduje sistem pljučne arterije, se v posodah pljučnega obtoka nabira zrak, kar povzroča klinično sliko pljučnega infarkta (kašelj, bolečine v prsih). Ko je venski sistem poškodovan, zrak prodre v velik krog krvnega obtoka, kar povzroča embolijo koronarnih žil (klinična slika miokardnega infarkta), mrež mrež (zmanjšan ali izguba vida). Z množično embolijo možganskih žil opažamo nenadno izgubo zavesti, konvulzije, bruhanje, pareza, zastoj dihanja.

Prva pomoč: občasno upogibanje spodnjih okončin z največjim zmanjšanjem bokov na trebuh 10–20 krat ali več s spuščanjem glave pod telo (metoda Gaviller). Tako nastane nihajni pretok krvi v posodah s pričakovanjem odstranitve embolije z obratnim nihanjem. Ko se dihanje ustavi - mehansko prezračevanje, indirektna masaža srca, uvedba zdravil, ki stabilizirajo krvni tlak, izboljšajo mikrocirkulacijo - trental, cavinton, reopoliglyukin.

    Trdi pnevmotoraks. Njeni začetni znaki so sinusni pneumopleuritis, omejevanje gibljivosti porušenega pljuč v aktu dihanja. Z manometrijo plevralne votline pride do močnega zamaha manometra pri vdihu in izdihu, hiter dvig tlaka v plevralni votlini na pozitivne številke po vnosu majhne količine zraka, bolečina pred naslednjim pihanjem. V tem primeru podaljšajte intervale med insuflacijo, zmanjšajte količino vnesenega zraka. Atelektaza (mejna, perikavitarna) se pojavi z "puhanjem" - potrebno je zmanjšati velikost plinskega mehurja IP.

V okviru kombinirane kemoterapije je zapletov PI malo. Pogostejši pnevpolururitis se pojavi po 6 mesecih ali več IP, kar se odpravi z več plevralnimi punkcijami. Spremljanje količine eksudata poteka z ultrazvokom, pri katerem je mogoče določiti volumen izliva z natančnostjo 10-15 ml. Rentgenski pregled faze vdiha in izdiha enkrat na mesec je potreben za odkrivanje začetnih znakov togosti strtega pljuč. Zmanjšanje gibljivosti pljuč na 1,5 cm, "podčrtani" rob pljuč kaže na začetne znake togosti.

DOLOČBE MED PRIJAVO IN UPRAVLJANJEM

    Emfizem trebušne stene:

a) podkožno, s palpacijo trebušne votline se določi "krč" in po 2-3 dneh se zrak sam raztopi;

b) globok intermuskularni emfizem. Zrak prodre med mišice in fascije ter jih širi in piling. Objektivno izražena bolečina, dokler se ne pojavijo simptomi draženja peritoneja. Predpišite protibolečinska zdravila.

    Mediastinalni emfizem. Bolj neprijeten zaplet je, ko zrak skozi noge diafragmatične mišice preide v mediastinum. To spremljajo ostre bolečine za prsnico in v vratu, hripav glas, zadušitev. Ob pregledu opazimo cianozo obraza, otekanje na predelu vratu, pri palpaciji se v jugularni fosi in na vratu pojavi krč. V redkih primerih lahko zrak vstopi v skrotum. Rentgen v bočni projekciji določa zračna reža med srčno senco in prsnico. Pacientu je predpisan mir, protibolečinska zdravila in uspavalne tablete Pnevmoperitonitis. Pojavi se v 2-8% primerov. Je asimptomatska, manj pogosto z bolečino, tvorba adhezij. Ko se izvede trebušna punkcija, se iz lumena igle sprosti eksudat, ki ovira vnos zraka. Ukinitev PP je potrebna v primerih akutnega peritonitisa. Plinska embolija. Zapleten zaplet se najpogosteje pojavi, ko se bolnik po insuficilaciji dvigne s kavča. Poškodba črevesja in lokalni peritonitis.

NAVEDBE ZA SIMULATNO PRIJAVO

Po oblikah - ob prisotnosti žariščne razširjenosti v bazalnih segmentih enega ali obeh pljuč:

    infiltrativna oblika z obsežno lezijo tipa lobita; kazezne pljučnice; progresivna fibro-kavernozna pljučna tuberkuloza; akutna diseminirana tuberkuloza z veliko žariščno bronholobularno diseminacijo s tvorbo številnih kavernah majhnih in srednjih velikosti; LU akutno-progresivne oblike pljučne tuberkuloze z MDR MBT.

ALGORITEM ZA UPORABO KOLLAPSOTERAPIJE PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV Z DESTRUCTIVNO TUBERKULOZO LUG

Na podlagi analize rezultatov naših raziskav in odkritih vzorcev, ki igrajo pomembno vlogo pri povečanju učinkovitosti zdravljenja, smo razvili "Algoritem za uporabo kratkotrajne kolapsne terapije pri zdravljenju bolnikov z destruktivno pljučno tuberkulozo" (shema 1).

Nodalna izhodišča algoritma so pogosto ponavljala dejavnike in vzorce, ki vplivajo na zdravljenje vseh ali večine bolnikov, ki smo jih preučevali. Ti dejavniki vključujejo najprej faze zdravljenja bolnikov.

Pri določitvi indikacij za uvedbo IP in PP je treba uporabiti individualni pristop.

V vsakem primeru je treba upoštevati ne samo fazo postopka, razširjenost in naravo poškodbe pljuč, temveč tudi splošno stanje pacienta, njegovo starost in različne dejavnike.

Naši podatki kažejo na visoko učinkovitost kombinirane uporabe IP ali PP v kombinaciji z individualizirano kemoterapijo.

To terapevtsko taktiko za uporabo IP ali PP je mogoče predvideti od začetka intenzivne kemoterapije pri novo diagnosticiranih bolnikih z omejeno destruktivno poškodbo pljuč v 2–4 tednih, v primeru razširjene destruktivne poškodbe pljuč pa v 1,5–2,5 meseca po odpravi infiltrativnih pojavov okoli votline čiščenje propadajočih votlin iz kauznih mas. Trajanje uporabe PI ali PP z omejenimi postopki je odvisno od različnih dejavnikov, ki otežujejo izvajanje intenzivne kemoterapije, v povprečju 3,5 ± 1,3 meseca, s skupnimi procesi pa 4,0 ± 1,0 meseca. Ob hkratni uporabi PI in PP pri bolnikih z bronhogenim semenom v enem ali obeh pljučih se zdravljenje s kolapsom začne s PP, ki se uporablja 1-1,5 meseca, nato pa se PI pritrdi s strani bolj prizadetega pljuča. Takšna kombinirana uporaba PI + PP ob ozadju posamezne kemoterapije traja od 2 do 3 mesece z možnim nadaljevanjem PI ali PP. Poleg tega je v vseh primerih, če opazimo pozitiven učinek, zdravljenje prešlo v fazo nadaljevanja kemoterapije, v odsotnosti pozitivnega učinka pa je potrebno posvetovanje s ftioskirurgom..

Pri neoperabilnih bolnikih z večkratno odpornostjo Mycobacterium tuberculosis (MDR MBT) se PI ali PP uporabljajo 8-10-12 mesecev na podlagi kemoterapije z rezervnimi in alternativnimi zdravili, dokler se proces ne stabilizira. V teh primerih je to dobra priprava na operativni poseg.

Naše izkušnje kažejo, da kratkotrajna uporaba PI v 2-4 mesecih ne povzroča zapletov v obliki pnevmoveluritisa, pljučne rigidnosti, pljučne disfunkcije med zdravljenjem in po njegovem zaključku v bližnjem in oddaljenem obdobju ter v nekaterih primerih s tvorbo pleurov pljuč pri bolnikih PI adhezije lahko prispevajo, če ne zacelijo votline, potem pa njeno preobrazbo v cistno votlino s trdovratno abulacijo. Tako je ta algoritem zasnovan tako, da napoveduje uporabo kolapsne terapije v prvih dveh mesecih od začetka kemoterapije pri novo diagnosticiranih bolnikih z omejeno in razširjeno destruktivno pljučno tuberkulozo. V tem obdobju je mogoče razjasniti nestrpnost CP, ugotoviti MBT MB, sočasno patologijo, ki ovira CT, torej pridobiti vse dejavnike, na katerih temelji napoved.

Umetni pnevmotoraks z mehanizmom za tuberkulozo. Terapevtski pnevmotoraks - referenčna knjiga zdravnika TB. Rehabilitacija po pnevmotoraksu

Zdravljenje umetnega pnevmotoraksa je sestavljeno iz uvoda

plina v plevralno votlino. V tem primeru je oprijem med

pleura in pljuča se umirijo. Plevralni tlak

Ko zrak vstopi vanj, se nekaj časa dvigne in

nato se, zmanjšuje, vrne k prvotnim kazalnikom.

