Image

Zdravje ljudi

Devet desetin naše sreče temelji na zdravju

Drenaža plevralne votline

Operacija plevralne votline ali operacija torakocenteze je medicinska manipulacija, ki se izvaja s prebadanjem prsne stene in odstranitvijo zraka ali patoloških vsebin iz plevralne votline. Ta metoda zdravljenja se uporablja za zapleten potek bolezni pljuč in pleure.

Plevralne votline - reže v obliki reže, omejene z listi parietalne (parietalne) in visceralne (organa) pleure. Torakocenteza temelji na punkciji plevralne votline, ki ima ne le terapevtski, temveč tudi diagnostični pomen. Med postopkom se aspirira zrak, eksudat, kri izsesa (odsesa).

Indikacije za plevralno drenažo

Punkcija prsne stene z naknadnim sesanjem vsebine plevralne votline je invazivna manipulacija, ki je povezana z možnim razvojem zapletov, zato je treba njegovo izvajanje strogo utemeljiti. Indikacije za plevralno drenažo so naslednja patološka stanja:

  • pnevmotoraks (polnjenje votline z zrakom);
  • hemotoraks (kopičenje krvi);
  • plevralni empiem (gnojni eksudat v plevralnem sinusu);
  • pljučni absces (omejeno kopičenje gnoj v pljučnem tkivu).

Najpogostejši vzrok za torakocentezo je pnevmotoraks. V klinični praksi razlikujemo spontano (primarno, sekundarno), travmatično (prodorno ali dolgočasno poškodbo prsnega koša), jatrogene (med medicinsko diagnostičnimi ali terapevtskimi postopki). Obremenjen pnevmotoraks se razvije z veliko količino zraka v votlini in je absolutna indikacija za plevralno punkcijo, ki ji sledi drenaža.

Potrebna oprema

Vgradnja plevralne drenaže se izvaja v sobi za zdravljenje kirurške bolnišnice, enote intenzivne nege in enote intenzivne nege. Če je bolnik neprevozen, se manipulacija izvaja tam, kjer je. Potrebna oprema za torakocentezo:

  • komplet sterilnih oblačil za zdravnika in asistenta (klobuk, maska, očala, rokavice);
  • sterilni material za enkratno uporabo (prtički, plenice);
  • škarje;
  • skalpel;
  • trocar;
  • hemostatična spona;
  • drenažna cev;
  • brizge;
  • material za šivanje, igle;
  • lepilni omet;
  • vakuumski drenažni sistem;
  • lokalna raztopina anestetika;
  • antiseptik.

Manipulacijo lahko izvajajo anesteziologi, reševalci, kirurgi in neonatologi. Potrebno orodje se postavi v sterilni pladenj ali na operacijsko mizo. Poleg tega bodo morda potrebne epruvete, kjer je aspirat iz votline za analizo.

Opomba: z zaklopnim pnevmotoraksom se drenaža izvaja v tistih pogojih in z orodji, ki so bila na voljo v času diagnoze. Štetje traja minute, zato lahko zahteve za sterilnost in opremo zanemarimo. Najenostavnejša možnost: prebadanje prsnega koša z nožem z namestitvijo primernega distančnika v zarezo. Po tem bolnika nujno odpeljejo v kirurško bolnišnico.

Tehnika

Na začetku se mesto punkcije (punkcije) določi na podlagi ročnih raziskovalnih metod (tolkala, avskultacija), radiografije in ultrazvoka. Nato določite položaj (sedeč, ležeč) pacienta, odvisno od njegovega stanja. Tehnika izvajanja torakocenteze je sestavljena iz naslednjih faz:

  1. Antiseptična obdelava mesta zareza.
  2. Slojevita infiltracija kože in podlage z anestetično raztopino (Novocain, Lidokain).
  3. Rezanje kože in razslojevanje mehkih tkiv do reber na tupi način.
  4. Vstavitev trokarja v prsno votlino (občutek okvare).
  5. Odstranitev stila in namestitev odtočne cevi.
  6. Pritrditev sistema z šivi ali lepilnim trakom.
  7. Rentgenski nadzor.
  8. Šivanje.
  9. Evakuacija vsebine do negativnega tlaka.
  10. Povezava vakuumske sesalne enote.

Za odstranjevanje tekočine iz plevralne votline se v 7–9. Medrebrnem prostoru vzdolž škapularne ali aksilarne (posteriorne) črte izvede punkcija. Punkcija se izvaja strogo vzdolž zgornjega kostnega roba, da se ne poškoduje nevrovaskularni snop..

Drenaža plevralne votline Bulau

Ob velikem nabiranju zraka ali gnoja v plevralni votlini je ena od možnosti za odstranjevanje vsebine pasivna aspiracija po Bulau. Ta metoda temelji na načelu sporočanja plovil. Tekočina ali zrak skozi odtok pasivno prehaja v posodo, ki se nahaja pod ravnino pljuč. Ventil na koncu cevi preprečuje povratni tok snovi.

Za evakuacijo zraka se v drugem medrebrnem prostoru vzdolž prednje aksilarne ali srednjeklavikularne črte (desno) in za odstranitev eksudata v spodnjem delu prsnega koša izvede torakocenteza. Po potrebi se odtočna cev raztegne skozi adapter. Na zunanjem koncu je nameščen ventil iz gumene sterilne rokavice. Uporabljate lahko dve možnosti ventila: preprost rez prsta in distančnik. Ta konec cevi se spusti v posodo z antiseptično raztopino.

Ta tehnika se pogosteje uporablja pri zdravljenju pnevmotoraksa, če ni aktivnega električnega vakuumskega sistema za aspiracijo, v katerem bi se reguliral tlak in s tem hitrost evakuacije vsebine plevralne votline. Z obilnim in gostim eksudatom se drenažni sistem hitro zamaši z gnojom in postane neuporaben..

Drenaža s pnevmotoraksom je indicirana z velikim nabiranjem zraka v votlini (več kot ¼ volumna), premikom mediastinalnega prostora. Če bolnik leži, potem punkcijo izvedemo v 5-6. Medrebrnem prostoru. Pacient je na zdravi strani, nasprotna roka je vržena nazaj za glavo. Torakocenteza se izvaja vzdolž srednje aksilarne črte. Ko sedimo, izvedemo punkcijo v zgornjem delu prsnega koša.

V aseptičnih pogojih se torakocenteza izvaja pod lokalno anestezijo in drenažna cev se vstavi v plevralno votlino. Njegov zunanji konec je povezan z aktivnim ali pasivnim aspiracijskim sistemom. Pojav mehurčkov v tekočini aspiratorja kaže na pretok zraka skozi drenažo. Z aktivnim odstranjevanjem zraka se tlak nastavi na 5-10 mm vode. Umetnost. To vam omogoča, da hitro obnovite prednaložena pljuča.

Možni zapleti po drenaži

Razvoj zapletov je odvisen od izkušenj specialista pri izvajanju tega postopka, pravilne določitve območja patološkega žarišča (z eksudatom, abscesom), anatomske značilnosti in starosti pacienta, prisotnosti sočasne patologije. Med možnimi zapleti drenaže spadajo:

  • poškodba pljuč;
  • poškodbe krvnih žil in živčnih vlaken;
  • odprtina odprtine;
  • poškodba trebušnih organov (jeter, črevesja, ledvic);
  • okužba plevralne votline in območja punkcije;
  • peritonitis;
  • krvavitev.

Razlogi za neuspešno drenažo so lahko nepravilna lokacija punkcijske igle ali trokarja nad nivojem tekočine, vstop v pljučno tkivo, fibrinski strdek, prodor v trebušno votlino.

Odstranjevanje plevralne drenaže

Plevralna drenaža se odstrani po pridobitvi podatkov o ločljivosti patološkega procesa. Dan, preden se odstrani, se drenaža stisne in spremlja bolnikovo stanje. Če ni patoloških sprememb, se drenaža odstrani.

Prvi korak je odstranitev zadrževalnega zavoja in pritrdilnih elementov drenažne cevi, ki se previdno odstrani iz plevralne votline. Pri odraslih bolnikih se to gibanje izvaja z zadrževanjem diha (pljuča so izravnana). Mesto prebijanja obdelamo z antiseptikom in zašijemo, mogoče je nanesti zategovalne trakove. Na vrhu se nanese sterilni preliv.

