Image

Metastaze na pljučih

Pri izbiri metod zdravljenja pljučnih metastaz se daje prednost tistim z minimalnimi stranskimi učinki. Na primer, če se metastaze v pljučih odstranijo kirurško, bo morda zdravnik poleg tumorja delno odstranil tudi zdravo tkivo (v katerem so plovila in arterije), zaradi česar se lahko pojavijo patološka stanja. Če zdravite metastaze na pljučih s kemoterapevtskimi zdravili, lahko to povzroči smrt ne samo malignih, temveč tudi zdravih celic. Poleg tega so večkratne metastaze na pljučih rak 4. stopnje, pri katerih kemoterapija ne daje terapevtskega učinka..

V tem članku bomo govorili o metodah, ki posebej ciljajo na tumor in minimizirajo zaplete..

Kako se širi tumorski proces

Kraj, kjer se nahaja primarni tumor, lahko vpliva na naravo in možnost nadaljnjih metastaz pljučnega tkiva. Zaradi lokacije primarnega žarišča se v 60-70% primerov tvorijo pljučne metastaze.

V pljučnem tkivu se nahaja obsežna razvejana kapilarna mreža. Limfni sistem kot del žilnega sistema aktivno sodeluje v procesu mikrocirkulacije, prenaša limfo skozi vozlišča, posode. Vloga drenažnega sistema v telesu, limfa je glavni kanal za širjenje tumorskih celic.

Slika bolezni

Pogosteje odkrijemo metastaze na pljučih pri bolnikih, ki so jim opravili operativni poseg za odstranitev primarnega tumorja, 18% vseh primerov ima znake:

- pojav značilnega trahealnega kašlja kot posledice stiskanja sapnika z žlezami sprednjega mediastinuma;
- pri kašljanju se loči krvav izpljunek;
- bolečina pri kašljanju je lokalizirana v prsih in daje v hrbtenico;
- z rastjo tumorskih formacij pride do paralize glasilk, pojavi se hripavost glasu.

Glavni simptomi

Zasoplost z metastazami na pljučih se pojavi zaradi stiskanja lumena bronhusa ali njegove tromboze, ki je posledica poškodbe pljučnega tkiva. To vodi do zmanjšanja režnja pljuč ali njegovega segmenta. Bolečina se pojavi, ko se tumor razširi na rebra, hrbtenico ali pleuro.

Kašelj je prvi simptom patologije in se pojavi v večini primerov (do 90%). Kašelj sicer spremlja vse bronhopulmonalne bolezni, z onkologijo pa je suh, napadi bolečega, jeznega kašlja praviloma ponoči postanejo pogostejši. Sčasoma se lumen bronhijev zoži in izcedek gnojni sputum. Možna pljučna krvavitev.

Proces metastaz se lahko razširi na pleuro, pritiska na bronhije, kar povzroča hude bolečine, napade kašlja, ki motijo ​​spanje. Sekundarni pregledi v bezgavkah mediastinuma na levi ustvarjajo afonijo in hripavost, tisti, ki se nahajajo na desni, izvajajo pritisk na zgornjo votlino vene, kar izzove otekanje zgornjih okončin in obraza. Progresivne metastaze na pljučih se pogosteje širijo na kosti, najverjetneje na hrbtenico, možgane. Identifikacija tumorskega procesa se izvaja s tradicionalnimi diagnostičnimi metodami: pozitronsko emisijska tomogrofija, bronhoskopija, CT in MRI.

Terapija

Načini zdravljenja so odvisni od širjenja metastatskega procesa, pacientove starosti, značilnosti primarnega tumorja, fizičnega stanja pacienta kot celote in predhodnih zdravstvenih učinkov. Kljub dejstvu, da je kemoterapija rahlo občutljiva na pljučnih metastaz, se uporablja za stabilizacijo procesa in zmanjšanje velikosti tumorjev, pa tudi v obliki metod: kemoembolizacija in intrapleuralna kemoterapija

Inovativne metode

V zadnjem času so takšni bolniki veljali za brezupne, ker med operacijo se poškodujejo zdrava tkiva in zdravila uničijo ne le maligne, temveč tudi zdrave celice.

Zahvaljujoč inovativnim metodam, kot sta na primer radiofrekvenčna ablacija ali radiacijska brahiterapija, se je preživetje bolnikov znatno povečalo. Uspešna uporaba teh tehnik se izvaja zaradi usmerjenega RF sevanja v tumorsko vozlišče. V metastatsko pljučno tvorbo se vnese posebna elektroda, skozi katero se napaja RF sevanje.

Če želite več informacij o tej metodi, glejte Odpravljanje radijske frekvence.

Za bolnike s stopnjo 4 občasno se izvajajo klinična preskušanja novih zdravil. Več o tem lahko izveste v razdelku Svetovanje o onkologu..

Pričakovana življenjska doba ali koliko živijo s pljučnimi metastazami?

Veliko je odvisno od poti sekundarnega procesa in vrst metastaz, ki jih delimo na hematogene in limfogene metastaze. Napoved življenjske dobe pri limfogenih bolnikih je ponavadi precej slabša kot pri hematogenih metastaz na pljučih..

V prvi varianti se tumorske celice širijo po telesu s pretokom krvi, v drugi varianti - z limfnim tokom, medtem ko se zajamejo bezgavke, kar vpliva na prognozo življenja. Z udeležbo v metodah kliničnega zdravljenja je možno povečati življenjsko dobo z metastazami na pljučih..

Glavna stvar je, da bodite pozorni v času, ko kemoterapija preneha dajati rezultate. To kaže, da je prišlo do odpornosti na kemijo in je treba preiti na najnovejše metode terapije, sicer bo bolnik umrl

Srednješolsko izobraževanje je razdeljeno na

• difuzno limfno;
• vozel;
• mešano.