Trenutno je najpomembnejša indikacija za prijavo-

Pnevmotoraks - tuberkuloza, odporna na zdravila.

žariščna, omejena hematogena diseminirana tuberkuloza

pljuča v fazi razpadanja, s kavernozno pljučno tuberkulozo, če po

2-3 mesečna kemoterapija ne uspe zapreti kaverne. Ne

uporaba pnevmotoraksa je izključena v primeru dvostranske lezije-

nii pljuča. Uvedba terapevtskega pnevmotoraksa pri vseh oblikah tu-

razpad tuberkuloze, ko je nemogoče uporabiti kemoterapijo iz-

za hude neželene učinke na kemoterapijo.

Izvedljivost uporabe umetnega pnevmotoraksa pri-

izzveni v prisotnosti sladkorne bolezni, nosečnosti, slabega prehoda-

toleranca na zdravila na kemoterapijo, odpornost na zdravila.

Umetni pnevmotoraks se lahko uporabi tudi nujno

(vitalne) indikacije za pljučno krvavitev, zlasti za-

drugič, pa tudi v primerih, ko le-ti ne ustrezajo drugim metodam-

Velikega pomena pri določanju indikacij za uporabo-

fevmatični pnevmotoraks ima starost pacienta; kadar je potrebno-

lahko se uporablja pri starejših bolnikih.

Bolezni srca, živčnega sistema, kronične pljučne bolezni in fibro-kavernozna tuberkuloza.

Precej pogosti zapleti pri uporabi umetnih pnev-

motorax - travmatični pnevmotoraks, različne vrste emfizema

zaradi vstopa plina v globoke plasti prsne stene, med-

natančno pljučno tkivo in mediastinum.

Nevaren je tudi spontani pnevmotoraks, zlasti valvularni.

kot posledica raztrganine pljuč ali adhezij.

Najbolj zapletena med zapleti je plinska embolija zaradi-

puščanje plina v krvne žile.

Manj nevarne podkožne, mediastinalne in intersticijske

emfizem, ki v večini primerov zahteva bolnikov počitek.

Glavni simptom s podkožnim emfizemom je krepitus pod kožo s

S pnevmotoraksom se pogosto pojavi pnevmopoluritis, ki predstavlja-

grozi prezgodnja izguba pnevmotoraksa. Izliv mo-

so lahko serozni, gnojni in hemoragični.

Pojav plevralnih adhezij z naknadnim razvojem-

preostala plevralna votlina, v kateri več mesecev in celo

leta ostane patološka tekočina.

88. Tehnika prekrivanja. Oznaka učinkovitosti.

Sodobne naprave za nanašanje umetnih pnevmatik-

raxa je sestavljen iz dveh medsebojno povezanih valjev, na katerih-

Obstajajo oddelki za določanje prostornine zraka v njih (plinomer),

merilnik tlaka vode in sistem gumijastih cevi, ki povezujejo plin-

merilnik pleure in manometer

Gasometri so zasnovani za zadrževanje 500 ml tekočine in po 3-

Spodnji žerjav je mogoče povezati med seboj. Gibanje tekočine v

valji izpodrivajo zrak v plevralno votlino.

Manometer je najpomembnejši sestavni del naprave

z jasno razliko v odčitkih manometra pri vdihu in izdihu

zrak se lahko vnese v plevralno votlino. Brez merilca tlaka

ne more krmariti, kje je igla: v plevralni votlini,

v pljučih ali v krvni žili. Poleg tega manometer omogoča

določite tlak v plevralni votlini pred vbrizgavanjem plina-

vso njegovo uvedbo in po koncu manipulacije. V preteklih letih,-

uporabljal pnevmotoraks aparat Kačkačevega sistema.

Sestavljen je celoten postopek nastanka umetnega pnevmotoraksa

štirih obdobij:

nastanek plinskega mehurja;

z naslednjim nezadovoljstvom ga dosežemo na optimalno raven-

vzdrževanje pnevmotoraksa v prihodnosti;

Pri določitvi indikacij za nalaganje umetnega pnevmotoraksa je potreben strogo individualen pristop. V vsakem primeru se upoštevajo ne samo faza postopka, razširjenost in narava poškodbe pljuč, temveč tudi splošno stanje pacienta, njegova starost in drugi dejavniki.

Glavne indikacije za nalaganje umetnega pnevmotoraksa:

  • multikrobna odpornost mikobakterijske tuberkuloze:
  • nestrpnost ali preobčutljivost bolnikov na zdravila proti TB:
  • nekatere sočasne bolezni ali stanja, ki pravočasno omejijo izvajanje ustrezne kemoterapije.

Kolapsoterapija

Pri zdravljenju pljučne tuberkuloze se uporabljajo štiri glavne metode: protuberkulozna kemoterapija, korekcija homeostaze (režim, dieta, simptomatsko zdravljenje), terapija proti kolapsu in kirurško zdravljenje. Kolapsoterapija - zdravljenje z ustvarjanjem umetnega pnevmotoraksa ali umetnega pnevmoperitoneja.

V zadnjih letih je prišlo do zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja s sodobnimi kemoterapevtskimi zdravili zaradi pojava večrezistentnih sevov mikobakterij, zato je v nekaterih primerih treba pregledati strategijo zdravljenja. Z intoleranco na zdravila proti TB in večkratno odpornost zdravil na povzročitelje tuberkuloze se povečuje vloga kolapsne terapije. V nekaterih primerih je kolapsoterapija edino zdravljenje, včasih vam omogoča, da bolnika pripravite na operacijo. V sodobnih razmerah je treba upoštevati ekonomski dejavnik: metode terapije kolapsa so na voljo, poceni in učinkovite..

Kontraindikacije za umetni pnevmotoraks

Razlikovati med splošnimi in posebnimi kontraindikacijami za nalaganje umetnega pnevmotoraksa.

  • starejši od 60 let in mlajši od 10 let.
  • dihalna odpoved II-III stopinj;
  • kronične pljučne bolezni (KOPB, bronhialna astma);
  • hude poškodbe srčno-žilnega sistema, motnje krvnega obtoka;
  • nekatere nevrološke in duševne bolezni (epilepsija, shizofrenija, odvisnost od drog).

Klinična oblika bolezni, razširjenost in lokalizacija procesa, prisotnost zapletov določajo posebne kontraindikacije. Tehnično je nemogoče ali neučinkovito uporabljati umetni pnevmotoraks v prisotnosti izrazitih plevro-pljučnih adhezij in odsotnosti proste plevralne votline, če pljučno tkivo zaradi vnetja z razvojem fibroze ali ciroze izgubi svoje elastične lastnosti. Take spremembe odkrijemo, ko:

  • kazezne pljučnice;
  • razširjena razširjena pljučna tuberkuloza;
  • fibrokavernozna tuberkuloza:
  • cirotična tuberkuloza;
  • eksudativni ali adhezivni tuberkulozni plevritis;
  • empiem plevralne tuberkuloze;
  • tuberkuloza bronhijev;
  • tuberkuloma.

Prisotnost kaverne z gostimi vlaknastimi stenami, lokalizacija kaverne na bazalnih odsekih pljuč, velike (premera več kot 6 cm) blokirane, subplevralno locirane kaverne so kontraindikacije za uporabo umetnega pnevmotoraksa.

Pnevmotoraks pljuč - videz kopičenja zraka v plevralni votlini. To je polno resnih posledic, pljuča ne morejo normalno delovati, oslabljena je dihalna funkcija. Ta pogoj je v teh dneh vse pogostejši. Pojavi se pri bolnikih, starih od 20 do 40 let.

Prizadeta oseba mora čim prej začeti nuditi nujno pomoč, saj je pnevmotoraks lahko usoden. Podrobneje, kakšna bolezen je, kateri so vzroki in simptomi, pa tudi prva pomoč pri pnevmotoraksu in učinkovito zdravljenje - dalje v članku.

Pnevmotoraks: kaj je to?

Pnevmotoraks je prekomerno kopičenje zraka med plevralnimi listi, kar vodi do kratkotrajne ali dolgotrajne motnje dihalne funkcije pljuč in srčno-žilne odpovedi.

S pnevmotoraksom lahko zrak prodre med liste visceralne in parietalne pleure skozi katerokoli okvaro na površini pljuč ali v prsih. Zrak, ki prodira v plevralno votlino, povzroči zvišanje intraplevralnega tlaka (običajno je nižji od atmosferskega tlaka) in vodi do zmanjšanja dela ali celotnega pljuča (delni ali popolni kolaps pljuč).