Drenaža plevralne votline: indikacije, vrste in tehnika, okrevanje po

Averina Olesya Valeryevna, kandidatka medicinskih znanosti, patologinja, učiteljica Oddelka za patološko anatomijo in patološko fiziologijo

Drenaža plevralne votline je kirurški postopek, med katerim se patološka vsebina evakuira iz ene ali obeh plevralnih votlin (kri ali druga tekočina, zrak). Postopek je posledica potrebe po odpravi motenj krvnega obtoka, ki se pojavijo med dislokacijo mediastinalnih struktur in stiskanjem pljučnega tkiva.

Intraplevralna drenaža je sestavni del zdravljenja kirurške patologije prsnih votlin. Pogosto je to prva pomoč bolniku in glavna faza odprave pnevmotoraksa, kopičenja krvi in ​​drugih izlivov. Kljub navidezni preprostosti izvedbe postopek zahteva natančnost, pravilno tehniko, ustvarjanje kirurškega dostopa, ustrezno anestezijo in oceno narave patologije in značilnosti pacientove anatomije, saj ga napaka lahko stane življenja.

Glede na način, ki omogoča evakuacijo patoloških vsebin iz plevralne votline, ločimo odprto, ventilsko in sesalno drenažo. Uporabljajo se različne kombinirane tehnike..

Odprte metode postopoma popuščajo bolj nežnim in varnim, vendar jih kirurgi ne nameravajo opustiti: s suppurativnimi procesi je odprta drenaža (pleurostomija) priložnost za ohranitev pljuč. Odprto pleurostomijo izvajamo z izrezom dela rebra ali reber, s čimer zagotovimo dostop do prsne votline za čiščenje v primeru kronične suppuracije pleure in odsotnosti učinka zaprte drenaže ali če zaradi resnega stanja pacienta ni mogoče odstraniti odseka pljuč ali pleure..

sporočanje žilne drenaže

Metodo za odstranjevanje vsebine iz prsne votline po načelu sporočanja posod je Bulau predlagal konec 19. stoletja in se uporablja še danes. Njegov pomen je uporaba zaprte posode s tekočino, kjer se drenažna cev s pacienta spusti skoraj do dna, druga cev pa je postavljena blizu pokrova posode. Posoda se nahaja pod bolnikovim prsnim košem, tekočina iz plevralne votline priteče navzdol, zrak zapusti drugo cev, vendar vsebine ni več mogoče vrniti. Metoda Bulau se je izkazala za izjemno učinkovito in je dala veliko manj zapletov kot odprta drenaža.

Z izboljšanjem metode Bulau, pojavom možnosti umetnega prezračevanja pljuč, razvojem anesteziologije so se po istem principu pojavili drugi sistemi, ki vključujejo ne eno, temveč več sporočilnih plovil hkrati.

Trenutno so razvite najnaprednejše naprave za digitalno spremljanje bolnikovega stanja, spremembe tlaka znotraj plevralne votline, pa tudi za izračun prostornine odstranjene tekočine in plina. Omogočili so razvoj ambulantne torakalne kirurgije, saj so napovedovali verjetna tveganja in zaplete drenaže.

Indikacije in kontraindikacije za drenažo plevralnih votlin

Plevralna votlina je zapečaten prostor, ki ga zunaj in znotraj omejujejo pločevine serozne membrane, ki obdajajo površino dihal in prsno steno od znotraj. Običajno vsebuje majhno količino serozne tekočine, ki omogoča, da pleura gladko in neboleče drsi pri vdihu in izdihu..

Zračni, tekoči vnetni ali inertni izliv v prsni votlini povzroči stiskanje pljučnega tkiva, premik srca in velikih žil glede na vzdolžno os, kar izzove hude motnje dihanja in hemodinamike. Takšni primeri pogosto zahtevajo takojšnje kirurške ukrepe za evakuacijo tekočine in plinov - odtok plevralne votline.

Indikacije za drenažo plevralnih votlin so:

  • Vstop v eno ali obe torakalni votlini zraka, ko znaki pnevmotoraksa vztrajajo 1-3 dni po odstranitvi zraka z brizgo;
  • Pnevmotoraks s krvavitvami;
  • Posttravmatski, intenzivni pnevmotoraks;
  • Kopičenje tekoče vsebine v plevralnih votlinah - s tumorjem, vnetjem, intraplevralnimi krvavitvami, limfnim odtokom;
  • Pooperativno kopičenje tekočine v prsni votlini.

Hude motnje krvavitve, šok, terminalno stanje pacienta, akutne nalezljive bolezni, gnojna kožna lezija na mestu punkcije veljajo za oviro za odtok plevralnih votlin. Zdravnik lahko zanemari te kontraindikacije, če je punkcija potrebna iz zdravstvenih razlogov.

Priprava na postopek in tehniko

Z načrtovano drenažo plevralne votline bo bolnik opravljen pregled in ustrezna priprava, ki bo pripomogla k čim varnejšemu postopku. Priprava vključuje pogovor s kirurgom in drugimi specialisti, podpisovanje prostovoljnega soglasja za poseg, obveščanje o možnih tveganjih in zapletih.

Pregled pred drenažo vključuje:

  1. Rentgen ali CT prsnega koša;
  2. Ultrazvočni pregled v prisotnosti tekoče vsebine;
  3. Popolna krvna slika z obveznim določanjem števila trombocitov;
  4. Koagulogram;
  5. Določitev krvne skupine in Rh faktorja;
  6. Posvetovanja ozkih specialistov (onkolog, kardiolog, endokrinolog).

Zdravila za redčenje krvi je treba preklicati vnaprej, vendar je pri visokem tveganju za trombozo dan pred posegom dodeljen terapevtski odmerek heparina, zadnji profilaktični odmerek pa 12 ur kasneje. V fazi priprave se ravni sladkorja v krvi, hemodinamični parametri (če je potrebno) popravijo, lahko se predpišejo antibiotiki itd..

Medtem je načrtovana drenaža plevralne votline zelo redka, pogosteje zdravniki obravnavajo primere, ko je potrebna nujna oskrba in za pregled in pripravo absolutno ni časa. Nujno se lahko opravi splošni krvni test, ultrazvok ali rentgen prsnega koša..

Neposredno pred drenažo je kateterizirana ena od perifernih žil, pacient je nameščen na zdravi polovici prsnega koša, roka na strani, kjer bo izvedena drenaža, pa se dvigne..

Za drenažo plevralne votline je potrebna ustrezna oprema:

  • Antiseptiki za obdelavo kirurškega polja, oblačenje sterilnega materiala;
  • Drenaža, igla z brizgo, epruvete za odstranjevanje vsebine, prevodniki;
  • Scalpel, škarje, pinceta, igle z materialom za šivanje med kirurško drenažo;
  • Bučke s sterilno fiziološko raztopino, električno sesalno črpalko, aspiratorjem.

Kirurg glede na vrsto vsebine prsne votline izbere mesto punkcije prsne stene:

  1. V prisotnosti zraka - v 5-8 medrebrnem prostoru vzdolž srednje klavikularne črte, manj pogosto v 2. medrebrnem prostoru;
  2. S kopičenjem proste tekočine - v 5-8 medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte;
  3. Z omejenim kopičenjem plina ali tekočine - odvisno od njegove lokacije glede na rezultat CT, ultrazvok, rentgen.

Ne glede na izbrano točko punkcije se drenaža plevralne votline vedno uvede vzdolž zgornjega roba rebra, da se prepreči poškodba medrebrnih žil in živcev. Postopek se izvaja na prazen želodec, ambulantno ali v operacijski sobi torakalne operacije..

Tehnika drenaže vključuje več zaporednih korakov:

  • Obdelava kirurškega polja z antiseptikom, uvedba lokalnega anestetika;
  • Prebodite z iglo skozi prsno steno ali kožni zarez do 2 cm;
  • Odvodna instalacija Seldinger;
  • Pritrditev drenaže in šivanja med kožnim vrezom, antiseptično zdravljenje in prekrivanje rane s sterilnim prtičem.