Nodalna oblika - samotne tvorbe, zaobljene vozlišča z jasnimi obrisi, ki se nahajajo predvsem v bazalnem oddelku. Glede na hitrost širjenja in razvojne značilnosti so podobne primarnemu tumorju.
Fokalna oblika - majhne žarišča najdemo skupaj z limfangitisom bližnjega pljučnega tkiva, klinične simptome (suh kašelj, kratka sapa in splošna šibkost) opazimo v zgodnjih fazah.
Difuzno-limfni videz - razkriva se s spremembami težkega vzorca, ki bodo na rentgenu predstavljeni v obliki tankih linearnih tesnil. Širjenje malignega procesa prispeva k rasti tumorskih senc. Takšni bolniki dobijo stopnjo 4.
Plevralna oblika - podobna eksudativni plevritisu - na rentgenu se razkrije posteljnina gomoljnega tipa in prisotnost znatnega izliva. Maligne plevralne procese spremlja poslabšanje počutja, pljučna insuficienca in nizka telesna temperatura..
Mešana oblika - poleg lezij vozlišč se manifestirajo limfangitis in izliv plevralne cone. V patološkem procesu so pogosto vključena medijastinalna vozlišča. Te tvorbe imenujemo pljučna plevralna.

Za posvetovanje o metodah zdravljenja je treba predložiti naslednje dokumente: odvajalna epikriza, rezultati histoloških preiskav, ugotovitve CT ali MRI, podatki o predhodnem zdravljenju (če obstajajo).

Lahko zahtevate učinkovito metodo zdravljenja.

- inovativne metode terapije;
- možnosti udeležbe v eksperimentalni terapiji;
- kako pridobiti kvoto za brezplačno zdravljenje v centru za raka;
- organizacijske zadeve.

Po posvetovanju se pacientu dodeli dan in čas prihoda na zdravljenje, oddelek za zdravljenje, če je le mogoče, pa lečeči zdravnik.

Kako se pojavijo metastaze na pljučih, njihovo zdravljenje in življenjska doba

Metastatska poškodba pljuč je ena najpogostejših kliničnih manifestacij malignih novotvorb. Prisotnost metastaz v pljučih kaže na onkopatologijo stopnje IV.

Metastaza v pljuča je sestavljena iz dejstva, da se rakave celice iz primarnega tumorja, ki se nahaja v drugem organu, s krvnim tokom (hematogeno) ali limfo (limfogeno) razširijo na pljučno tkivo, naselijo tam in začnejo aktivno deliti, kar vodi v nastanek in rast metastaz in s tem tudi poslabšanje pacienta.

Pljučne metastaze lahko odkrijemo pri katerem koli malignem tumorju, vendar so najpogostejši vzroki lahko:

  • Tumorji prebavil (rak požiralnika, želodca, rak debelega črevesa);
  • Mlečni rak;
  • Tumorji ženskega reproduktivnega sistema (rak jajčnika, rak maternice)
  • Rak ledvic in mehurja;
  • Melanom.

Vrste metastaz na pljučih

Metastaze na pljučih so lahko:

  • po razširjenosti: enostranski in dvostranski;
  • po količini: enojni (do tri) in več. Ko rastejo več metastaz na pljučih, se lahko združijo in tvorijo drenažne žarišča, kar vodi do zapletov, kot so propadanje, okužba in krvavitev. Pogosto z metastazami v pljučih bolnikom diagnosticiramo tumorski plevritis, kar vodi tudi do močnega poslabšanja počutja, kakovosti življenja in prognoze.

Pljučne metastaze: simptomi

Simptomi metastatske poškodbe pljuč so različni, odvisno od števila žarišč, njihove lokacije, komunikacije z bronhiji, krvnimi žilami, plevritisa.

Specifični simptomi metastatske pljučne bolezni:

  • Kašelj * (najpogostejši simptom), hemoptiza;
  • Dispneja;
  • Bolečina v prsnem košu;
  • Slabost, povečana utrujenost;
  • Progresivna izguba teže;
  • Vročina;
  • Zmanjšanje ali pomanjkanje apetita.

* Kašelj z metastazami v pljučih na začetku njegovega razvoja je lahko suh in redek, saj se metastaze povečajo in se lumen bronhusa zoži, kašelj postane boleč in moteč, ponoči ga pogosto muči. Nato se zmoči s težko ločevalnim mukopurulentnim sputumom, v katerem so lahko prisotni črti krvi. V prihodnosti sputum postane gnojen, po možnosti z ostrim neprijetnim vonjem. Z daleč napredovalim tumorjem pljuč (s kalitvijo metastaz krvnih žil) pacienta moti hemoptiza z epizodami krvavitve, kar zahteva takojšnjo zdravniško pomoč.

Diagnoza metastaz na pljučih

Za odkrivanje in razjasnitev narave metastatskih poškodb pljuč pri kateri koli onkopatologiji uporabite:

  • Rentgenski pregled pljuč v dveh projekcijah;
  • Računalniška tomografija (CT) je ena izmed najbolj informativnih metod postopnega preiskovanja katerega koli področja telesa za pridobitev tridimenzionalne slike organa, ki je v preiskavi. S te slike lahko določite velikost organa, njegovo strukturo in vse patološke spremembe, vključno z metastazami v pljučih;
  • Slikanje z magnetno resonanco (MRI) - glede na indikacije;
  • Pozitronska emisijska tomografija (PET) in PET v kombinaciji s CT (PET-CT) - glede na indikacije;
  • Bronhoskopija z možno biopsijo tumorja za morfološko preverjanje diagnoze. Metoda neposrednega pregleda in ocene stanja sluznic traheobronhialnega drevesa: sapnika in bronhijev s posebno napravo - bronhoskopom (obstaja več vrst instrumentov);
  • Biopsija tumorja (na primer pod nadzorom CT) za citološko, histološko preverjanje diagnoze, molekularno genetsko analizo biomateriala (glede na indikacije);
  • Plevralna punkcija s sočasnim plevritisom s citološkim pregledom plevralne tekočine. Plevralna punkcija - punkcija ali punkcija plevralne votline, ki se nahaja med parietalno in visceralno pleuro, z uporabo kanile ali trokarja. Manipulacija se izvaja pod lokalno anestezijo, da se pridobi diagnostični material, pa tudi za medicinske namene, medtem ko bolnik po evakuaciji tekočine iz plevralne votline občuti olajšanje simptomov, zmanjšanje kratke sape, resnosti in bolečine v prsih;
  • Citologija sputuma;
  • CT angiografija - glede na indikacije. Ta raziskovalna metoda združuje dve metodi: CT in angiografijo. Uporablja se za vizualizacijo žilne postelje na preiskovanem območju, za določitev patologije vaskularne postelje (tromboza, vaskularna ateroskleroza, krvavitev, stenoza itd.). CT angiografija pomaga prikazati stopnjo rasti tumorjev velikih žil, oceniti tveganje za krvavitev med kirurškimi posegi.
  • Torakoskopija - glede na indikacije. Torakoskopija se uporablja za diagnostične namene v takih kliničnih situacijah, ko ni mogoče dobiti materiala za morfološke študije z drugimi metodami. Poleg tega se torakoskopija aktivno uporablja v terapevtske namene za odstranjevanje metastaz na pljučih..