Bolnik s pnevmotoraksom občuti ostro bolečino v prsih, diha pogosto in površno, s kratko sapo. Počuti se "pomanjkanje zraka." Kaže se bledica ali cianoza kože, zlasti obraza.

  • V mednarodnem klasifikatorju bolezni je ICD 10 pnevmotoraks: J93.

Razvrstitev bolezni

Pnevmotoraks ima dve bistveno različni vrsti, odvisno od izvora in komunikacije z zunanjim okoljem:

  1. odprta, ko plin ali zrak vstopi v plevralno votlino iz zunanjega okolja zaradi napak v prsnem košu - poškodbe, medtem ko pride do razbremenitve dihal. V primeru razvoja odprtega pnevmotoraksa se spremeni in to vodi v dejstvo, da se pljuča zmanjša in ne opravlja več svojih funkcij. Izmenjava plina v njem se ustavi, kisik pa ne vstopi v kri;
  2. Zaprto - brez stika z okoljem. V prihodnosti se povečanje količine zraka ne bo zgodilo in teoretično se ta vrsta lahko spontano razreši (je najlažja oblika).

Po vrsti distribucije:

  • enostranski. O njegovem razvoju govorijo, če pride do upada samo enega pljuč;
  • dvostranski. Pri žrtvi se zmanjšata tako desni kot levi pljučni reženj. Ta pogoj je izredno nevaren za življenje osebe, zato mora čim prej začeti nuditi nujno pomoč..
  • Travmatični pnevmotoraks nastane kot posledica prodorne rane poškodbe prsnega koša ali pljuč (na primer odlomki zlomljenih reber).
  • spontani pnevmotoraks, ki se pojavi brez predhodne bolezni ali bolezen, ki je bila latentna;
  • Napeti pnevmotoraks je stanje, ko zrak vstopi v plevralno votlino, vendar ni možnosti za izhod, votlina je napolnjena s plinom. Došlo je do popolnega kolapsa pljuč in zrak vanj ne vstopi niti z globokim vdihom.
  • sekundarna - nastane kot zaplet pljučne ali zunajtelesne patologije,
  • umetni ali jatrogeni - zdravniki po potrebi ustvarijo določene manipulacije. Sem spadajo: plevralna biopsija, vstavljanje katetra v centralne vene.

Po količini zraka, ki je vstopil v votlino med ploskvami pleure, prepoznamo naslednje vrste pnevmotoraksa:

  • delni (delni ali omejeni) - pljučni kolaps je nepopoln;
  • skupno (polno) - prišlo je do popolnega upada pljuč.

S prisotnostjo zapletov:

  • Zapleteno (s krvavitvami, mediastinalnim in podkožnim emfizemom).
  • Nezapleteno.

Vzroki

Etiološki dejavniki, ki lahko privedejo do razvoja pnevmotoraksa, so razdeljeni v tri skupine:

  • Bolezni dihal.
  • Rane.
  • Terapevtske manipulacije.

Vzroki za spontani pnevmotoraks pljuč so lahko (urejeni v padajoči frekvenci):

  • Bulozna pljučna bolezen.
  • Patologija dihal (kronična obstruktivna pljučna bolezen, cistična fibroza, astmatični status).
  • Nalezljive bolezni (pnevmocistis).
  • Intersticijske bolezni pljuč (sarkoidoza, idiopatska pnevmoskleroza, Wegenerjeva granulomatoza, limfangioleiomiomatoza, gomoljna skleroza).
  • Bolezni vezivnega tkiva (ankilozirajoči spondilitis, polimiozitis, dermatomiozitis, skleroderma, Marfanov sindrom).
  • Maligne novotvorbe (sarkom, pljučni rak).
  • Torakalna endometrioza.
TravmatičnoVzrok so poškodbe:
  • Odprto - rezano, sesekljano, strelno;
  • zaprto - sprejeto med pretepom, padlo z velike višine.
SpontanoGlavni vzrok spontanega pnevmotoraksa je ruptura pljučnih mehurjev pri bulozni bolezni. Mehanizem pojava emfizematozne ekspanzije pljučnega tkiva (bik) še ni raziskan.
JatrogenaGre za zaplet nekaterih medicinskih postopkov: namestitev subklavijskega katetra, plevralna punkcija, blok medrebrnega živca, kardiopulmonalno oživljanje (barotrauma).
VentilVentilska vrsta bolezni kot ena najnevarnejših kaže takšne znake:
  • nenaden začetek dispneje,
  • modri obraz,
  • huda oslabelost celotnega organizma.

Človek nezavedno začne čutiti strah, pojavijo se simptomi hipertenzije.

Simptomi pnevmotoraksa

Glavne manifestacije pnevmotoraksa so posledica nenadnega pojavljanja in postopnega nabiranja zraka v plevralni votlini in stiskanja pljuč, pa tudi premika mediastinuma.

Pogosti simptomi pri odraslih:

  • bolnik težko diha, ima površno pogosto dihanje;
  • štrli hladen, lepljiv znoj;
  • napad suhega kašlja;
  • koža pridobi modrikast odtenek;
  • kardiopalmus; ostre bolečine v prsih;
  • strah; šibkost;
  • znižanje krvnega tlaka;
  • podkožni emfizem;
  • žrtev zavzame prisilni položaj - sedeč ali polsedeč.

Resnost simptomov pnevmotoraksa je odvisna od vzroka bolezni in stopnje stiskanja pljuč.

Vrste pnevmotoraksaSimptomi
Spontano
  • bolečine v prsih, ki se kažejo s strani okvare,
  • kratka sapa.

Intenzivnost bolečinskih sindromov se razlikuje - od nepomembnih do zelo močnih. Mnogi bolniki sprva opisujejo bolečino kot akutno, nato pa kot bolečo ali dolgočasno

Ventil
  • Pacient je navdušen,
  • se pritožuje zaradi ostre bolečine v prsih.
  • Bolečina je lahko piercing ali bodala.,
  • bolečina se poda v lopatico, ramo, trebušno votlino.
  • Takoj se razvijejo šibkost, cianoza, zasoplost, omedlevica je precej verjetna.

Pomanjkanje pravočasne pomoči najpogosteje vodi v razvoj zapletov, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

Zapleti

Zapleti pnevmotoraksa se pojavljajo pogosto, po statističnih podatkih - polovica vseh primerov. Tej vključujejo:

  • plevralni empiem - gnojni plevritis, pitoraks;
  • intrapleuralna krvavitev kot posledica raztrganja pljučnega tkiva, serozno-fibrinozni pneumopleuritis z nastankom "togega" pljuč,.

Z zaklopnim pnevmotoraksom ni izključena tvorba podkožnega emfizema - kopičenje majhne količine zraka pod kožo v podkožni maščobi.

Dolgotrajni pnevmotoraks se pogosto konča z zamenjavo vezivnega pljučnega tkiva, gubanjem pljuč, izgubo elastičnosti, razvojem pljučnega in srčnega popuščanja, smrtjo.

Diagnostika

Že med pregledom bolnika se odkrijejo značilni znaki pnevmotoraksa:

  • bolnik zavzame prisilni sedeči ali polsedeči položaj;
  • koža je prekrita s hladnim znojem, zasoplost, cianoza;
  • širitev medrebrnih prostorov in prsnega koša, ki omejuje izlet prsnega koša na prizadeto stran;
  • znižanje krvnega tlaka, tahikardija, premik meja srca na zdravo stran.

Med metodami instrumentalnega pregleda je "zlati standard" rentgen prsnega koša v sedečem ali stoječem položaju. Za diagnosticiranje pnevmotoraksa z majhno količino zraka se uporablja fluoroskopija ali ekspiracijska radiografija..

Končno diagnozo postavijo rezultati rentgenskega slikanja ali tomografije, na podlagi katere se pneumotoraks diferencira z naslednjimi boleznimi:

  • Asfiksija;
  • plevritis;
  • miokardni infarkt;
  • diafragmatična kila.

Prva pomoč

Pnevmotoraks v ventilski ali odprti obliki pripada številu nujnih stanj, ob pojavu katerih morate nemudoma poklicati rešilca. Potem morate zagotovo narediti naslednje:

  • ustaviti postopek polnjenja plevralne votline žrtve z zrakom;
  • ustavite krvavitev.

Prva nujna pomoč pri kateri koli vrsti pnevmotoraksa ni le uporaba zdravljenja z zdravili, temveč tudi skladnost z določenim režimom.

Bolnike s pnevmotoraksom hospitaliziramo v kirurški bolnišnici (če je mogoče, na specializiranih oddelkih pulmologije). Medicinska pomoč je sestavljena iz punkcije plevralne votline, evakuacije zraka in obnovitve negativnega tlaka v plevralni votlini.