S pnevmotoraksom se drenaža postavi v smeri vrha pljuč in ob prisotnosti tekoče vsebine v smeri diafragme. Za natančnejšo uvedbo drenaže med hidrotoraksom se manipulacije instrumentov najbolje izvajajo pod ultrazvočnim nadzorom. V eni uri lahko odstranite največ en in pol litra tekočine. Po namestitvi drenaže kirurg poveže vakuumski aspirator z mehanizmom ventila in pritrdi drenažo na pacientov prsni koš.

Eden od načinov za evakuacijo patološke vsebine prsnih votlin je Bulau drenaža plevralne votline. S to manipulacijo se uporablja cevasta drenaža, ki jo uvedemo s prebadanjem prsne stene s trokarjem in deluje kot pri komunikaciji posod. Zunanji odtočni odsek je opremljen z ventilom, ki preprečuje povratni dovod zraka.

Drenaža Byulau poteka v prisotnosti gnoj, zraka, krvi, nevnetnega izliva v plevralno votlino, pa tudi v primeru diagnosticiranega pljučnega abscesa. Bistvena orodja - brizge in igle, trocar, skalpel, katetri in gibke cevi.

Če v plevralni votlini ostane prostega plina, se Bulau drenaža izvede v 2-3 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje stene prsnega koša s punkcijo in uporabo posebnega prevodnika.

Tehnika namestitve drenaže Bulau:

  1. Obdelava kože na mestu punkcije z antiseptikom, vbrizgavanje anestetika v mehka tkiva;
  2. Igla gre po zgornji površini spodnjega rebra, pod pravim kotom do prsne stene, anestetik se vstavi pod periosteum rebra;
  3. Ko se je zdelo, da bo igla padla v praznino, se enkrat v plevralni votlini skozi njo vstavi prevodnik in igla izvleče;
  4. Uvedba mehkega katetra vzdolž prevodnika, pritrditev na kožo;
  5. Povezava aspiratorja in triampule sistema Subbotin-Perthes.

Ko je nameščena zasnova za aspiracijo tekočine, se vsebina plevralne votline izprazni. Zaradi visokega negativnega tlaka v sistemu dosežemo popolno ekspanzijo pljučnega tkiva, kar preprečuje zaplete (zlasti suppuration).

Video: Plevralna drenaža Bulau

Pooperativno obdobje

Po drenaži plevralne votline bo moral bolnik narediti kontrolni rentgen rentgenskih prsnih votlin in mediastinuma. Zdravnik bo stalno spremljal količino odstranjene tekočine iz plevralne votline, pa tudi prisotnost plinskih mehurčkov v eni od bučk, napolnjenih s fiziološko raztopino. Drenažni sistem mora biti nedotaknjen in tesen, z drenažo ne smemo pretiravati..

Po sprostitvi plevralne votline bo kirurg pacienta usmeril v izvleček drenaže. Indikacije zanjo so:

  • Pomanjkanje zračnih mehurčkov v odtočnem sistemu;
  • Popolna obnova zračnosti pljuč na radiografiji več ur;
  • Vsebnost odcejene tekočine ne presega 100 ml na dan.

Za odstranitev drenaže kirurg odreže šive, ki jih držijo, nato pacienta prosi, naj izdihne, med izdihom pa asistent hitro odstrani drenažo. Po opisanih manipulacijah se takoj pritrdi šiv, ki zapre drenažni kanal.

Zapleti drenaže plevralne votline so pogosto povezani s kršitvijo tehnike postopka. Tej vključujejo:

  1. Podkožni emfizem;
  2. Suppuration, pritrditev okužbe s plevralno vpletenostjo, kožno-mišična loputa prsne stene;
  3. Poškodba pljučnega parenhima;
  4. Vaskularna poškodba z intrapleuralno krvavitvijo;
  5. Pljučni edem po ponovni vzpostavitvi zračnosti;
  6. Poškodba medrebrnega živca.

Tehnično pravilna plevralna drenaža ima majhno tveganje za zaplete, vendar vam omogoča, da pacienta rešite pred patologijo, ki ne samo resno krši zdravstveno stanje, temveč tudi ogroža življenje.

Drenaža se izvaja z namenom odstranjevanja tekočine, krvi ali zraka iz plevralne votline, pa tudi za odpravo medistinalnega premika, razširitve pljuč, kar lahko izzove motnje hemodinamičnega tipa.

Postopek poteka izključno s pomočjo asistenta - samo zdravnik ne bo mogel postaviti diagnoze.

Odvodnjavanje poteka s pomočjo drenažnih pločevink, ki vsebujejo sterilno vodo, torakalne drenažne katetre, držalo igel, škarje, dva spona, dva paketa svilenih niti za šivanje, skalpel, iglo z oranžnimi in zelenimi paviljoni, desetmilimetrsko brizgo in lokalno vrsto anestetika. Potrebovali boste tudi sterilne obloge.

Za postopek mora pacient dati zavestno soglasje. Pred odvajanjem mora biti pacient pripravljen. Prvi pogoj je prazen želodec, prepovedano je jesti hrano vsaj dvanajst ur pred načrtovano manipulacijo. Po splošnem pregledu zdravnik brez napak predpiše številne preglede: ultrazvočno diagnostiko, radiografijo ali CT, UAC z navedbo števila trombocitov, krvni test za skupino in prisotnost krvnih bolezni, krvni test za hepatitis in aids.

Z načrtovanim kirurškim posegom (izjemno redko) je bolniku vsaj teden dni pred drenažo prepovedano jemati antikoagulacijska zdravila. Postopek se začne s pravilno namestitvijo pacienta: kateter se vstavi v obodno veno, pacienta je priročno postaviti na zdravo stran z roko dvignjeno z drenažne strani. Včasih se drenaža opravi med sedenjem.

Nato zdravnik določi kraj za uvedbo drenaže. Glavni pogoj je njegova uvedba vzdolž zgornjega kostnega roba. S pnevmotoraksom - 5-8 medrebrnega prostora na sredini aksilarne črte, manj pogosto se uporablja drugi medrebrni prostor. V prisotnosti neplodne tekočine - 5-8 medrebrnega prostora vzdolž aksilarne črte in nič drugega. V primeru osmotskega hidrotoraksa ali pnevmotoraksa - drenaža se uvede v skladu z namestitvijo "vrečke" s tekočino (brez okvare je potrebno pravilno določiti lokacijo).

Zdravstveni marker označuje mesto punkcije. To mesto se zdravi z lokalnim anestetikom (bolnikom z motnjami centralnega živčnega sistema se lahko predpiše splošna anestezija).

Indikacije in kontraindikacije za drenažo

Med indikacijami za punkcijo diagnostične in zdravilne vrste ter drenažo plevralne votline ob prisotnosti ultrazvočne kontrole velja omeniti:

  • bolnik ima mehansko prezračevanje in ga ni mogoče premakniti v sedeči položaj;
  • prisotnost omejenega plevritisa in majhne količine izliva.

Pri bolnikih je treba posebno paziti:

  • pri katerih se vizualizirajo bolezni krvi;
  • s prirojenimi patologijami centralnega živčnega sistema, kardiovaskularnega sistema in pljuč.

Postopek je predpisan le, če obstajajo neposredne indikacije in ni kontraindikacij. Postopek lahko povzroči tudi naslednje zaplete: poškodba medrebrne žile (posledica tega je huda krvavitev), nepravilna namestitev drenažne cevi (povzroča močne bolečine), okužba.

Drenažo je treba opraviti čim hitreje, da manj zraka pride v prsno votlino in ne povzroči "padca" pljuč.

Metode drenaže

Zdravnik glede na patologijo predpiše določeno metodo drenaže. Pravilno izbrana metoda znatno poveča njegovo učinkovitost:

  1. Redonova vakuumska metoda - medicinska steklenica je hermetično zaprta z najlonsko kapico. V banki je vrela voda. Steklenica je povezana z drenažno cevjo in v procesu hlajenja vode se v plevralnih zastojih naredi samotok. Ta metoda vam omogoča, da odstranite približno sto osemdeset mililitrov tekočine.
  2. Subbotinska metoda - uporabljamo dve zaprti posodi, katerih fiksacija se izvaja ena pod drugo. Med posodami je gosta povezovalna cev. V zgornji posodi je voda, spodnja je prazna. Pod vplivom privlačne sile voda postopoma prehaja iz zgornje posode v spodnjo in nastane vakuum, ki omogoča izčrpavanje vse odvečne plevralne tekočine.
  3. Uporabljamo zaprto vakuumsko metodo - zaprte posode in Janetino brizgo. Z uporabo brizge se zrak odvaja. Cev je povezana z nepredušno posodo in vakuumsko črpa tekočino. Pomembno je ustvariti popolnoma tesen plovni prostor.
  4. Aktivno sesanje je najučinkovitejša metoda, ki vključuje uporabo vodnega curka ali elektronske črpalke. Značilnost te metode ni samo učinkovito črpanje tekočine, temveč tudi hitro odvzemanje tehnološke rane.