Radiološki znaki malignega tumorja v pljučih so megleni, sijoči obrisi, infiltrativna rast tumorja, pot do korenine. Rentgenski pregled razkrije nastanek premera najmanj 5 mm.

V nekaterih primerih se metastaze nahajajo v mediastinumu, v povezavi s katerimi je treba takim bolnikom predpisati CT, MRI in PET-CT prsnega koša. Na CT so metastaze v pljučih najbolj jasno vidne, s to metodo lahko dobite zanesljive informacije o njihovi velikosti, lokaciji in kalitvi v okoliškem tkivu. Na CT pregledu lahko jasno vizualizirate korenine pljuč in razjasnite razširjenost postopka, določite velikost, vrsto in število tudi najmanjših vozličev, spajanje metastaz in lahko vizualizirate razpadno votlino. Za limfogene metastaze je značilen pojav poti do korena pljuč, verige bezgavk.

Zdravljenje pljučnih metastaz

Zdravljenje metastaz v pljučih poteka v kombinaciji z zdravljenjem primarnega tumorja.

Načini zdravljenja metastaz v pljučih so različni in so predpisani glede na vrsto osnovne bolezni, njeno stopnjo, stopnjo lokalnega širjenja primarnega tumorja in metastaz v pljučih, splošno stanje pacienta, njegovo povezano patologijo in stopnjo njegove korekcije, pa tudi od vrste in učinkovitosti prejšnjih protitumorsko zdravljenje, trajanje obdobja brez bolezni in drugi dejavniki.

  1. Kirurško zdravljenje vključuje odstranitev tako primarnega žarišča kot odstranitev metastaz v pljučih.
  2. Zdravljenje proti raku temelji na sistemskem učinku zdravil na rakave celice v primarnem žarišču, tumorskih celicah, ki krožijo v žilah, pa tudi na regionalnih in oddaljenih metastazah, vključno s pljučnimi metastazami. Ta metoda vključuje kemoterapijo, ciljno terapijo, hormonsko zdravljenje.
  3. Sevalna terapija je še posebej pomembna za radiosenzitivne tumorje. Odvisno od klinične situacije se lahko uporablja daljinska terapija s sevanjem in stereotaktično sevanje..

Kombinacija dveh metod zdravljenja se imenuje kombinirana terapija, vse tri metode pa imenujemo kompleksne.

Center za obsevalno terapijo pri projektu OncoStop v Moskvi zagotavlja diagnostiko in zdravljenje pljučnih metastaz na različnih onkopatologijah z uporabo sodobnih tehnik in opreme.

Prognoza in življenjska doba bolnika

Napoved življenja ob prisotnosti metastaz v pljučih je pogosto neugodna, življenjska doba takih bolnikov se močno razlikuje in je odvisna od številnih dejavnikov. Najprej je to narava osnovne bolezni in učinkovitost njenega zdravljenja, pa tudi prisotnost različnih zapletov in s tem povezanih patologij, ki lahko poslabšajo kakovost življenja in prognozo. Pomembno vlogo igrata število in velikost metastaz na pljučih. Cilj terapije takšnim bolnikom je podaljšati življenje, hkrati pa ohraniti njegovo kakovost. Zato je treba biti pozoren na celovit pristop k zdravljenju in čas njegovega izvajanja.

Podrobne informacije lahko dobite pri strokovnjakih centra OncoStop po telefonu: +7 (495) 215-00-49, 8 (800) 5-000-983.

Metastaze na pljučih

Če ima bolnik metastaze v pljučih, je pogostejša napoved življenjske dobe razočaralna. Kršitve se pojavijo na ozadju raka različnih notranjih organov, medtem ko oseba doživlja hude bolečine, težko dihanje in druge neprijetne simptome iz dihal. Če pljuča poškodujejo rakave celice, ima bolnik kašelj s krvavim sputumom. Morate se posvetovati z zdravnikom takoj, ko je oseba opazila prve simptome metastaz, saj zgodnje zdravljenje poveča verjetnost preživetja.

Zakaj obstaja težava?

Vredno je vedeti, kako izgledajo metastaze, saj se lahko manifestirajo ne samo s poškodbami dihalnih organov, temveč tudi z rakavimi patologijami drugih sistemov. Rakaste celice hitro rastejo in pogosto prehajajo v pljuča s tokom limfne tekočine ali po hematogeni poti. Pljučne metastaze se pojavijo s poškodbo sečnega sistema ali poškodbo struktur prebavil. Vsaj vir težave leži v raku, ki se nahaja v pljučih. V tem primeru opazimo metastaze v bližini neoplazme ali po kirurški eksciziji. Onkološke bolezni take lokalizacije vplivajo na pojav metastaz:

  • ledvice
  • jajčniki;
  • mlečne žleze pri ženskah;
  • želodec in trebušna slinavka;
  • rektalna sluznica;
  • maternica.

Rentgenske metastaze na pljučih so majhne, ​​nodularne novotvorbe, ki segajo od 3 mm do nekaj centimetrov. Pogosto nastanejo več formacij, pobarvane v beli, rjavi ali rjavi barvi. Manj pogosto opazimo difuzno mrežo v pljučnem tkivu, ki je sekundarne narave in se kaže v malignem limfangitisu..