Zdravljenje pnevmotoraksa

Zdravljenje pnevmotoraksa se začne izvajati v rešilcu. Zdravniki izvajajo:

  • kisikova terapija;
  • anestezija (to je pomembna točka zdravljenja, zdravila za bolečino so potrebna za pacienta tako v fazi padec pljuč kot med njegovim ravnanjem);
  • lajšajo refleks kašlja;
  • izvedite plevralno punkcijo.

Glede na vrsto bolezni bo zdravljenje potekalo na naslednji način:

  1. Majhen zaprt omejen pnevmotoraks - najpogosteje ne potrebuje zdravljenja. Spontano se razreši po nekaj dneh, ne da bi pri tem povzročil resne motnje;
  2. ko je zaprt, izsesani zrak se uporabi s sistemom za prebijanje;
  3. z odprtim - najprej ga prenesite v zaprto, šivanje luknje. Nato se zrak odsesa skozi sistem punkcije;
  4. z zaklopko jo prevedejo v odprto obliko s pomočjo debele igle in nato zdravijo kirurško;
  5. s ponavljajočo se kirurško odstranitvijo njenega vzroka. Za bolnike, starejše od 50 let, s ponavljajočim se tokom pnevmotoraksa, je bolje uporabiti ne preprosto plevralno punkcijo, temveč namestitev drenažne cevi in ​​aktivno vpihovanje zraka.

Zdravljenje in rehabilitacija traja od 1-2 tedna do nekaj mesecev, vse je odvisno od vzroka.

Rehabilitacija po pnevmotoraksu

  1. Po izhodu iz bolnišnice se mora bolnik, ki je opravil pnevmotoraks pljuč, vzdržati vsakršnih fizičnih naporov 3-4 tedne.
  2. Letenje z letalom je prepovedano 2 tedna po zdravljenju.
  3. Ne hodite na potapljanje, potapljanje - vse to povzroči padec tlaka.
  4. Strogo prepovedano je kaditi, vsekakor bi morali prenehati s to nevarno navado.
  5. Zdravniki svetujejo tudi pregled na tuberkulozo, KOPB.

V 20% primerov imajo bolniki ponovitev patologije, še posebej, če jo povzroči primarna bolezen. Stanje osebe se šteje za nevarno, ko je plevralna votlina napolnjena z zrakom z dveh strani. To običajno povzroči akutno odpoved dihanja in smrt..

Za dvostransko obliko pnevmotoraksa je značilen ugoden izid le v 50% primerov.

Napoved

Vsak pnevmotoraks pljuč zahteva takojšnjo hospitalizacijo bolnika v kirurški bolnišnici za kirurško zdravljenje. Prej ko bolnika, ki mu je diagnosticiran simptom bolezni, pošljejo v bolnišnico, večje so možnosti za uspešno zdravljenje.

Stran 38 od 77

V zadnjih letih se je pojavilo precej veliko število raziskav, ki so primerjale rezultate uporabe same etiotropne terapije in v kombinaciji s pnevmotoraksom. Njihovi sklepi so popolnoma homogeni: učinek skupne uporabe obeh metod je opazno boljši od vsake od njih, vzeti ločeno. Poleg tega pri številnih bolnikih postopek ni etiotropna terapija. Pri nekaterih so tuberkulozne mikobakterije odporne na eno ali oba glavna zdravila proti TB. Iz leta v leto število takih bolnikov počasi narašča. Vendar pa obstaja veliko več bolezni, pri katerih mikobakterije med zdravljenjem postanejo odporne. Skupaj s tem obstajajo procesi, ki so odporni na antituberkulozno zdravilo, čeprav so mikobakterije, ki so jih povzročile, občutljive na slednje. Končno, vsak specialist za tuberkuloze pozna bolnike, ki ne morejo prenašati etiotropnih zdravil, ali tiste, ki so nesporni za injiciranje (močno pljučno krvavitev). Vse, kar je napisano zgoraj o terapevtskem pnevmotoraksu, velja tudi za pneumoperitoneum, seveda če se uporablja v skladu s pravilnimi in dokaj ozkimi indikacijami.
TERAPEVTSKI VPLIV UMETNIH PNEUMOTORAKS. Terapevtski učinek pnevmotoraksa določajo naslednji dejavniki.

  1. V pljučih, ki upadajo, se elastična napetost tkiv zmanjšuje, zato je mehanska travma, ki jo slednje ustvarijo za intrapulmonalno patološko žarišče, manjša..
  2. S kakršnim koli učinkovitim pnevmotoraksom, zlasti s selektivnim, dihalni izleti prizadetega dela pljuč postanejo manjši, zato se ritmično povečanje napetosti tuberkuloznih žarišč, ki se pojavi z vsakim vdihom, zmanjša (relativni počitek).
  3. Zmanjšanje velikosti svetlobe in elastične napetosti njegovih tkiv v nekaterih primerih vodi do zmanjšanja zgornjih žarišč in zlasti kaverne, kar olajša njihovo celjenje.
  4. Zmanjšanje dihalnih izletov prizadetih delov pljuč vodi do upočasnitve limfnega pretoka in posledično do zakasnitve vnosa strupenih izdelkov iz njih in zmanjšanja zastrupitev in izboljšanja bolnikovega stanja ob ustreznem povečanju obrambnih sposobnosti telesa.
  5. Ker obstaja stroga skladnost med intenzivnostjo dihanja in krvnega obtoka v katerem koli delu pljuč, zmanjšanje dihalnih izletov na takšnem delu takoj privede do upočasnitve krvnega pretoka v njih in do enakih posledic kot prej omenjena limfostaza.