Metodo določi zdravnik ob upoštevanju značilnosti bolnikovega telesa in stopnje bolezni ter razpoložljivosti potrebne opreme in zadostne ravni zdravnikovih sposobnosti. Priporočamo, da izberete klinike z izkušenimi in visoko usposobljenimi zdravniki..

Namestitev in odstranitev plevralne drenaže

Zdravnik opravi majhen rez v medrebrnem prostoru, nežno in hitro vstavi drenažno cev, pritrdi jo s šivom v obliki črke U. Nadalje so, odvisno od načina odtoka, povezani s cevjo rezervoarja. Cev je stabilno pritrjena vzdolž telesa, da se zagotovi samo pretok tekočine.

Po ponovljenih CT pregledih kažejo, da v prsni votlini ni tekočine ali zraka, zdravnik predpiše odstranitev drenažne cevi. Pomembno je, da med odstranjevanjem ne zataknete cevi. Najprej se odstrani lepilni povoj, šivi se nežno in hitro zrahljajo, drenaža pa se odstrani. Pomembno je, da cev odstranite brez popuščanja, z enim gibom roke, v tem trenutku mora pacient zadržati dih.

Nastalo rano zašijemo in položimo povoj. Oblačenje in zdravljenje rane izvajamo vsak dan, zdravnik pa opozarja na stanje šivov in na dobro počutje pacienta. S pozitivnim izidom postopka (brez ponovitve in negativnih posledic) se šivi odstranijo deseti dan.

Po operaciji se lahko pojavijo zapleti v obliki ponavljajočega se pnevmotoraksa ali hidrotoraksa, podkožnega emfizema, empieme, pljučnega edema in krvavitve. Da bi pravočasno odkrili zaplet in ga odpravili, je treba bolnika v bolnišnici pod natančnim nadzorom zdravnikov.

Več svežih in ustreznih zdravstvenih informacij na našem kanalu Telegram. Naročite se: https://t.me/foodandhealthru

Drenaža plevralne votline.

Indikacije: odprt in zaklopni pnevmotoraks, srednje velik in velik hemotoraks, hemopnevmotoraks.

Za odpravo pnevmotoraksa v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte skozi trokar vstavimo elastično cev s premerom 0,5 - 1 cm (plevralna drenaža po Petrov). Distalni konec drenažne cevi je potopljen v antiseptično raztopino ali aktivna aspiracija se izvaja z vakuumom 30–40 mm. Hg. Umetnost. Merilo za pravilno namestitev drenaže je odvajanje zračnih mehurčkov skozi cev.

Glavne napake, ki se pojavijo pri nameščanju plevralne drenaže po Petrovu:

1) drenažna cev je v plevralno votlino vstavljena na veliko globino, cev pa je upognjena, zavita in ne opravlja funkcije drenaže. Da bi se temu izognili, je treba uvesti drenažno cev do globine 2-3 cm. Od zadnje luknje.

Stranske luknje na cevi ne smejo biti zelo veliko - 1-2. Če je zdravniku težko določiti globino drenaže, mora biti na drenaži postavljena oznaka.

2) neustrezna fiksacija odtočne cevi. Drenaža popolnoma zapusti plevralno votlino ali delno izpade. V zadnjem položaju se v razvoju podkožnega emfizema pojavijo stranske luknje v podkožju. Če je stranska luknja nad kožo, se atmosferski zrak sesa v plevralno votlino. s pojavom pljučnega kolapsa. Odtočno cev je treba pritrditi na kožo prsne stene z dvema svilenima nitema na vsakem robu rane.

Če je ligatura preveč odtegnjena na drenažni cevi, se stisne do popolnega stiskanja lumena. Treba je odrezati ligaturo in ponovno pritrditi drenažno cev. Z odprtim pnevmotoraksom je pred namestitvijo plevralne drenaže potrebno zatesniti steno prsnega koša.

Dan po namestitvi drenaže se naredi kontrolni rentgen-

skopi (graf) prsnega koša. S popolno ekspanzijo pljuč in odsotnostjo pretoka zraka skozi plevralno drenažo se drenažna cev odstrani 4 dni. V tem primeru je rentgenski nadzor obvezen. Ni jasnih meril za trajanje drenaže plevralne votline s pnevmotoraksom. Drenažo je treba hraniti, dokler se pljuča popolnoma ne izravna. S patologijo pljučnega tkiva se to odloži za 2-3 tedne.

Pri konzervativno napetem pnevmotoraksu je indicirana torakotomija..

Drenaža plevralne votline za hemotoraks.

Glavni cilj: pravočasna in ustrezna odstranitev krvi iz plevralne votline in širitev pljuč. Za to je po Bulau nameščena plevralna drenaža.

Tehnika: pod lokalno anestezijo v 7-8 medrebrnem prostoru v srednji aksilarni liniji se izvede punkcija mehkega tkiva skalpela, s poudarkom na zgornjem robu spodnjega rebra. V plevralno votlino vstavimo drenažno cev s premerom 1-1,5 cm z več stranskimi odprtinami s kleščami ali trokarjem s premerom več kot 1,5 cm. Cev je pritrjena z dvema šivima na robove kožne rane. Spodnji konec cevi z ventilom se spusti v vialo z antiseptikom ali v vakuumski sistem za aktivno aspiracijo.

Za ponovno infuzijo je treba odvzeti kri iz plevralne votline.

Napake pri nameščanju plevralne drenaže po Bulau:

1) uporaba cevi za premer manj kot 8 mm za drenažo. Tanka drenažna cev je zamašena s krvnimi strdki in ne deluje;

2) uporaba za drenažo mehkih gumijastih cevi. Takšne cevi se deformirajo in stisnejo z ligaturo, tkivi prsne stene. Uporabljati je treba silikonske in PVC cevi..

3) puščanje v plevralni votlini predolg konec drenažne cevi. Proksimalni konec cevi se nahaja v zgornjih odsekih plevralne votline in ne odvaja spodnjih odsekov, kjer se nahaja kri. Odtočno cev je potrebno zategniti nekaj cm..

4) napake pri pritrditvi drenažne cevi na kožo. (Podrobno opisano v poglavju o pnevmotoraksu).

Drenaža plevralne votline je indicirana samo za srednje in velike hemotorakse. Z majhnim hemotoraksom se izvede plevralna punkcija..

Po namestitvi plevralne drenaže po Bulau je potrebno dinamično opazovanje.

V tem primeru se ugotovi količina krvi, ki se sprosti z drenažo, in določijo se nadaljnje taktike zdravljenja. Glavna naloga zdravnika je ugotoviti: ali se intraplevralna krvavitev nadaljuje ali se je ustavila? Za diagnozo tekoče intraplevralne krvavitve se uporabljajo: klinika, količina krvi iz plevralne drenaže, Ruvilu-Gregoire test - intenziven pretok krvi skozi drenažo, ki se hitro strdi, na ozadju klinike za anemijo. Prisotnost tekočih intrapleuralnih krvavitev je pokazatelj torakotomije. V primeru, da se je krvavitev ustavila, se naslednji dan po namestitvi plevralne drenaže opravi rentgen prsnega koša. Odtočna cev se odstrani ne prej kot v 4 dneh, s polnim raztezanjem pljuč in odsotnostjo snemljive drenaže.

Prisotnost pnevmotoraksa in sekundarnega hemotoraksa je pokazatelj dvojne drenaže plevralne votline (v 2 in 7 medrebrnih prostorih).