Simptomi tesnobe

Če so se metastaze pojavile pri pljučnem raku ali drugih onkoloških boleznih, potem prej začnete zdraviti osnovno bolezen, večja je možnost, da živite dlje. Dolgo časa so lahko patološki znaki odsotni, zato bolnikov ne zdravimo pravočasno. Na podlagi odstopanja pacient hitro izgubi težo, bolezen pa negativno vpliva na njegovo splošno stanje. Z metastazami v pljučih se pojavijo naslednji simptomi:

  • stalna kratka sapa, ki ni povezana s fizičnim naporom;
  • napad bolečine v prsnici;
  • pljuvanje krvi;
  • dolgotrajen močan kašelj;
  • težave z apetitom ali popolno zavrnitev hrane;
  • nepomembno zvišanje temperature.

Simptome z metastazami v pljučih opazimo praviloma v primeru širjenja rakavih celic na plevralna tkiva, kar je značilno za stopnje 2-3 bolezni.

Razvrstitev

Pričakovana življenjska doba in klinični znaki z metastazami na pljučih se lahko razlikujejo pri vsakem bolniku, kar je odvisno od vrste patološkega procesa. Obstajajo takšne glavne vrste kršitev:

Onkološko bolezen povzročajo različne patologije, od katerih je odvisna uspešnost in učinkovitost zdravljenja..

  • Limfogena. Sosednje bezgavke so poškodovane. V tem primeru opazimo postopno lezijo bronhijev in žilnih pleksusov. S takimi metastazami ljudje živijo dolgo, ne zavedajo se razvoja bolezni.
  • Vsaditev. Rakaste celice naključno vstopijo v zdrava pljuča. Tudi z zgodnjo diagnozo je težko zdraviti bolezen, zaradi katere bolnik v 12 mesecih umre.
  • Hematogene metastaze. Zanje je značilno, da se prek krvnega pretoka širijo rakave celice na jetra, možgane in druge organe. Diagnosticiran v zadnjih fazah raka.

Običajno je razvrščati metastaze na pljučih na druge vrste, predstavljene v tabeli:

RazvrstitevSorte
Po velikostiMajhna
Velika
Po lokacijiEnostranski
Dvostranski
Po številu formacijVečkraten
Enotno, manj kot 2-3
Eno ali samotno
Po vrsti manifestacijeInfiltrativno
Osrednja
Po distribucijiMediastinal
Razširjena
Glede na kazalnike na CT in rentgenuPsevdopnevmatik, ki predstavlja tanke vrvice iz gostega tkiva
Nodal
Mešano
Plevralna s tvorbo tuberkul in izliv v plevri
Nazaj na kazalo

Diagnostika

Metastaze na območju pljuč je izjemno težko zdraviti, tudi če jih zdravimo pravočasno. Takoj, ko ima bolnik bolečine v prsih in druge neprijetne manifestacije, se je vredno takoj obrniti na onkologa, ki bo opravil obsežen pregled in ugotovil resnost odstopanja. Za določitev natančne diagnoze je potrebno narediti naslednje instrumentalne postopke:

  • MRI Tehnika omogoča prepoznavanje sekundarnih onkoloških lezij v pljučih, katerih vrednost ne presega 0,3 mm.
  • Pregled dihalnega sistema z ultrazvočnimi valovi. Uporablja se kot dodatni diagnostični postopek za odkrivanje metastaz na drugih območjih..
  • Pregled z računalniško tomografijo. Diagnoza se nanaša na sodobne metode določanja metastaz, ki so celo majhne in se nahajajo pod pleuro.
  • Rentgenske slike. Najpogostejši način odkrivanja metastaz na pljučih, ki določa njihovo lokacijo, velikost in število.

Poleg tega se uporablja odprta metoda biopsije, pri kateri se sputum pregleda s histologijo..

Potrebno zdravljenje

Terapevtski ukrepi se izvajajo tudi v primerih, ko ima pacient le kratek čas življenja. Različna zdravila in drugi uporabljeni načini zdravljenja lahko začasno olajšajo potek bolezni. Prognoza življenja s pljučnimi metastazami je odvisna od časa diagnoze problema, njegove resnosti in drugih dejavnikov. Z odstopanjem se izvajajo naslednji terapevtski ukrepi:

  • Izpostavljenost žarkom. Zahvaljujoč terapevtski tehniki je mogoče stabilizirati bolnikovo stanje, odpraviti neprijetne manifestacije za nekaj časa.
  • Kemoterapija. Glavni ukrep zdravljenja, ki vključuje jemanje zdravil, ki preprečujejo, da bi se metastaze razširile na zdrava tkiva.
  • Radiokirurgija. Izobraževanje, ki ga izseka cyber nož.
  • Kirurški poseg. Kirurški kirurg odstrani tumorje s skalpelom..
  • Endobronhialna brahiterapija. Uporablja se bronhoskop, skozi katerega se vnašajo posebne kapsule, vključno z radioaktivnimi komponentami.
  • Resekcija laserskega žarka Učinkovit je pri metastazah, zaradi katerih ima bolnik težave z dihanjem.
Nazaj na kazalo

Napoved: koliko živijo?

Rezultat patologije je lahko pri vsakem bolniku različen, odvisno od resnosti, lokalizacije. Če je v pljučih več metastaz, ima bolnik veliko tveganje, da umre v 12 mesecih po diagnozi bolezni. S pravočasnimi in pravilnimi terapevtskimi postopki je mogoče živeti približno 5 let. Če so se zaradi rakavega tumorja v prebavnih organih pojavile pljučne metastaze, se preživetje podvoji. Najbolj ugodne napovedi so zabeležene pri sekundarnih novotvorbah v mlečni žlezi, maternici ali jajčnikih. Preden človek umre, lahko močne bolečine v prsih motijo, dihanje je težko in pride do hemoptize..

Metastatski pljučni tumorji

Pljuča so, kot veste, eden od organov, v katerih se oddaljene metastaze najpogosteje lokalizirajo, prepoznajo med pregledom ali se pojavijo v različnih obdobjih po zdravljenju malignih novotvorb.