Mehanizem delovanja pnevmoperitoneuma je manj jasen. Nesporno je le zmanjšanje velikosti pljuč in njihove elastične napetosti. Zaradi razlogov, ki bodo obravnavani v nadaljevanju, se pogosto prizadeta pljuča tukaj bolj umirijo. Oba dejavnika imata enake posledice pri pnevmoperitoneju kot pri pnevmotoraksu.
S kolapsoterapijo se pljuča zruši, ne pa stisne. Dejansko tlak v plevralni votlini tu praviloma ostane pod atmosferskim. Vnos plina v plevralno votlino ali peritoneum zmanjšuje ovire pri delovanju dveh sil. Prvi je elastični oprijem elastičnih vlaken in drugih pljučnih tkiv na eni strani in površinska napetost tanke plasti tekočine, ki pokriva notranjo površino alveolov in najmanjših dihalnih poti, na drugi strani.
Drugi je tonus živčno-mišičnega aparata pljuč. Refleksne reakcije slednjih pojasnjujejo številne pojave, ki se pojavijo med kolapsno terapijo, zlasti selektivno upadanje obolelih delov pljuč z določenimi pnevmotoraksi in večje povečanje diafragme na strani obolelega pljuča v nekaterih primerih pnevmoperitoneuma.
Iz zgoraj navedenega izhaja, da sta obe razstavljeni metodi indicirani le pri tistih bolnikih, pri katerih žarišča bolezni in okoliško pljučno tkivo ohranijo svojo elastičnost in kontraktilnost. Obenem je potrebno, da zdravi oddelki in srčno-žilni sistem ohranijo sposobnost nadomestitve škode, ki jo v tej ali drugi stopnji povzroči kolpanska terapija dihalnih in krvnih funkcij.
NAVODILA ZA UMETNI PNEUMOTORAX IN PNEUMOPERITONEUM. Primarne oblike tuberkuloze redko zahtevajo kolapsoterapijo. Tudi poraz limfnega aparata korpusa in mediastinuma prepogosto prevladuje nad spremembami v pljučih. In vendar s progresivno pljučno osredotočenostjo, zlasti po propadu, se lahko kaže pnevmotoraks ali pnevmoperitoneum; prvi - z lokalizacijo zgornjega režnja, drugi - z lokalizacijo spodnjega režnja.
Najboljša tarča za nekirurško terapijo proti kolapsu in zdaj ostaja infiltrativna tuberkuloza. Najprej govorimo o obsežnih lezijah in tistih, kjer obstajajo jasne votline propadanja. Če infiltrat leži v zgornjem režnjah, potem je indiciran pnevmotoraks, če je v spodnjem reženju možno uporabiti obe metodi, vendar je treba najprej preizkusiti pnevmoperitoneum. V primeru infiltrativne tuberkuloze obeh pljuč se pnevmotoraks najprej aplicira na bolj prizadeta pljuča, če pa pozitivno ne vpliva na poraz drugega pljuča, zadnjega. Če so zajeti spodnji deli obeh pljuč, je indiciran pnevmoperitoneum. In končno, pnevmotoraks lahko uspešno uporabimo v primeru infiltrativne pljučne tuberkuloze po resekciji na drugi strani..
Enako velja za okrogle infiltrate.
Bolj zapleteno je vprašanje tuberkulomov. Ni razloga za kolapsoterapijo in na splošno za aktivno zdravljenje tuberkulomov, ki so večinoma mesto fibroze. Terapija kolapsa je neperspektivna, saj je v žarišču razširjena sirasta sprememba. Ob prisotnosti razpadne votline pri tuberkulozi lahko pnevmotoraks poskusimo le, če se je lezija spremenila v tankostensko votlino.
Pri sveži žariščni tuberkulozi je pnevmotoraks indiciran, če so mikobakterije odporne na glavna etiotropna zdravila ali če so slednja očitno neučinkovita. Pihanje ima smisel za žariščno tuberkulozo v fazi razpada, še posebej, če se je pred kratkim pojavila votlina.
Diseminirana tuberkuloza enega pljuč s značilnimi tankostenskimi kavernami je indicirana za pnevmotoraks. Grožnja pnevmopoluritisa se zmanjša zaradi uporabe etiotropnih zdravil. Z dvostransko razširjeno tuberkulozo in lokalizacijo kaverne v zgornjih delih pljuč z nizko učinkovitostjo etiotropne terapije je indiciran dvostranski pnevmotoraks. Če so kaverne v spodnjih režnjah, potem je ugodnejši pneumoperitoneum. Tako kot pri drugih oblikah tuberkuloze so tudi tukaj boljše možnosti pri svežih procesih in slabše, izrazitejša skleroza pljučnega parenhima.
Terapija kolapsa za miliarno in cirotično tuberkulozo in cistično pljučnico ni praktična.
Pojav etiotropnih zdravil širi indikacije za kolapsno zdravljenje kronične fibro-kavernozne tuberkuloze. Ta zdravila sama po sebi le redko vodijo k ozdravitvi, pnevmotoraks z relativno nedavnimi boleznimi s svežimi kavernami in majhno fibrozo daje dobre rezultate. Določbe, dane na začetku tega poglavja, nasprotujejo uporabi kolapsoterapije za zelo obsežne fibro-kavernozne lezije.
Malo je verjetno, da bi kdo začel uporabljati pnevmotoraks za tuberkulozno eksudativno plevritijo, vendar je v nekaterih primerih nakazano nadomeščanje plevralne tekočine s plinom. Včasih se to naredi v skladu z zgornjimi indikacijami za zdravljenje lezij ustreznega pljuča. V drugih primerih nastane diagnostični pnevmotoraks zaradi suma na plevralni tumor..
Prisotnost kaverne tehta vprašanje zaželenosti in izvedljivosti nekirurške terapije kolapsa. Slednje izgine z zelo velikimi kaverni, z debelim brazgotinim zrezkom in ko se votlina nahaja v neposredni bližini pleure.
Odkrivanje mikobakterij v sputumu in še posebej njihovo ohranjanje je kljub uporabi etiotropne terapije eden od argumentov v prid kolapsne terapije. Podobno lahko rečemo o hemoptizi, saj pogosto govori o aktivnosti procesa. Poleg tega so pnevmotoraks in v manjši meri tudi pneumoperitoneum najzanesljivejši hemostatiki za pljučne krvavitve..
V preteklosti je bila močna zastrupitev bolj verjetno indikacija za pnevmotoraks in pnevmoperitoneum. Zdaj je bolj smiselno zmanjšati resnost vnetnih pojavov v žariščih lezije in s tem povezano zastrupitev (če je pomembna) z etiotropnimi zdravili, preden začnemo s insuficilacijo..
KONTRAINDIKACIJE NA ZDRAVLJENJE UMETNIH PNEUMOTORAKS. Poleg naštetega obstajajo še druge lokalne in splošne ovire za zdravljenje kolapsa. Prvi vključujejo na primer veliko razširjenost in trajanje bolezni. Pomembne in spremembe pleure. Spoji na strani prizadetega pljuča lahko preprečijo nanašanje pnevmotoraksa ali ustvarjanje učinkovitega plinskega mehurja.
Plevralna adhezija preprečuje pnevmoperitoneum, če pritrdi diafragmo ali drugače onemogoči kolaps pljuč. Pri peritonealnih adhezijah je ta operacija na splošno nezaželena.
Splošne kontraindikacije za pnevmoperitoneum so ožje kot za terapevtski pnevmotoraks, saj ga telo na splošno lažje prenaša in zlasti krvni sistem. A lokalne ovire so bolj raznolike. Ne smete se zateči, če obstajajo kakšni vnetni procesi v trebušni votlini (apendicitis, adneksitis, holecistitis itd.), Pa tudi bolezni, ki oslabijo steno trebuha (kila) ali prebavila (razjede želodca itd.). ) Poučno je, da številni avtorji zdaj menijo, da je to kontraindikacija za insuficiracijo črevesne tuberkuloze in peritonitisa, vključno s tuberkulozo.
Tuberkuloza bronhusa ne moti pnevmotoraksa, vendar zahteva hkratno uporabo etiotropne terapije.
Z zmanjšanjem zastrupitve učinkovito zdravljenje proti kolapsu izboljša funkcionalno stanje dihalnih in obtočilnih organov, vendar vse mehanske posledice povezanih medicinskih postopkov vplivajo na te funkcije. Zato sta pnevmotoraks in pnevmoperitoneum dovoljena le za tiste bolnike, ki nimajo odpovedi dihal in krvnega obtoka, ki jih povzročajo tuberkuloza, druge bolezni ali nenazadnje spremembe, povezane s starostjo. Pnevmoperitoneum v zvezi s tem postavlja manjše zahteve za telo.
Sočasna ekstrapulmonalna lokalizacija tuberkuloze in celo ugodno delujoči meningitis zdaj večinoma nista ovira za kolapsno terapijo, če jo nakazuje stanje pljuč. Tega ni mogoče reči za sočasne bolezni, ki niso povezane s tuberkulozo. Terapijo proti kolapsu v eni ali drugi stopnji ovirajo vsi procesi, ki zmanjšujejo elastičnost in kontraktilnost pljuč (pnevmoskleroza, emfizem, pnevmokonioza itd.), Poslabšajo stanje kardiovaskularnega sistema, močno zmanjšajo bolnikov odpor ali naredijo svojo prognozo brezupno samo po sebi.
Ko se reši vprašanje zaželenosti pnevmotoraksa ali pnevmoperitoneuma, ostane izbrati trenutek posega. Večina sodobnih ftiziatrov meni, da je treba v vseh primerih začeti z etiotropno terapijo in le, če je neuspešno, ali pa tudi po vsaj 2 mesecih takega zdravljenja, lahko začnete spuščanje.
Vendar pa je treba upoštevati, da kolapsoterapija ni samo izhod v primeru neučinkovitosti etiotropnih zdravil, ampak tudi izvedena z njimi pogosto omogoča boljše in zanesljive rezultate kot te snovi, ki se uporabljajo samostojno. Zato se mora insuflacija začeti sočasno z jemanjem zdravil. V nasprotnem primeru se pod vplivom prvih uspehov zdravil proti TB razbije odločnost za izvajanje kolapsne terapije, ki je za bolnika bolj neprijetna in za zdravnika bolj boleča. Vendar je nasprotna napaka tudi nesprejemljiva. Nalaganje pnevmotoraksa ali pnevmoperitoneuma ni razlog za zavrnitev etiotropne terapije. Slednje je treba izvesti na enak način, kot ga izvajajo neodvisno, to je sistematično in neprekinjeno. Tretje pravilo je, da obe vrsti terapije zahtevata počitek na prvi stopnji zdravljenja, v prvih tednih strogega počitka v naslednjih 1-2 mesecih - nekoliko manj strogo.
Vsak bolnik pred uporabo bronhoskopije na pnevmotoraksu ni potreben. Kontrakcijska atelektaza prizadetega režnja pljuč se pojavi pri ljudeh z zdravimi velikimi bronhiji ne manj pogosto kot pri tistih, pri katerih so prizadeti.
METODOLOGIJA IN TEHNIKA PODPORA UMETNIŠKEGA PNEUMOTORAXA. Za primarno injiciranje je potrebna psihološka priprava. Če je bolnik še vedno živčen, mu na predvečer in na dan operacije dajejo bromide, majhne odmerke luminalnega ali kodeina. Prostor za napihovanje mora biti svetel, čist in topel. Ne bi smeli izvajati istočasno različnih postopkov.
V sobi je majhna operacijska miza ali trdi kavč. Ravna blazina je postavljena pod bolnikovo glavo, valjček pod stranjo. Škatla za zdravila vsebuje sterilno brizgo z iglami, sterilni material, ampule s kofeinom, pantoponejem, 1% novokainom, 2% raztopino klorovega hidrata. Na mizo s kovinskim ali steklenim pokrovom je nameščen aparat za pnevmotoraks najnovejše zasnove, ki je enako primeren za nanašanje pnevmotoraksa in pnevmoperitoneuma. Ima 2 prozorna cilindra, od katerih je eden diplomiran. Do polovice jih napolnimo z 2,5% raztopino karbolične kisline ali 5% kloraminom. Čistost vbrizganega plina je zagotovljena z bombažnimi filtri. Prvi očisti zrak, ki od zunaj prihaja v plinomer, drugi ga spet filtrira na poti od plinskega števca do igle. Na koncu se pred samo iglo namesti majhen filter, ki ga, za razliko od prejšnjih, zamenjamo ne enkrat na 15 dni, temveč vsak dan. Merilnik tlaka naprave se napolni do oznake „O“ z vodno raztopino rivanola, eozina ali metilen modrega. Za punkcijo se uporabljajo 3 ali 2 merilne igle, po možnosti platina, sterilizirane s kalcinacijo. Primernejše so igle s stransko luknjo, katerih lumen se pri prehodu skozi prsno steno redko zamaši.
Pred operacijo si zdravnik opere roke z milom in vodo ter jih obriše z alkoholom. Nalaganje pnevmotoraksa je treba izvesti v skladu z vsemi aseptičnimi pravili. Običajno se izvaja zjutraj, pred zajtrkom. Mesto punkcije je izbrano na delu prsne stene, brez plevralnih adhezij in po možnosti dlje od lezij pljuč. Tu najprej pomagajo rentgenski pregled in palpacija. Najpogosteje se punkcija opravi v četrtem - šestem medrebrnem prostoru aksilarnega območja. Za to je primerna tudi regija rebrofreničnega sinusa, če je med rentgenskim pregledom jasno, da se z vdihavanjem dobro izravna. Nato na plamenu ali na mokri roki preverijo prehodnost igle in nadaljujejo z operacijo. Pri tem bolniku so položeni na svojo stran, tako da točka, izbrana za punkcijo, zaseda najvišji položaj. Tu obrišejo kožo z alkoholom ali jod-bencinom in, tako da iglo držimo kot peresnik, z njo prebodemo kožo, mišice in parietalno pleuro, s čimer poskušamo približati zgornji rob rebra. V tem času igla komunicira samo z manometrom, ventil na plinometer je zaprt, tekočina v obeh jeklenkah je na isti ravni. Bolnik pleure pogosto občuti kot bolečino, zdravnik pa kot premagovanje odpora. V istem trenutku se tekočina v kolenu manometra, ki je najbližje igli, običajno dvigne in niha glede na faze dihanja. Vrednosti teh nihanj se zapišejo s številkami na merilni lestvici, tj. Podvojijo glede na oddaljenost ravni tekočin od nič, na primer 6-2. Torej, pri vdihavanju je bil pritisk 6 cm vode. Čl. In pri izdihu 2 cm pod atmosferskim. Po predvidenem prehodu luknje z iglo skozi parietalno pleuro lahko manometer poda naslednje vrednosti odčitkov.