Odstranjevanje drenaže iz plevralne votline.Oblazina gaze velikosti 10 × 10 cm ali prtiček, zložen v več plasteh, je na eni strani obilno navlažen s parafinskim oljem ali gelom (A). Odstranite povoj, odstranite šive. Z eno roko tesno pritisnite blazino do odtočne odprtine, z drugo roko pa primite odtok (B). Med bolnikovim testom Valsalva hitro odvzamejo drenažno cev, ne da bi pri tem pritiskali na blazinico. Na koncu postopka se blazinica pritrdi z lepilnim trakom (B). Če je drenažna cev že več kot 48 ur v plevralni votlini, lahko skozi ranski kanal vstopi zrak. V tem primeru se poveča količina vazelinskega olja in se na blazino nanese nepredušen preliv (iz poroznega materiala). Povoj se ne odstrani, dokler se ranski kanal ne zaceli. Ne ščipajte in ne odstranjujte odtokov, ki so do nedavnega prejemali zrak. To lahko privede do nastanka življenjsko nevarnega pnevmotoraksa. Če skozi drenažo prihaja velika količina krvi, morate iztisniti drenažno cev in bolnika prepeljati v operacijsko sobo

Drenažni sistem s tremi pločevinami. (Zgornja slika) Steklenica Skozi cev priključite na centralizirano vakuumsko distribucijo, zrak teče prosto skozi cev v to steklenico. Višina negativnega tlaka v plastenki se prilagodi dolžini podvodnega dela cevi (v tem primeru 20 cm). Tako plastenka služi za uravnavanje negativnega tlaka, ki poteka skozi cev do steklenice, skozi cev pa do steklenice B. Steklenica služi kot vodna zapora. Zrak lahko vanj vstopi iz steklenice vzdolž cevi le tako, da premaga upor dvodelnega stolpca tekočine. Steklenica je zasnovana za zbiranje tekočine, ki se izsesa iz plevralne votline. Negativni tlak, pod katerim tekočina iz plevralne votline vstopi v steklenico skozi cev, je v tem primeru 18 cm vode. Umetnost. Ta tlak je običajno dovolj za zagotovitev učinkovitega odtoka. Sistem s tremi kozarci vam omogoča ohranjanje negativnega tlaka v plevralni votlini na konstantni ravni, ne glede na količino izpusta skozi drenažo. Če iz plevralne votline skozi drenažo odteka zrak, se v steklenici pojavijo mehurčki. (Spodnja slika) Načelo trokanalnega drenažnega sistema je osnova številnih komercialno dostopnih aspiratorjev (na primer Plevrevak, Toradrain). V teh napravah so vse tri "plastenke" združene v eno enoto, katere odseki, označeni s črkami A, BiV, ustrezajo steklenicam A, BiV na zgornji sliki

Drenaža plevralne votline ali torakocenteza je predpisana, če je bolnik v tej votlini nabral tekočino ali se je ustvaril odvečen zrak. Operacija je sestavljena iz uvedbe posebne drenažne cevi skozi plevralno votlino, da se odstrani zrak ali tekočina.

S previdno drenažo se tveganje za zaplete zmanjša na najmanjšo možno mero in pozdravi veliko potencialno nevarnih bolezni.

Plevralno drenažno cev namesti zdravnik, ki pozna tehniko tega postopka. Toda v nujnih primerih lahko torakocentezo opravi kateri koli zdravnik, ki pozna tehniko. Za postavitev cevi se uporabljajo Kelly spone ali hemostatske spone, plevralna cev, niti in gaza.

Posebna priprava pacienta na poseg ni potrebna, le v nekaterih primerih je potrebna sedacija - ena od anestezijskih tehnik, ki omogoča pacientu enostavno prenašanje neprijetnih medicinskih postopkov.

Tehnika aktivne aspiracije iz plevralne votline z uporabo sistema s tremi pločevinami

Oprema: 3 steklene kozarce s hermetično zaprtimi čepi, komplet kovinskih (ali steklenih) in gumijastih cevi, električno sesanje, objemka.

Tehnika: Pred uporabo je potrebno pravilno sestaviti sistem treh pločevinke. Prva banka - kolektivna - je povezana z drenažo iz plevralne votline, druga banka. Skozi njeno pluto greta dve kratki kovinski cevi. Prav v tem kozarcu vstopi vsebina, odstranjena iz plevralne votline. Druga pločevinka - obturator - je napolnjena z majhno količino vode, v katero je potopljena dolga kovinska cev, ki gre skozi pluto (povezana je s prvo pločevinko). Skozi plutovino gre tudi kratka cev, da se poveže s tretjo pločevino. Drugi lahko deluje kot zaslonka, ki zagotavlja enosmerni pretok zraka v sistemu. Tretja pločevinka - kontrolna - je napolnjena z vodo, tako da je višina stebra tekočine v njej 20 cm. Dolga cev komunicira z atmosfero v vodo. Prav tako skozi vtič prehajata dve kratki cevi: ena za komunikacijo z drugo banko, druga za komunikacijo z električno sesalno črpalko. Naloga tretjega pločevinke je preprečiti nastanek vakuumskega stolpca nad -20 cm vodnega stolpca.

Po sestavljanju sistema s tremi pločevinami je hermetično povezan z drenažo, ki stoji v plevralni votlini in električno črpalko. Objemka se odstrani iz odvoda, vklopi se električno sesanje.

Sl. 75. Sistem s tremi pločevinami. Številke na sliki označujejo:

1 - pločevinka za nadzor koke;

2 - pločevinka služi kot hidravlična polkna;

3 - kozarec za zbiranje eksudata.

Obstoječe metode kirurškega zdravljenja in indikacije zanje.

Kirurško zdravljenje akutnega empiema je razvrščeno kot „zaprto“ in „odprto“.

Zaprte metode vključujejo različne metode drenaže plevralne votline.

Drenaža plevralne votline je razdeljena na „pasivno“ in „aktivno“.

"Pasivna" drenaža - kadar gnojni izcedek iz plevralne votline skozi drenažno cev pasivno teče po zakonu prenašanja posod v spodnjo posodo s sterilno raztopino furacilina; na koncu drenažne cevi je ventil, narejen iz prsta gumijaste rokavice, katerega konec se razreže in tvori dve cvetni listi, ki se, ko se zlepi, če cev slučajno zapusti raztopino, preprečijo sesanje zraka v plevralno votlino. To je pasivno odtok Bulaua.

"Aktivna" plevralna drenaža - kadar se v drenažnem sistemu ustvari negativni pritisk in pride do aktivnega čiščenja gnojnega izcedka iz plevralne votline. To je sobotni sistem z dvema ampulama, aspiracija z majhnimi motorji (na primer za akvarije), najpogosteje uporabljenimi plastičnimi valovitimi napravami ("harmonike").

Aktivno drenažo plevralne votline s stalnim sesanjem eksudata in zraka (v prisotnosti bronhopleuralne fistule) je treba šteti za najučinkovitejšo metodo zdravljenja. Tehnika drenaže: po rentgenski preiskavi in ​​potrditvi prisotnosti prostega eksudata v plevralni votlini pod lokalno anestezijo na klasični točki plevralne punkcije se naredi kožni zarez s skalpelom (do 1 cm), klešče trdno prodrejo skozi steno prsnega koša v plevralno votlino in posebno drenažno cev z luknje na koncu, ki so usmerjene navzgor vzdolž obhodne površine, se na koži pritrdijo z U-obliki ali torbico, ki so vezane na aspiracijski sistem.

Če želite izboljšati kakovost postopka, je priporočljivo uporabiti radioprosojno drenažo in drenažo pod nadzorom ultrazvoka.

Če je okvara bronhusa (ob prisotnosti bronhopleuralne fistule) pomembna in skozi njega vstopi velika količina zraka, potem aktivna aspiracija iz plevralne votline nima smisla, ker ni mogoče ustvariti vakuumskih pogojev, intenzivno sesanje zraka pa vodi le v povečano dihalno stisko. V takih primerih se uporablja pasivno podvodno odvodnjavanje ventilov v skladu z Bulau.

Po izvedbi drenaže vsak dan 3-4 krat na dan se izvede frakcijsko izpiranje votline empiem.