Med pregledom odkrijejo metastaze v pljučih pri 6-15% bolnikov z malignimi tumorji katere koli lokalizacije, po zdravljenju pa, če tumorski proces napreduje, prizadenejo predvsem pljuča.

Po obdukcijskih podatkih se pljučne metastaze pogosteje odkrijejo pri raku na genitourinarnem traktu, dojkah, horionepitelioma in sarkomu.

Metastaziranje primarnega tumorja na pljučih pogosto "dokonča usodo" bolnika z rakom.

Metastaze v pljučih delimo na enojne (solitarne), enojne (2-3) in večkratne in so enostranske ali dvostranske. Večina metastaz se uresniči v naslednjih 2-3 letih po zdravljenju primarnega tumorja, vendar jih lahko odkrijemo po 10-25 letih..

Metastaze tumorjev na pljučih se izvajajo predvsem po hematogenski poti, redkeje - limfogeni, bronhogeni ali stalno. Mikroembole, ki vsebujejo tumorske celice, se naselijo v najmanjših posodah pljuč in povzročijo razvoj metastaz, ki so pogosto lokalizirane v plašnem območju pljuč. V zgodnjih fazah razvoja so metastaze običajno dobro razmejene od okoliškega pljučnega tkiva..

V prihodnosti širjenje tumorskih celic v smeri od subpleuralnih odsekov do korenine pljuč skozi limfne žile, perivaskularni in peribronhialni dovod vodi v razvoj metastatskih poškodb na bezgavkah bronhopulmonalne, pljučne korenine in mediastinuma, tj. izvor limfogenih metastaz so hematogene. S skupno poškodbo pljuč se razvije slika ortogradnega limfangitisa raka.

Hematogeni metastatski pljučni tumorji lahko prizadenejo steno velikega bronhusa, klinična in radiološka semiotika pa spominja na manifestacije primarnega malignega tumorja.

Možna je tudi izolirana lezija visceralne pleure v obliki enojnih nodularnih formacij, prosovidov, diseminacij ali infiltracij brez jasnih meja s plevralnim izlivom ali brez..

Zapleti solitarnih, enojnih in večkratnih metastaz so perifokalna pljučnica, razpad v vozlišču tumorja, spontani pnevmotoraks, hipoventilacija segmenta ali režnja, pljučnica z nastankom abscesa, plevritis in plevralni empiem.

Problematika diagnoze in diferencialne diagnoze metastatskih pljučnih tumorjev je v literaturi široko zajeta. Na začetnih stopnjah razvoja so metastaze na pljučih asimptomatske in jih odkrijemo po naključju med rentgenskim pregledom..

V večini primerov so lokalizirani na ravnem območju pljuč in ne vplivajo na bronhije. Klinični simptomi opažamo pri polovici bolnikov, pogosteje z razvojem zapletov. Simptomi so odvisni tudi od narave metastatskega procesa v pljučih..

Redki so najpogostejši kašelj, zasoplost, bolečine v prsih, vročina, hemoptiza, šibkost, hujšanje. Nekateri tumorji se nagibajo k metastaziranju v submukozno membrano bronhijev, medtem ko so simptomi lahko zgodnji. Ta metastazna pot se lahko pojavi pri melanomu, ne-semomatoznih embrionalnih tumorjih in raku ledvic..

Treba je opozoriti, da so klinične manifestacije samotnih metastaz v pljučih za to bolezen redke in patognomonične za to bolezen, zato se običajno pozdravi z rentgenskim pregledom po ozdravitvi malignega tumorja.

V zvezi s tem je rentgenski pregled glavni pri diagnozi metastatskih pljučnih tumorjev in redno spremljanje (radiografija in tomografija prsnega koša) je obvezno za vse bolnike z rakom.

Upoštevati je treba, da imajo metastatska vozlišča v pljučih različne gostote, ki ustrezajo tistim v primarnem tumorju: metastaze horionepithelioma imajo nizko gostoto, metastaze osteogenega sarkoma in adenokarcinom pljuč so sposobne tvoriti patološko kostno tkivo in metastaze raka ščitnice in mlečnih žlez, debelega črevesa k okameni (Germanov AB, 1996).

Rentgenska semiotika

Precejšnje težave povzročajo diferenciacija samotnih metastaz in primarni večkratni periferni rak pljuč, zlasti kadar se metastatsko vozlišče nahaja v korenu pljuč in kasnejša kalitev v bližnjem bronhu z radiološko semiotiko centralnega raka pljuč. Dodati je treba, da se včasih metastaze lahko razvijejo neposredno v steni bronhusa.

Študija lokalizacije tumorja okrogle oblike v pljučih je pokazala, da se lahko primarni rak in metastaze razvijejo v skoraj katerem koli režnjah, vendar so spodnji režnja bolj značilni za metastaze, zgornji režnja pa je bolj značilna za primarni.

Metastatični pljučni tumorji so praviloma locirani na obrobnih delih, redko v proces vključujejo velike bronhije in visceralno pleuro, zato je poraz velikih bronhijev s tumorjem ponavadi dokaz njegovega primarnega izvora.

Pri primerjavi pogostosti odkrivanja številnih radioloških simptomov nezapletenega perifernega pljučnega raka in metastatskega pljučnega tumorja smo ugotovili njihove pomembne značilnosti (tabela 12.1).

Tabela 12.1. Pogostost odkrivanja radioloških simptomov perifernega raka in samotne metastaze v pljučih


V večini primerov je mogoče na podlagi sklopa radioloških simptomov z zadostno gotovostjo domnevati naravo samotne sence v pljučih. Pri tem je velika vloga računalniške tomografije..

Nabor značilnih radioloških znakov kaže na lokalizacijo primarnega tumorja. Tako so na primer za metastaze raka na ledvicah značilne: poškodba pljučnega tkiva v kombinaciji s povečanjem bezgavk korenine pljuč in mediastinuma; sorazmerno majhno število različnih velikosti (premer 1-6 cm) vozlišč v pljučih; redko odkrivanje rakavega limfangitisa in miliarne karcinomatoze.