  1. Na manometru ni nihanj tekočine. Morda: a) iglo vtaknite z zamaškom; b) parietalna pleura še ni prešla;

c) luknja igle je padla v adhezije. V prvem primeru se po čiščenju igle z mandrinjo pojavijo nihanja. V drugem primeru se začnejo po tem, ko se igla pomakne globlje. Če je razlog za "tišino" merilnika tlaka prisotnost adhezij na mestu punkcije, potem čiščenje igle in njeno napredovanje ne pomaga in jo morate odstraniti. To je treba storiti počasi, ker se včasih med gibanjem pojavijo negativna nihanja manometra.

  1. Tekočina v kolenu manometra, ki komunicira z iglo, se dvigne, najprej niha sinhrono z vdihom in izdihom, nato pa se ustavi, tako da raven tekočine v plevralnem kolenu ostane povišana. Zamašitev igle s filmom tekočine ali njeno delno zapiranje s tkaninskim zamaškom je najverjetneje. Zadnjega poskušajo odstraniti z mandrenom.
  2. Manometer prikazuje jasne negativne vibracije. Običajno se pri bolnikih s tuberkulozo gibljejo od 12 do 4 pri vdihavanju in od 8 do 2 pri izdihu. S takšnimi indikacijami je mogoče narediti injekcijo.
  3. Manometer prikazuje čezmerni negativni tlak, pogosto z enakimi pretiranimi dihalnimi razponi (na primer -20-10). Najverjetneje je igla prodrla v plevralno votlino, vendar je spodnji pljučni oddelek v emfizmu vikarja, sama votlina pa je majhna ali so vsi dihalni deli pljuč emfizemi. Pihati se lahko.
  4. Manometer prikazuje majhne negativne vibracije tipa - 3-2. Morda: a) parietalna pleura še ni zaključena; b) obstajajo obsežne plevralne adhezije ali znatno zmanjšanje elastičnosti sosednjega pljučnega tkiva; c) lumen igle je delno zamašen. V prvem primeru pomaga premikanje igle naprej, v drugem pa čiščenje igle.
  5. Tekočina v manometru niha okoli nič. Na primer pri vdihu -2, na izdihu +3. Verjetno je luknja z iglo v pljučih. Med začetnim pihanjem s takšnim manometrom je potrebno iglo počasi odstraniti.
  6. Manometer prikazuje tlak nad atmosferskim. Če so nihanja odvisna od bolečine ob punkciji in posledičnega-

Če se dihalne mišice skrčijo, potem se po nekaj trenutkih spremenijo v negativne. V drugih primerih vztraja pozitiven pritisk. Včasih je stabilen, včasih postopoma raste. Nihanja dihalnega tlaka pogosto ne opazimo. Najverjetneje igla vstopi v lumen krvne žile. Zato je treba takoj odstraniti iglo, pacienta položiti vodoravno in na ta dan ne ponavljati poskusov insuflacije..

  1. Manometer kaže "paradoksalna" nihanja - tlak se dvigne, ko vdihnete, in padete, ko izdihnete. To se zgodi, če je luknja z iglo v trebušni votlini. Med plevralnimi listi se tak pritisk včasih ustvari s parezo diafragme ali v majhnih suprafrenskih mehurčkih, ki mejijo na toge odseke pljuč. Vnos plina v votlino peritoneuma povzroči tukaj precej nižji dvig tlaka, kot ga piha v plevralno votlino.

Če manometer ni jasen, ni priporočljivo premikati igle naprej in nazaj, saj bo to izgubilo predstavo o mestu njenega konca. Prav tako je nevarno zahtevati od pacienta kašelj. Če se med čiščenjem na mandrini igle pojavi kri, jo je treba odstraniti, čeprav je mogoče, da je kri pritekla s prsne stene. Na koncu je treba z začetno injekcijo preprečiti ponavljajoče se punkcije..
Če se pacient ne pritožuje nad hudimi bolečinami ali občutkom povečanja tlaka, ne kašlja in manometer zabeleži zgoraj opisana negativna nihanja, potem se začnejo napihovati tako, da odprejo ventil, ki iglo in plevralno votlino sporoči z aparatomerjem. Tekočina v jeklenkah je nastavljena na isti ravni in plin teče v plevralno votlino pod vplivom "sesalnega delovanja pljuč." Po vnosu 25 ml preverite tlak in ločite plinometer od pleure. Če se manometer ne razlikuje od začetnega, se nato injiciranje nadaljuje, pogosto se preveri plevralni tlak, v povprečju se vnese približno 300 ml plina. Le z veliko hemoptizo pihamo več, na primer 500-600 ml.
S prosto plevralno votlino se tlak po vbrizganju vsakih 100 ml plina poveča za približno 1-2 cm vode. Umetnost. Če se okrevanje zgodi prej, potem lahko razmišljamo o togosti pljuč ali o omejevanju velikosti plevralne votline z adhezijami. Včasih je pritisk med injiciranjem skoraj nespremenjen, kar kaže na veliko kontraktilnost pljuč in odsotnost plevralnih adhezij ali rahli premik mediastinuma. In končno, hiter dvig tlaka med vbrizgavanjem in njegov upad v trenutkih, ko je oskrba s plinom prekinjena, naredita pomislek na sklepe, med katerimi se plin počasi odvaja.
Na koncu operacije iglo počasi odstranimo in jod prebodemo. Če slednja krvavi, jo zdrobite z brisom. Nato pustijo bolnika, da se nekaj časa uleže, ali pa ga odpeljejo z žlebovjem v sobo, kjer ga položijo v posteljo. Potek vbrizgavanja se zapiše v dnevnik ali na posamezno kartico, kot je ta: -8-6: 300: - 6-4 (tlak pred vbrizgavanjem - količina vnesenega plina - tlak po vbrizganju).