Rezultati metod aspiracijskega zdravljenja se bistveno izboljšajo pri uporabi metod začasne okluzije bronhialne fistule s penasto gumo ali kolagenskih obturatorjev. Selektivno tesnjenje bronhialnega sistema z začasno okluzijo bronhijev omogoča razlikovanje med gnojnim procesom v pljučih in plevri. Indikacije za uporabo te metode so akutni plevralni empiem z uničenjem pljučnega tkiva in velik odtok zraka skozi drenažo, akutna odpoved bronhusnega panja ali pljučnega tkiva v akutnem empiemu po operaciji pljuč..

V zadnjem času so se široko uporabljale minimalno invazivne torakoskopske tehnike, ki omogočajo izvajanje aspiracije gnoja, izpiranje plevralne votline, uničevanje intrapleuralnih pregledov, odstranjevanje fibrinoznih filmov iz visceralne pleure, uničevanje adhezij med plevralnimi listi, usmerjeno drenažo plevralne votline.

Bolniki z bronhoplevralnimi fistulami izvajajo elektrokoagulacijo fistule ali (z velikim premerom) začasno okluzijo bronhijev.

Če so "zaprte" in minimalno invazivne metode zdravljenja akutne empieme neučinkovite, se uporablja "odprta" kirurška metoda - torakotomija s plevrotomijo za mehansko razkrajanje plevralne votline (možna je resekcija območja pljuč, ki nosi fistulo), ki se konča z zaprtjem rane in drenažo plevralne votline.

Datum dodajanja: 2015-12-08; Ogledi: 1221;

Okužbe v torakalni operaciji. Zdravljenje plevralnega empiema

Glavno načelo zdravljenja so konzervativne metode pri akutnem gnojnem plevritisu in kirurške pri kroničnih. Akutni gnojni plevritis je pogostejši sekundarni in otežuje potek drugih bolezni (pljučnica, pljučni absces itd.), Zato je njegovo zdravljenje lahko uspešno le s hkratnim zdravljenjem osnovne bolezni.
Zdravljenje plevralne empieme je v glavnem usmerjeno v zmanjšanje zastrupitve z odstranjevanjem gnoja, odpravljanjem hipoksemije, širjenjem prizadetega pljuča in odpravljanjem empiemske votline.
Z zaprtimi metodami zdravljenja (punkcija, drenaža) se po odstranitvi gnoja v plevralni votlini ustvari negativni tlak. To prispeva k hitri razširitvi pljuč, spajkanju visceralne in parietalne pleure ter odpravi empiemske votline in gnojnim vnetjem.
Z odprtimi metodami zdravljenja (torakotomija, nekrektomija) zrak, ki vstopa v plevro, moti širitev pljuč, kar zavira okrevanje. Upoštevati je treba, da ima metoda torakotomije z velikimi strdki fibrina ali sekvestra pljučnega tkiva v plevralni votlini (plevritisa po abscesnem preboju, pljučne gangrene) prednosti, ker so možnosti zaprtih sanitarnih možnosti v takih primerih omejene.
Zdravljenje plevralne empieme se začne s punkcijo, odstranjevanjem gnoja, izpiranjem plevralne votline z antiseptičnimi raztopinami, čemur sledi vnos antibakterijskih zdravil in proteolitičnih encimov. Punkcija se izvaja pod lokalno infiltracijsko anestezijo, igle s širokim očistkom vam omogočajo, da odstranite debel gnoj, zvitke fibrina.
Učinkovitost sanacije plevralne votline se poveča, ko jo speremo z antiseptičnimi raztopinami (0,02% raztopina furatsilina, 0,1% raztopina kalijevega furagina, kalijevega permanganata 1: 5000, 0,02% raztopina klorheksidin biglukonata, 0,1% natrijevega hipokloritita itd. ) Izperite votlino, dokler ne dobite čiste vode za izpiranje. Vdolbino večkrat napolnimo z antiseptično raztopino, nato pa raztopino odstranimo z aspiracijo do negativnega tlaka v plevralni votlini.
Stik dializata s stenami votline je zaradi zračnega mehurja nad plastjo tekočine v plevralni votlini omejen. Za popolno zapolnitev empiemske votline lahko uporabite dve igli, ki sta vstavljeni v zgornji in spodnji pol votline. Raztopino antiseptika se injicira skozi spodnjo iglo, dokler ne začne teči skozi zgornjo iglo.
S plevralnimi punkcijami je evakuacija fibrinskih strdkov in tkiva detritusa znatno zapletena. Možnost rehabilitacije povečajo proteolitični encimi (tripsin, kimotripsin, ribonukleaza, kompleksni bakterijski encimi - terrilitin, protelin). Metodo encimske terapije gnojnih bolezni pleure, znano kot kemična dekortifikacija pljuč, je podrobno razvil V.I. Struchkov, A.V. Grigorijan, V.K. Gostiščev (1970), L.K. Gospa (1970).
Uporaba encimov je namenjena povzročanju redčenja gnoj, taljenju fibrina, nezdružljivega tkiva in s tem ustvarjanju pogojev za popolno odstranitev gnoj in stik antiseptikov z bakterijami.
Encimi redčijo eksudat, očistijo stene votline iz gnojnih nekrotičnih usedlin. Na začetnih stopnjah nastanka empieme, pa tudi z omejenim empiemom in hemotoraksom brez bronhialnih fistul, uporaba encimov v večini primerov zagotavlja izločanje procesa in vodi do popolne širitve porušenega pljuč.
Če v empiemski votlini na njenih stenah obstajajo nekrotična tkiva, sekvestri, ki vsebujejo elastin, kolagen, potem lahko z uporabo kompleksnih proteinaz s širokim spektrom delovanja (celotno terilitin, protelitin) dobimo popoln nekrolitični učinek.
Proteinaze se razredčijo z 10-20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in se vbrizgajo v plevralno votlino po aspiraciji gnoja in izpiranju plevralne votline z antiseptično raztopino. Naslednji dan med punkcijo odstranimo gnoj skupaj z liziranim fibrinom in nekrotičnimi tkivi. Ponavljajoča punkcija s hudo zastrupitvijo se lahko izvede 2-3 ure po vnosu encimov.
Z odprtim empiemom je treba čim prej preiti na drenažo plevralne votline z aktivno aspiracijo gnoj, zraka in liziranih nekrotičnih tkiv. Način punkcije v takšnih situacijah ni zelo obetaven, medtem ko se bolezen zavleče, vnetne in srčne spremembe v parietalni in visceralni plevri, napredovanje pljuč.
Med težnjami se proteolitični encimi v plevralno votlino vnesejo skozi drenažo v enakih odmerkih kot pri načinu punkcije. Izpostavljenost encimom 2-3 ure. Z odprtim plevralnim empiemom, ki komunicira z bronhusom, je uspeh mogoče doseči le s kombinacijo zapletenega bronhoskopskega odmika in aktivne aspiracije gnojne poti iz plevralne votline z uporabo proteolitičnih encimov in antiseptikov.
S suppuracijo koaguliranega hemotoraksa po operaciji na organih prsnega koša ali poškodbi je lizika encimov učinkovita metoda zdravljenja. Encimoterapijo je treba začeti čim prej - 1. teden, najbolje 3.-8. Dan, da se prepreči ponavljajoča se krvavitev zaradi lize intravaskularnih krvnih strdkov. Organizacija krvnih strdkov se pojavi v 2-3 tednih po krvavitvi, popolne encimske lize po teh obdobjih ni mogoče dobiti.
Vsakodnevne punkcije za supputiranje strjenega hemotoraksa z uporabo proteinaz, vztrajno in temeljito sesanje produktov lize, majhnih krvnih strdkov, eksudata vodijo k uspehu in se izogibajo kirurškemu zdravljenju. Tudi če je minilo 3-4 ali več tednov po nastanku hemotoraksa, se mora zdravljenje začeti z encimsko terapijo (terrilitin, streptokinaza, protelin). Uspeh je v teh primerih mogoče doseči. Šele ob odpovedi zdravljenja se zatečejo k torakotomiji.
Možnosti zaprtega zdravljenja suppupiracijskega hemotoraksa so se povečale z uporabo videotorakoskopske metode sanacije plevralne votline. Pod teleskopskim nadzorom odstranjujemo produkte uničenja krvnih strdkov z mehanskimi (kurete, spone, klešče) ali fizikalnimi (ultrazvočna kavitacija).
Možnosti načina punkcije z aspiracijo gnoja in izpiranje plevralne votline z antiseptiki so omejene z določenimi pogoji. Metoda je indicirana za zaprt omejen empiem brez uničenja pljuč, reaktivni plevritis pri bolnikih z gnojnim pankreatitisom, subdiafragmatičnim abscesom, metastatskim plevritisom, suppuracijo eksudata pri revmatičnem in drugem plevritisu, ko sanacija glavne lezije z več punkcijami s spiranjem empireptične votline zagotavlja raztopino empiptične votline. in razširitev pljuč.
Nepogrešljiv pogoj je obilno izpiranje plevralne votline. Z empiemom pleure kot zapletom gnojnih pljučnih bolezni lahko punkcijsko zdravljenje gnojnega plevritisa privede do uspeha le v kombinaciji s sanacijo bronhijev. Celovita rehabilitacija vključuje terapevtsko bronhoskopijo, endotrahealno dajanje in vdihavanje zdravil.
Uspešna konzervativna terapija plevralnega empiema vodi v odpravo gnojnega procesa v plevralni votlini, širitev pljuč, obliteracijo empiemske votline. Z empiemom brez bronhialne fistule lahko dobimo dobre rezultate pri 80-90% bolnikov. Za uspešne rezultate je treba upoštevati primere z majhnimi in suhimi rezidualnimi votlinami do 50 ml.
Takšne votline se nato neodvisno zaprejo. Podobno zdravljenje s plevralnim empiemom z uničenjem pljuč je bronhopleuralna fistula učinkovita le pri 20-25% bolnikov. Aktivna rehabilitacija plevralne votline pri teh bolnikih velja za pripravo na operativni poseg.
Neučinkovitost punkcijskega zdravljenja zaprtega empiema 5-7 dni, pa tudi navadni, popolni empiem, piopnevmotoraks, odprt empiem služijo kot indikacija za drenažo plevralne votline z naknadno konstantno aspiracijo.
Drenaža plevralne votline s konstantno aspiracijo zagotavlja nenehno odstranjevanje gnoja in ohranja negativni pritisk v plevralni votlini, kar pomaga pri gladitvi pljuč in brisanju votline.
Nenehna aspiracija se izvaja s pomočjo vakuumskega sistema, sesanja z vodnim curkom, sesanja OP-1, pri čemer se v sistemu vzdržuje stalen vakuum od 70 do 120 mm vode. Umetnost. Če ni vakuumskega sistema in sesanja z vodnim curkom, lahko aktivno aspiracijo zagotovimo s sistemom komunikacije plovil po Perthes.
Pertesova drenaža plevralne votline (skozi dno reseciranega rebra) se trenutno redko uporablja.