Pozitivna onkološka anamneza samotnega vozlišča v pljučih olajša postavitev domnevne diagnoze, vendar se je treba spomniti vse večje pojavnosti primarnih več sinhronih in metahronih tumorjev s poškodbo pljuč in drugih organov.

Proučevali smo rezultate kirurškega zdravljenja 219 bolnikov z zaobljenimi tvorbami v pljučih, predhodno zdravljenih zaradi malignih tumorjev različnih lokalizacij (tabela 12.2).

Tabela 12.2. Končna diagnoza za odkrivanje tvorbe okroglih pljuč pri bolnikih, ki so se prej zdravili zaradi malignih tumorjev

* 3 bolnice so bile predhodno zdravljene zaradi raka dojke, 8 bolnic je imelo raka materničnega vratu ali maternice.
** Pri 7 bolnikih, ki so bili prej zdravljeni zaradi bazalnoceličnega karcinoma kože, pri enem - melanomu.

Intraoperativna in načrtovana morfološka študija kirurških pripravkov je odkrila metastazo pri 139 (63,4%) bolnikih in metahronski periferni pljučni rak pri 80 (36,6%) manifestaciji primarnih večplastnih malignih tumorjev.

Po zdravljenju pacientov z rakom prebavnega trakta, ledvic, dojk in maternice je v 80,3-84,6% le-teh metastaza samotna senca v pljučih, v preostalih 15,4-19,7% - primarni periferni mehronski rak pljuč. Pri vseh bolnikih s sarkomi mehkih tkiv in kosti se je po zdravljenju odkrila ena sama senca v pljučih, ki se je izkazala za metastazo.

Po zdravljenju pljučnega raka ter tumorjev glave in vratu je bila samotna senca v pljučih v 75-84% primerov odsev primarnega perifernega raka metahrona. Z malignimi kožnimi tumorji je senca v pljučih z enako frekvenco lahko samotna metastaza ali primarni rak.

pregled z računalniško tomografijo

Računalniška tomografija ima bistveno večje ločitvene sposobnosti kot rutinski rentgenski pregled (Sedykh S.A., 1998; Holmes E.S., 1996). Omogoča vam prepoznavanje vseh metastatskih vozlišč s premerom več kot 3 mm.

Slikanje z magnetno resonanco je v tem pogledu slabše od računalniške tomografije, vendar pri vključitvi pljučnih žil in atrijev v tumorski proces dajemo prednost slikanju z magnetno resonanco in transezofagealnem ultrazvoku.

Te metode je treba uporabiti pri vseh bolnikih, še posebej, če se glede na rezultate rentgenskega pregleda metastaze štejejo za samotne in se obravnavajo indikacije za kirurško zdravljenje. Hkrati lahko na podlagi rezultatov izčrpnega pregleda (radiografija, računalniško in magnetnoresonančno slikanje, bronhoskopija) domnevamo lokalizacijo, velikost in število metastaz ter resektabilnost.

Po mnenju J. Vogt-Moykopf in sod. (1994), z izkušnjami pri izvajanju 843 torakotomije pri 729 bolnikih z metastazami v pljučih je le 39% bolnikov uspelo natančno določiti število vozlišč, 38% pa jih je podvrglo hipodiagnozi, tj. število vozlišč, ugotovljenih pred operacijo, je bilo manjše od njihovega števila, odkritih med operacijo, in 23% je imelo preveliko diagnozo.

Bronhološka študija pri tej skupini bolnikov je neučinkovita, razen primerov metastaz na bronhialni steni ali njihove kalitve. Po indikacijah se lahko bronhoskopija pod anestezijo opravi pred torakotomijo..

V zadnjih letih je bila učinkovita metoda natančnejše diagnostike - video torakoskopija (Sigal E.I., Hamidullin R.G., 1998; Kodama Ket al., 1991; Shyder CL et al., 1991; Miller DL in sod., 1992; Roth) JA, Putnam JB, 1994).

Metode morfološke verifikacije pljučnih metastaz

Metode morfološke verifikacije pljučnih metastaz in ocene stopnje širjenja tumorskega procesa na bezgavke in pleuro so podobne kot pri primarnem malignem tumorju.

S solitarnimi metastazami se diferencialna diagnoza izvede s perifernim rakom, neepitelijskim malignim tumorjem, karcinoidom pljuč, benignim tumorjem, netumorskimi žariščnimi lezijami. Pred zdravljenjem temelji na morfološki potrditvi diagnoze ob upoštevanju anamneze.

V dvomljivih primerih se opravi diagnostična torakotomija s skupno biopsijo, pri ugotavljanju primarnosti pljučnega raka pa se operacija razširi na potreben volumen. Končno diagnozo solitarnih metastaz lahko pri 15-20% bolnikov ugotovimo šele po načrtovani histološki preiskavi odstranjenega tumorja.

Metastatska poškodba pljuč, zlasti s samotnim vozliščem ali posameznimi vozlišči, ne kaže vedno na razširjanje tumorskega procesa. Ti bolniki ne bi smeli ostati brez aktivne terapevtske pomoči, saj so možnosti njihovega zdravljenja in podaljšanja življenja odprte po zaslugi sodelovanja kemoterapevtov, radiologov in kirurgov.

Kljub izboljšanju metod kemoterapije in obsevanja pri bolnikih s pljučnimi metastazami ter povečanju njihove učinkovitosti se indikacija za kirurško zdravljenje v zadnjih letih širi, zlasti s samotnimi metastazami.

Leta 1952 je N.I. Negovsky je navedel podatke o 190 bolnikih z metastatskimi pljučnimi tumorji, od tega 13,7% samotnih vozlišč, in N.I. Rybakova (1964), odkrili so jih pri 63 (11,1%) od 566 bolnikov. L.A. Atanasyan in sod. (1977), če povzamemo literaturo, smo ugotovili, da samotne metastaze v pljučih opažamo pri 11-15% bolnikov z metastatskimi poškodbami tega organa.