TEHNOLOGIJA TUKA. Tehnika pihanja je skoraj enaka zgoraj opisani. Poenostavljeno je zaradi dejstva, da je igla vstavljena v plevralno votlino, ki že vsebuje plin. Mesto punkcije je izbrano blizu prejšnjega, vendar ne preblizu, da ne bi večkrat poškodovali enega dela pleure. Punkcija je narejena na enak način kot pri primarni injekciji, manometer pa registrira vibracije ene od zgoraj opisanih vrst. Če je tlak višji kot na koncu prejšnjega, se predlaga spontani ali travmatični pnevmotoraks ali pnevopleuritis. Če je tlak postal nižji kot na začetku prve injekcije, potem lahko pomislimo na razhajanje adhezij ali refleksno krčenje pljuč. Če manometer potrdi prisotnost igle v plevralni votlini, se začne pihati. Vodite ga počasi, pod rahlim pritiskom (običajno dovolj, če znaša +4, +5 cm) in po vnosu vsakih 100 ml preverite v plevralni votlini. Na koncu pihanja praviloma ne sme biti višje od atmosferskega. Dajo povprečno 300-600 ml (z dvostranskim pnevmotoraksom nekoliko manj).
Pogostost pihanja in odmerek plina se določi na podlagi podatkov rentgenskega pregleda, kliničnega opazovanja in manometrije. Če fluoroskopija zazna majhno plast plina, se prvo pihanje opravi naslednji dan po primarnem pihanju, če je veliko, potem vsak drugi dan. Nato se vsak dan trije pihajo, nato pa se intervali povečajo, da se pljuča postopoma pripelje do optimalnega upada, katerega trenutek določimo klinično in radiološko. Izogibajte se premiku mediastinuma, velikim nihanjem velikosti strtega pljuč, motnjam v izmenjavi plinov in prepočasnemu uvajanju pnevmotoraksa. Z dvostranskim pnevmotoraksom morate najprej narediti injekcije na obeh straneh v eni seji, da se izognete premikom medijastina.

PLEUROSCOPIJA IN PRIDOBITEV hipoteke. Na začetku pnevmotoraksa je glavni cilj zdravnika postopna uporaba plinskega mehurja in razjasnitev nadaljnjih možnosti zdravljenja. Velikost plinskega mehurčka se mora povečevati z vsakim pihanjem, vendar brez zasoplosti in drugih neprijetnih simptomov. Že v prvih 2-4 tednih je treba ugotoviti, ali obstajajo plevralna adhezija, ki ovirajo ustvarjanje učinkovitega plinskega mehurčka. V najslabšem primeru so te adhezije takšne, da izključujejo možnost, da bi jih zažgali in s tem nadaljevali s pihanjem brez cilja. V nasprotnem primeru je treba mehur postopoma približati velikosti, ki omogoča, da vanj vstavimo torakoskop, dobro je pregledati obstoječe adhezije in jih po možnosti izgorevati. Če spomnimo, da rentgenski pregled ne daje vedno natančne predstave o obstoječih adhezijah, bi morali torakoskopijo opraviti vsi bolniki s pnevmotoraksom, ki imajo adhezijo IN imajo dovolj velik mehurček plina. Ob pomanjkanju adhezij ali po njihovem izločanju lahko pljuča pade na različne načine: pri nekaterih bolnikih enakomerno zapusti korenino, pri drugih prizadeti odseki pljuč zmanjšajo velikost več kot zdravi, njihovi dihalni izleti pa postanejo tudi veliko manjši (selektivni pnevmotoraks). Če je bil v preteklosti ta položaj še posebej iskan, se ga zdaj mnogi bojijo, da ga napačno identificirajo z obstruktivno atelektazo. Pravzaprav je takšno krčenje pljuč (kontrakcijska atelektaza) koristno, če vodi v podrejanje votline. V prihodnosti lahko postane škodljivo, če ga nadomešča cicatricialna skleroza, kar pa ni potrebno.
Po doseganju učinkovitega pnevmotoraksa po izgorevanju ali brez izgorevanja je treba še naprej vzdrževati njegove dimenzije, s čimer preprečimo, da bi njihova nihanja bila prevelika. Če želite to narediti, mora vsak pacient izbrati takšne intervale med pihanjem, pri katerih bi vnos 400-500 ml plina zagotovil navedeni stabilen pnevmotoraksni mehur. Plevralni pritiski morajo biti ves čas konstantni in vzdrževani na ravni pod atmosfersko..
TRAJANJE IN KONČ UMETNIH PNEUMOTORAX. Povprečno trajanje zdravljenja z infiltrativno tuberkulozo je eno leto, z žariščno in diseminirano tuberkulozo z razpadom - 1,5 leta, s svežo fibro-kavernozno - 2 leti. To zmanjšanje trajanja pnevmotoraksa je še posebej pomembno, ker je glavna metoda boja proti razvoju hudega pnevmopolitisa in pnevmotoraksa..