Drenaža plevralne votline skozi dno reseciranega rebra:
a - odpiranje plevralne votline in aspiracija gnoj; b - odstranitev drenažne cevi in ​​šivanje skozi vse plasti rane in periosteuma; c - rana je zašita, drenažna cev se odstrani skozi ločen rez
Pri drenaži plevralne votline po Byulauu se drenaža vnese v plevralno votlino skozi medrebrni prostor s pomočjo trokarne cevi. Prednost takšne drenaže plevralne votline je njegova dobra tesnost in zmanjšano tveganje za okužbo mehkih tkiv stene prsne votline okoli drenaže.
Drenaža plevralne votline s trokarjem:
a - punkcija plevralne votline; b - drenaža skozi kanilo trokarja; c - odstranitev kanile; g - fiksacija drenaže
Za zanesljivo fiksiranje drenažne cevi, zmanjšanje slepega prostora med odprtinami v cevi in ​​steno prsne votline, za ustrezno aspiracijo gnoja in zraka z aktivno delujočimi bronhialnimi fistulami lahko uporabimo Petzerjev kateter. S pomočjo stalne aspiracije se plevralna votlina precej izprazni; metoda preprečuje razvoj podkožnega emfizema z aktivno delujočimi bronhialnimi fistulami.
Skozi cev trokarja se lahko vstavijo samo cevi majhnega premera, ki morda ne zagotavljajo vedno ustrezne drenaže, zlasti z gostim gnojom, veliko količino fibrina, detritusa tkiva. V teh primerih se za drenažo uporablja medrebrna torakocenteza, v kateri nastane drenažna cev s premerom do 1,5 cm.
Pod lokalno infiltracijsko anestezijo se s skalpelom naredi kožni rez. Billrothova ukrivljena spona, obrnjena navzgor z notranjo ukrivljenostjo, se vstavi v podkožje in prodre v plevralno votlino v ustreznem medrebrnem prostoru. Nato se premakne globlje po notranji površini prsne stene, tako da vrh instrumenta drsi vzdolž parietalne pleure.
Veje so rahlo razdeljene in objemka odstranjena. Skozi tvorjeni kanal v plevralno votlino drži drenažno cev, ki jo ujame objemka, objemko odstranimo in cev napnemo do potrebne globine in jo pritrdimo z enim kožnim šivom. Odtočna cev je povezana z vakuumskim sistemom..
Možnost zaprte drenaže plevralne votline z gnojnim plevritisom:
a - odtok; b - fiksacija drenaže
S pomočjo posebne cevi s kovinskim stiletom se drenaža vnese skozi medrebrni prostor. Stil odstranimo, drenažna cev je pritrjena na kožo in podkožje, pritrjena na vakuumski sistem.
Drenaža plevralne votline s cevko:
a - držanje cevi; b - fiksacija cevi
Optimalna sesalna drenaža z električno sesalno črpalko OP-1 z vakuumom v sistemu 100-150 mm vode. Umetnost. V sodobnih razmerah je to glavna vrsta drenaže..
Možnosti za drenažo plevralne votline so lahko različne. Z aktivno enojno drenažo je mogoče zagotoviti frakcijsko izpiranje plevralne votline in nenehno aspiracijo eksudata.
Indikacije za to vrsto rehabilitacije so eksudativni reaktivni gnojni plevritis in akutni plevralni empiem brez uničenja pljučnega tkiva in bronhoplevralna sporočila.
Aktivna drenaža z dvojnim lumenom omogoča dolgotrajno izpiranje plevralne votline in aktivno aspiracijo. Indikacije so akutni plevralni empiem z omejenim uničenjem pljučnega tkiva in akutni plevralni empiem v kombinaciji z bronhoplevralno fistulo.
Delno izpiranje plevralne votline s konstantno aspiracijo, ko se raztopina antiseptikov in encimov z izpostavljenostjo 2-3 ure vbrizga 3-4 krat na dan v votlino empieme, daje najboljše rezultate.
Teče aktivna drenaža zagotavlja stalno rehabilitacijo plevralne votline s stalno aktivno aspiracijo. Indikacije za to možnost drenaže so akutni plevralni empiem z uničenjem pljučnega tkiva in bronhoplevralna sporočila, skupni empiem plevre in pljučna gangrena s pitoraksom.
Teče aktivna drenaža izvajata dve enojni cevi. Drenaža manjšega premera se vzpostavi s trokarjevo metodo v zgornjem polu gnojne votline, v drugem, večjega premera, v spodnjem delu votline. Antiseptična raztopina neprestano kaplja skozi zgornjo drenažo v plevralno votlino, pralna raztopina pa se aktivno izsesava skozi spodnjo drenažo.
Možno je frakcijsko izpiranje plevralne votline: vnos v plevralno votlino raztopin proteolitičnih encimov (kimopsin, terilitin, ribonukleaza) z 1-2-urno izpostavljenostjo poveča učinkovitost rehabilitacije.
Aktivna pretočna drenaža s plevralnim empiemom:
a - lokalizacija žarišča emfema; b - drenažni sistem: 1 - objemka na sistemu za zapolnitev votline z antiseptično raztopino; 2, 3 - objemke na vakuumskem sistemu; 4 - sesanje
Merila za učinkovitost drenažne sanacije so klinični podatki in sterilnost plevralnega eksudata med ponavljajočimi bakteriološkimi študijami. Trajanje drenaže je odvisno od učinkovitosti sanacije plevralne votline in širitve pljuč.
Rezultati zdravljenja se lahko štejejo za dobre, če se nalezljiv postopek odpravi ali potisne, pljuča pa se popolnoma razširijo ali ostane majhna rezidualna votlina z volumnom največ 50 ml. Drenažo v takšnih pogojih lahko odstranite in ranski kanal tesno zašijete. Takšna preostala votlina ima praviloma izid pri omejenem fibrotoraksu.
Z velikimi bronhialnimi fistulami, velikim dotokom zraka v plevralno votlino, aktivna aspiracija ne samo, da ne zagotavlja negativnega tlaka v votlini empieme, pljuča pa se razširijo, ampak lahko privedejo tudi do dihalne stiske zaradi aspiracije velike količine zraka iz pacientovega dihalnega trakta. V teh primerih je indicirana podvodna drenaža ventilov..
Če se okoli drenažne cevi razvije vnetje, se odstrani, robovi in ​​stene rane se izrežejo in nanesejo šivi. Drenaža se izvaja v istem ali v sosednjem medrebrnem prostoru s pomočjo trocarja. Včasih morate drenažo večkrat spremeniti.
Drenaža z ustreznim odstranjevanjem gnoja iz plevralne votline in umivanjem pretoka v kombinaciji z infuzijsko-transfuzijsko terapijo, korekcijo vodno-elektrolitnega, beljakovinskega ravnovesja, protivnetno terapijo, splošno antibakterijsko terapijo ob upoštevanju občutljivosti mikroflore ne omogoča vedno zdravljenja bolnikov s plevralno empiemo. Za oceno učinkovitosti različnih metod sanacije plevralne votline se uporablja torakoempemoskopija in video torakoskopija..