Tako se lahko pri pomembnem številu bolnikov izvede kirurško zdravljenje. Dodati je treba, da se vprašanje kirurškega posega pojavi pri posameznih metastazah, pa tudi pri številnih bolnikih z več metastatskimi tumorji, če so lokalizirani v enem pljuču ali enem režnja..

Izbira načina zdravljenja bolnikov z metastazami v pljučih je odvisna od lokacije in histološke strukture primarnega tumorja, narave prejšnjega zdravljenja in njegove učinkovitosti, časa odkritja metastaz, njihovega števila in lokalizacije v pljučih, plevri in intratorakalnih bezgavk.

V klinični praksi pljučne metastaze običajno delimo v tri skupine:

• Skupina I - metastaze, občutljive na kemoterapijo in sevalno zdravljenje (rak testisov, osteosarkom).
• Skupina II - metastaze, ki so skoraj popolnoma odporne na navedeno zdravljenje (hipernefroma, melanom, hondrosarkom, visoko diferenciran žlezni debelo črevo in endometrija, skvamozni rak materničnega vratu).
• Skupina III - metastaze tumorjev na vseh drugih lokacijah, tj vmesna skupina med I in II skupino.

Pri določanju indikacij za kirurško zdravljenje se upoštevajo biološke značilnosti primarnega tumorja - histološka zgradba in stopnja njegove diferenciacije, pa tudi število metastaz (samotne, enojne večkratne).

Pri metastazah skupine II se morate najprej odločiti o možnosti njihove kirurške odstranitve, še posebej, ker so metastaze pri bolnikih s primarnim tumorjem zgornjih lokalizacij najpogosteje (40-60%) samotarne. S pljučnimi metastazami skupine III pogosto pogosto najprej izvedemo protitumorsko zdravljenje, pri čemer upoštevamo občutljivost primarnega tumorja na sevalno in z zdravili.

V primerih, ko so neučinkoviti ali jih je zaradi različnih razlogov nemogoče izvesti, operacija postane edina metoda pomoči temu velikemu številu bolnikov.

Do leta 1969, vložil B.K. Poddubny (1977) so v svetovni literaturi poročali o 700 uspešnih operacijah, ki so jih opravili zaradi fizioloških metastatskih pljučnih tumorjev. Pomembna življenjska doba bolnikov po takšnih operacijah kaže na to, da je v nekaterih primerih samotno metastatsko vozlišče v pljučih res edini znak ponovitve bolezni.

Pravzaprav je leta 1965 N.R. Thomford in sod. (1965) poročajo o približno 31% petletnega preživetja bolnikov z enostranskimi enojnimi pljučnimi metastazami. Nato so drugi avtorji (Morton DL in sod., 1973; McCormack PM, Martini N., 1979; Huth JF in sod., 1980) razširili svoje indikacije za kirurško zdravljenje, vključno z bolniki z več dvostranskimi metastatskimi simptomi, ki bi jih morali zdraviti. tumorji v pljučih.

V zadnjih desetletjih so se naloge in možnosti kirurške metode za metastatske pljučne tumorje močno razširile.

Kirurgija vključuje:

• "radikalno" odstranjevanje samotnih, posameznih ali "ponavljajočih" metastaz v upanju, da se podaljša življenje bolnikov in izboljša njegova kakovost;
• paliativna resekcija za preprečevanje ali odpravo krvavitev, bolečine, bronhialne stenoze, pnevmotoraksa, saj tega ne moremo doseči s konzervativnimi metodami;

• resekcija za zmanjšanje mase tumorja in nadaljnja uporaba drugih, nehirurških metod zdravljenja;
• preučevanje lastnosti tumorja (po predoperativni kemoterapiji, določanju hormonskih receptorjev, občutljivosti in odpornosti na zdravila za kemoterapijo).

Obvezni pogoji za izbor bolnikov, pri katerih je mogoče načrtovati kirurško "radikalno" odstranitev metastaz v pljučih, so:

• primarni tumor je treba zanesljivo ozdraviti (opraviti "radikalno" zdravljenje);
• ugotovljen je histološki tip primarnega tumorja;

• metastaze morajo biti le v pljučih, brez znakov poškodbe intratorakalnih bezgavk in drugih organov (uporabljajo se najučinkovitejše in ustrezne diagnostične metode - računalniška tomografija (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI), ultrazvočni pregled, ultrazvočni pregled, pregled kosti, tumorski markerji in itd.);
• zmožnost odstranitve vseh metastaz z eno ali več operacijami;
• tveganje za kirurški poseg ne sme biti veliko (zadostna funkcionalna rezerva levih pljučnih oddelkov).

Kirurško zdravljenje se izvaja pri največ 10–20% bolnikov z metastazami v pljučih, resekcija pa je možna pri 80–98% le-teh. Načelo kirurških posegov za to patologijo je nežno.

Najpogostejše gospodarske operacije, kot so klinasto ali mejno sublobarno resekcija, anatomska segmentektomija. Na podlagi J. Vogt-Moykopf in sod. (1994) je delež atipične resekcije ali segmentektomije 69% (pri 580 od 843 torakotomij), po P. Goldstrawu (1994) pa 73,7% (v 179 od 243).

Čelo in bilobektomija se izvajata v povprečju pri 22% bolnikov, po navedbah teh avtorjev pa pri 23 oziroma 20%. Pnevonektomija ali razširjena resekcija pljuč "en blos" s prsno steno ali drugimi strukturami (diafragma, perikard, superiorna vena cava) se izvaja pri majhnem številu bolnikov - od 3% (Vogt-Moykopf J. et al., 1994) do 5,8% ( Goldstraw P., 1994).

Po podatkih Andersenovega rakavega centra (Houston) so med letoma 1981 in 1992 takšne operacije - pnevmonektomija (pri 19) in resekcija pljuč in druge zunajpljučne strukture - izvedli 38 (3,2%) od več kot 1200 bolnikov (Putnam JB, Roth JA, 1990).

V MNII jih. P.A. Od skupnega števila operacij metastatskih pljučnih tumorjev Herzen je bil delež ekonomskih sublobarnih resekcij 66,9%, lobektomije - 30,2% in pnevmonektomije - le 2,9% (tabela 12.3).