Ko smo se prepričali o popolnem praktičnem ozdravitvi pacienta z uporabo vseh diagnostičnih metod, ki so na voljo v naših rokah, lahko nadaljujemo do konca pnevmotoraksa. Glavno vlogo med temi metodami igrajo: 1) preučevanje sputuma (vključno s setvijo), v njegovi odsotnosti pa umivanje bronhijev, 2) rentgenski pregled, ki ob najmanjši priložnosti vključuje slojevite slike; 3) sistematično klinično opazovanje. Konec pnevmotoraksa je treba storiti postopoma z zmanjšanjem odmerkov vbrizganega plina. Tu je potrebna postopnost, morda bolj kot na začetku pnevmotoraksa, saj je s skleroziranim pljučem in pogosto nekoliko poškodovanim srčno-žilnim sistemom prilagajanje telesa na nove razmere težje kot na prvi stopnji zdravljenja.
DOLOČBE UMETNIH PNEUMOTORAX.
Če se med pnevmotoraksom pojavi plinska embolija, je bolnik položen vodoravno z upognjeno glavo, srčno ali adrenalinsko injicirano subkutano ali intravensko, mu hitro pripelje kolena do trebuha, hkrati pa upogne noge v kolčnih in kolenskih sklepih (metoda Gavilera), vlijemo v veno raztopino novokaina ali naredite klistir kloralnega hidrata itd..
Spontani pnevmotoraks, ki je posledica raztrganine pljuč, ima pogosto značaj ventila in zahteva črpanje plina iz plevralne votline ali uporabo katere koli naprave z ventili, na primer ekspiratorja Lelchitskega. Za preprečevanje piogene okužbe je treba v plevralno votlino vnesti ustrezne antibiotike. V večini primerov je potreben travmatični pnevmotoraks, ki nastane zaradi punkcije pljuč z iglo in zlasti psevdo-travmatičnega, ki je posledica refleksnega krčenja pljuč. Samo mir in tiho čakanje pacienta. Enako bi moralo veljati za podkožni in mediastinalni emfizem. V prisotnosti močnega kašlja ga je treba močno zatirati. Ob pojavih stiskanja mediastinalnih organov je potrebno izčrpati zrak iz podkožja. Preprečevanje naštetih nesreč se v prvi vrsti zmanjša na strogo upoštevanje vseh pravil upravljanja terapevtskega pnevmotoraksa.
Pogosteje kot nesreče pride do zapletov, daljših motenj, ki zasenčijo terapevtski pnevmotoraks in včasih znatno poslabšajo njegove rezultate. Glavni sta pnevmopoluritis in pnevmotoraks. Prve najdemo pri 4 vrstah. Začetni eksudati se pojavijo v prvih dneh zdravljenja, pojavljajo se pretežno refleksno. Običajno so majhni in popolnoma neškodljivi. Veliko pomembnejši je tuberkulozni pneumopleuritis, ki se pogosteje razvije v prvih mesecih zdravljenja in poteka z vročino in drugimi motnjami. Njihova učinkovita preventiva je v nalaganju pnevmotoraksa le v skladu s strogimi indikacijami in v njegovi pravilni kombinaciji z etiotropno terapijo. Zdravljenje svežega pneumopleuritisa je sestavljeno iz uporabe zdravil proti TB in kortikosteroidov. V daljših primerih so namesto steroidov indicirani tuberkulin, klimatoterapija itd.
Empiem, ki ga povzročajo različni piogeni patogeni, se običajno pojavi na enega od dveh načinov. V nekaterih primerih mikrobe operater prinese v plevralno votlino, v drugih pa pridejo tam s spontanim pnevmotoraksom. In tukaj se preventiva splača predvsem na doslednem izvajanju prej uvedenih pravil za uvedbo pnevmotoraksa.
Zelo pomembni so kronični serozni in gnojni eksudati, ki jih povzročajo togost, nepovratnost porušenega pljuč. Slednje nastane pogosteje, ko se pnevmotoraks uporablja zaradi preveč obsežnih lezij, predvsem pa pri zelo dolgem pljučnem kolapsu. Opisani eksudati se običajno pojavijo v času raztapljanja pnevmotoraksa. Najboljše preprečevanje takšnega aseptičnega pneumopleuritisa je zavrnitev predolgega pnevmotoraksa, pravilna borba proti tuberkuloznemu pnevopleuritisu, razumna nastavitev indikacij za kolapsno terapijo in prenehanje pihanja ob pojavu znakov rigidnosti pljuč. Terapija teh stanj je zelo zapletena. Popolnoma nesmiselna je uporaba takšnih antibiotikov pri takšnem aseptičnem plevritisu, ki ga povzroča neuničljivost pljuč in pleure.
TEHNOLOGIJA PNEUMOPERITONEUMA. Tehnika pnevmoperitoneuma se v več pogledih razlikuje od tehnike pnevmotoraksa. Še pomembneje je, da ne začnemo spuščati takoj, ko je bolnik pojedel. Bolje je, da to storite 3-4 ure po zajtrku. Za boj proti nadutosti se zatečejo k karbolenu in drugim podobnim zdravilom, pred posegom pa postavijo čistilni klistir. Poleg tega mora bolnik najprej izprazniti mehur. Med menstruacijo ne nanašajte pneumoperitoneuma.
Če pacient leži na vodoravni mizi, potem je pod medenico postavljen valj. Če je mogoče mizo nagniti, ji dajo naklon približno 30 °, tako da je želodec nad prsmi. Poleg tega nekateri nagibajo pacienta na desno stran. Najljubše mesto punkcije je mesto vzdolž zunanjega roba mišice rektusa abdominis za približno 2-3 prečne prste navzdol in levo od popka simetrično do točke McBourney. Srednji linijski trebušni del za 2-3 prečna prsta navzdol od popka je primeren tudi za punkcijo.
Igla se uvede, kot pri pnevmotoraksu. Za razliko od slednjega merilnik tlaka aparata ponavadi ne izpolni svojega namena, zlasti med začetnim pihanjem je pogosto "tiho". V nekaterih primerih daje nihanja blizu ničle tipa + 3-2. Za razliko od plevralnih je značilno, da je med vdihom pritisk večji, med izdihom pa manjši. Pogosteje se nihanja manometra pojavijo šele po vnosu 200-300 cm3 plina. V večini primerov morajo upravljavca voditi ne odčitki merilnika tlaka, temveč druga merila, predvsem pa občutki njegovih prstov. Če želite to narediti, s prsti leve roke vzemite kožo na straneh mesta punkcije in počasi vstavite iglo v nastalo gubo. Tako postopoma premagujte odpornost kože, zunanjo in prečno fascijo ter peritoneum, po kateri igla, kot bi bila, pade v praznino. Pri izdelavi punkcije lahko storite brez ustvarjanja opisanih gub. Gibi igle naj bodo počasni, da se zmanjšajo možnosti za punkcijo črevesja ali omentuma.
Pravilen položaj igle lahko preverite na več načinov: 1) očistite jo z mandrinjo, kar je nujno potrebno, saj je z iglo brez stranske odprtine njen kanal pogosto zamašen z grudico tkiva trebušne stene; mandrin, ki ga izvlečemo iz igle, držimo na dlani in preverjamo, ali ima kri na njem, slednja lahko pride tja od trebušne stene ali iz samih tvorb trebušne votline, 2) nato lahko iglo na iglo pritrdite z brizgo in potegnete njen bat, videz krvi kaže na ranjeno posodo, in sesanje lahkega plina - za punkcijo črevesja; 3) končno lahko na iglo pritrdimo brizgo s sterilno fiziološko raztopino. Prost pretok slednje skozi iglo kaže na pravilen položaj slednje. Vsekakor med prvo injekcijo vsi ti previdnostni ukrepi niso odveč..
Ko se prepričajo, da je igla pravilno vstavljena, začnejo vbrizgati plin (zrak ali kisik). Za razliko od pnevmotoraksa to počnejo pod večjim pritiskom. Z vnosom 20-30 ml plina izmerite tlak v trebušni votlini. Če skoči močno, potem igla ni tam, kjer bi morala biti, ali pa je zašla v trebušno votlino, omejeno s stiskanjem. Izginotje nihanj merilnika tlaka lahko kaže na premik igle ali zapiranje njene odprtine z oljnim tesnilom. Če je bil manometer na začetku "tiho", potem se morate upoštevati samo s tem, ko plin ali merilnik velikega upora premaguje velik odpor. Upoštevajo se tudi s pojavom bolečine, močne so, ko pihajo v trebušno steno. V tem primeru, tako kot pri pojavu bolečine v spodnjem delu trebuha, je treba pihanje ustaviti. Majhne bolečine v rami in pod loputo, povezane z draženjem koncev phreničnega živca, niso grozne. Ne povzroča tesnobe in pritiska v želodcu in hipohondriju. Pri prvem pihanju se vnese 300 do 600 cm9 plina.
Hkrati je eden od kazalcev pravilnosti zdravnika izginotje jetrne zadušljivosti zaradi premika navedenega organa iz trebušne stene. Ko je injekcija končana, manometer običajno pokaže tlak največ +8 +2. Iglo odstranimo. Mesto prebijanja namažemo z jodom. Če se bolnik pritožuje zaradi bolečin, se dvigne nožni konec njegove postelje, po katerem boleči občutki običajno izginejo. Drugo pihanje se opravi po 2-3 dneh, tretje - po 5 dneh in nato vsakih 7-15 dni. Enkratni odmerek plina je običajno enak 600-800 cm3. Izbira datumov in odmerkov pihanja za vsakega bolnika poteka v glavnem v skladu z rezultati kliničnih in radioloških študij. Z učinkovitim pnevmoperitoneumom se kupola diafragme dvigne in doseže približno do reber V-IV (vzdolž sprednjih segmentov). Pogosto se membrana na prizadeti strani dvigne višje, kar je odvisno od večje razdražljivosti živčno-mišičnega aparata obolelega pljuča.
DOLOČBE PNEUMOPERITONEUMA. Nesreče v pnevmoperitoneju se od pogojev, opisanih v pnevmotoraksu, razlikujejo po pogostosti, mehanizmu njihovega nastanka in deloma po naravi. Torej je plinska embolija pogostejša tukaj. Poleg tega opazimo podkožni emfizem in krvavitve v trebušni steni in v trebušni votlini. Travmatični pnevmotoraks in mediastinalni emfizem sta zelo redka. Nesporna resničnost je, čeprav izjemno redek, gnojni peritonitis. Nastanejo zaradi punkcije črevesja ali okužbe med operacijo..
In s pnevmoperitoneumom so možni ne-gnojni eksudati v trebušni votlini. Nimamo pojma o njihovi resnični frekvenci, saj je tekočina, ki se združi v majhni medenici, skoraj neprimerna za rentgensko preiskavo, tudi prenos v različnih položajih ne pomaga, da ga ne najdemo, saj se organi trebušne votline z njimi premikajo na isto mesto kot tekočina. Dva dejstva govorita o pojavu vsaj omejenega peritonitisa s pnevmoperitoneumom: pojav peritonealnih adhezij vzdolž njega in primera peritonealne ploščice, ki smo jo opazili (na ozadju plinskega mehurčka), ki je bila zmotna zaradi tuberkuloma in je bila skoraj operirana. Če ima bolnik počasen trebušni stiskalnik in vbrizgavanje plina v trebušno votlino ne povzroča dviga diafragme, ampak izbokline trebušne stene, potem se lahko zatečete k peloti tipa, ki jo je predlagal V. Einis.
Pnevmoperitoneum je treba praviloma izvajati skupaj s podaljšanim etiotropnim zdravljenjem. Trajanje zdravljenja v uspešnih primerih je lahko nekoliko daljše kot pri terapevtskem pnevmotoraksu. Če v 1-2 mesecih po nanosu ugotovimo neučinkovitost ene ali druge vrste kolapsne terapije, ki smo jo opisali, potem ni nobene utemeljitve za nadaljevanje pihanja.