Torakoskopska razkrajanja so navedena:
• z neučinkovitostjo drenažne sanacije plevralne votline z empiemom;
• z empiemom pleure z več utripajočimi gnojnimi votlinami;
• s pljučno gangreno s piopneumotoraksom in razpadanjem votline.
S pomočjo endoscissorjev ali endodissektorja uničijo adhezije med ploskvami pleure in v medlobarnih razpokah, kar je potrebno za drenažo gnojnih abscesov. Po tem se iz visceralne in parietalne pleure odstranijo fibrinozni prekrivni elementi. Previdno izvedite nekrektomijo - odstranitev staljenih odsekov pljučnega tkiva. Na koncu torakoskopskih postopkov se plevralna votlina temeljito očisti z antiseptično raztopino.
Na zgornjem in spodnjem polu votline, ki je pod nadzorom torakoskopa, so nameščene drenažne cevi, ki tvorijo sistem za pomivanje s pretokom. Torakoskop in manipulatorji se odstranijo iz plevralne votline, torakoport je zaprt. V obdobju med torakoskopsko sanitacijo se izvaja pretočno-aspiracijska drenaža plevralne votline.
Ultrazvočna zaprta sanacija plevralne votline se izvaja s pomočjo torakoporta. Pus se aspira iz votline empieme, napolni z antiseptičnimi raztopinami (0,25% raztopina klorheksidina biglukonata, 1% raztopino dioksidina, 0,1% raztopino kalijevega furagina) ali izotonično raztopino natrijevega klorida, 0,25% raztopine novokaina.
Pod vizualnim nadzorom se skozi torakoport vnese upogljiv valovod ultrazvočnega aparata in se izvede sondiranje votline. Baktericidni učinek je najbolj izrazit v zvezi s stafilokokno, kolibacilarno, ne-klostridialno anaerobno floro. Učinkovitost proti Pseudomonas aeruginosa in Proteus manjša.
Uporaba video-podprte torakoskopske tehnike, posebnih orodij širi možnosti zaprtih metod za zdravljenje plevralne empieme. Pri akutnem gnojnem plevritisu skozi torakoporte lahko izvedemo nekrektomijo, delno dekortikacijo, disekcijo (izgorevanje) adhezij. Izkušnje videotorakoskopske nekrektomije so pokazale njihovo visoko učinkovitost pri plevralni empiemi do dveh mesecev in z omejeno kronično empiemijo v kasnejših obdobjih.
Skozi torakoporte pod endoskopskim nadzorom lahko izvajamo ne le mehansko, ampak tudi ultrazvočno nekrektomijo. Uporabite valovnice, kot je kuretta, pod nadzorom torakoskopa izvedite kuretacijo votline in odstranite levkocitno-nekrotični sloj visceralne pleure, dokler se ne pojavi kapilarna krvavitev. Nekrektomija se izvaja na celotni površini strtega pljuč znotraj empiemske votline. Operacija se zaključi z sanacijo votline z antiseptično raztopino in ultrazvočno kavitacijo..
Zdravljenje akutne plevralne empieme je konzervativno, ne smemo hiteti z operacijo. Indikacije za kirurško zdravljenje so pljučna gangrena s prodorom v plevralno votlino, bronhoplevralne fistule, hud kolaps pljuč ali režnja, skupni empiem, velika rezidualna votlina, znaki naraščajoče fibroze pljuč, neučinkovitost konzervativne terapije 1,5–2 meseca.
Sanacijo plevralne votline je izredno težko doseči tako, da plevralno votlino izsušimo z bronhopleuralno fistulo, ki podpira piopnevmotoraks. Ločitev bronhialnega drevesa in plevralne votline omogoča sanacijo empiemske votline in razširitev pljuč.
V ta namen se uporablja začasna okluzija bronhusa, ki nosi fistulo, saj je zaradi resnosti bolnikovega stanja radikalna operacija najpogosteje nemogoča. Med bronhoskopijo se bronh zapira, penasta goba ali poseben kolagenski tesnilo se uporablja kot obturator.
Tesnjenje bronhialnega drevesa omogoča frakcijsko aspiracijsko drenažo empiemoma, če se pečat ne oddalji sam od sebe, potem ga shranimo 2-3 tedne in nato odstranimo med bronhoskopijo. Do tega trenutka je mogoče doseči reorganizacijo plevralne votline in širitev pljuč. Po odstranitvi polnila se drenaža pusti v plevralni votlini 2-3 dni, nadaljevanje aspiracije. Po vztrajnem raztezanju pljuč se drenaža odstrani..
Zapleti z zaprtim načinom zdravljenja so lahko posledica suppuracije tkiv stene prsne votline vzdolž punkcijskega kanala, poškodbe pljuč, perikardija, diafragme in trebušnih organov.
Z nepravočasnim prepoznavanjem suppuration na mestu punkcije ali drenažnega kanala se razvije flegmon stene prsne votline, kar močno otežuje zdravljenje bolnikov s plevralno empiemo. Nastali absces stene prsne votline lahko vdre v plevralno votlino, kar povzroči množično bakterijsko sejanje, kolaps pljuč in nastanek pleurodermalne fistule.
Aspiracijska drenaža zahteva določene pogoje. Prvič, aspiracija bi morala biti stalna, da bi zagotovili nenehno odstranjevanje gnoja, ohranili pljuča v izravnanem stanju in olajšali obliteracijo plevralne votline.
Drugič, aspiracijska drenaža mora biti ustrezna, kar dosežemo z določeno redkostjo v plevralni votlini. Optimalni vakuum je 80-100 mm vode. Čl., V nekaterih situacijah se lahko poveča na 120 mm vode. in več. Nizek vakuum ne omogoča, da se pljuča razširijo in popolnoma odstranijo gnoj, medtem ko večji lahko povzroči prekomerno raztezanje pljučnega tkiva..
Stalna aspiracija v danem načinu redčenja omogoča zmerno vleko in postopno širitev pljuč. Uporaba sredstev, ki redčijo gnoj (antiseptiki, proteinaze), prispeva k popolnejši odstranitvi eksudata.
Način aspiracijske drenaže in rehabilitacije plevralne votline ne vodi vedno do uspeha, zlasti pri velikem premeru bronhialne fistule in izrazitem privezovanju, zožitvi pljuč in izključitvi možnosti njegovega širjenja, kljub aktivni aspiraciji in vakuumski drenaži. Vlaknaste mase, ki tvorijo privez, niso dovzetne za izpostavljenost kemični nekrolizi ali fizikalni (ultrazvočni) nekrektomiji.
Preostale votline med pooperativnim empiemom ni mogoče odstraniti, kadar prostornina reseciranega pljuča ne ustreza volumnu plevralne votline. V takih primerih se uporablja kirurško zdravljenje - dekortifikacija pljuč, pleurektomija, mišična plastika, torakoplastika.
VC. Gostiščov