Tabela 12.3. Pogostost izvajanja operacij različnih količin z metastatskimi pljučnimi tumorji, odvisno od lokacije primarnega tumorja

* Pri 38 bolnikih je maligni tumor dojke, pri 7 - tumor maternice.
** Pri 19 bolnikih - rak debelega črevesa, pri enem - rak požiralnika, pri enem - rak jeter.
*** 3 bolniki imajo raka ščitnice, 2 imajo parotidni valj, 2 imajo rak grla, 2 imajo rak spodnje ustnice, 2 imajo ustno sluznico.
**** 8 - kožni melanom, en - bazalnocelični kožni rak.
***** Pri 24 bolnikih so opravili klasično segmentektomijo..

Za pljučne metastaze se uporabljajo naslednji kirurški pristopi: enostranska torakotomija, dvostranska torakotomija, srednja sternotomija. Zadnji dostop se uporablja za dvostransko lokalizacijo metastaz..

Trenutno je mediana sternotomije rutinski dostop za enostranske in dvostranske pljučne lezije. Z njegovo uporabo je možna revizija obeh pljuč, mediastinuma in celo trebušne votline s podaljšanjem zareza (zgornja laparotomija).

V tem primeru je treba intubacijo izvesti z dvojno cevko, da pljuča izklopite eno za drugim. Od leta 1985 J. Vogt-Moykopf in sod. (1994) so ​​uporabili srednjo sternotomijo pri 64% bolnikov ne glede na lokacijo metastaz na pljučih. P. Goldstraw (1994) predlaga uporabo tega dostopa le pri dvostranski lokalizaciji metastaz, kar so opazili pri 28% (68 od 243) bolnikov. M.J. Johnston (1983) je opravil srednjo sternotomijo pri 18 bolnikih z enostranskimi metastazami sarkoma, pri 11 (61,1%) pa z metastazami v drugem pljuču.

Med 139 bolniki, ki smo jih operirali, jih je 130 uporabljalo enostransko torakotomijo, 6 - dvostransko in 3 - sternotomijo.

Pogostost pooperativnih zapletov ne presega 10%. Na podlagi J. Vogt-Moykopf in sod. (1994) se zaradi zapletov najpogosteje razvijejo pljučnica, atelektaza in oslabljena funkcija bronhialne drenaže. Hudi pooperativni zapleti so bili opaženi le pri 10 (1,8%) bolnikih.

Retorakotomija je bila potrebna pri 14 (2,9%) bolnikih. Pooperativna umrljivost se giblje od 0 do 2,8% (Kelm C.et al., 1988; Pastorino U.et al., 1990; Goldstraw P., 1994). Visoka pooperativna umrljivost po pnevmonektomiji in kombiniranih resekcijah pljuč ostaja visoka - 5% (Putnam J et al., 1992).

V zadnjih letih smo s subplevralno lokalizacijo posameznih metastaz opravili videotorakoskopsko ekonomsko resekcijo pljuč (Sigal E.I., Khamidullin R.G., 1998; Kodama K. in sod., 1991; Snyder C. L. et al., 1991; Donnelly RJ et al., 1992; Lewis RJ in sod., 1992; Miller DL in sod., 1992).

Medtem sta R. Landreneau in sod. (1991), E.C. Holmes (1996) trdi, da metastaz v pljučnem parenhimu s to metodo ne bi smeli odstraniti. Majhni vozlički niso vidni in jih ni mogoče "palpirati" z orodji, zato je odstotek lokalnih ponovitev v območju sponk izjemno visok (do 30).

Skupne izkušnje kirurgov pričajo o upravičenosti aktivne taktike solitarnih metastaz v pljučih, pri kateri so dolgoročni rezultati v nekaterih primerih boljši od rezultatov kirurškega zdravljenja primarnega pljučnega raka. W. Cahan in sod. (1974) primerjali rezultate kirurškega zdravljenja samotnih metastaz v pljučih pri bolnikih, ki so se zdravili z rakom debelega črevesa in pljuč: 36 in 26% je živelo več kot 5 let po operaciji.

Kazalniki 5-letnega preživetja po "radikalni" operaciji metastaz v pljučih se gibljejo od 21 do 62%. Po naših podatkih je bila 5-letna stopnja preživetja po operacijah za samotne pljučne metastaze pri 139 bolnikih 33-odstotna. Najboljši rezultati so doseženi z metastazami tumorjev glave in vratu, ledvic, hormonsko odvisnih organov, najslabši - z metastazami sarkomov.

Faktorji napovedi po kirurškem zdravljenju

Združene izkušnje domačih in tujih torakalnih kirurgov so omogočile prepoznavanje splošnih napovednih dejavnikov po kirurškem zdravljenju:

• radikalna kirurgija - statistično pomemben prognostični dejavnik (celotna kirurška remisija). Po "radikalni" resekciji z odstranitvijo vseh metastaz je bila 5-letna stopnja preživetja 40%, po neradikalni resekciji - 18%, 28 in 10% bolnikov je živelo več kot 10 let (Vogt-Moykopf J. et al., 1994).

• Število metastaz v pljučih. S samotnimi metastazami (pri 1246 bolnikih) je bilo petletno preživetje 41%, z 2-8 metastatskimi vozli - 35%, z 9 metastazami in več - le 21% (Vogt-Moykopf J. et al., 1994). O vprašanju kirurške taktike pri zdravljenju bolnikov z več metastazami na pljučih se individualno odloča ob upoštevanju narave in histološke strukture primarnega tumorja, razširjenosti procesa, radikalne narave zdravljenja, časa, ki je pretekel od zdravljenja primarnega žarišča (Takita N. et al., 1981; Golstraw P., 1994).

• Histogeneza primarnega tumorja. Prognoza je boljša po odstranitvi metastaz raka kot sarkomi (Vogt-Moykopf J. et al., 1994). Po navedbah avtorjev je po odstranitvi metastaz raka (522 bolnikov) 38% živelo več kot 5 let in 28% živelo, pri metastazah sarkomom (196 bolnikov) pa 24 oziroma 15%..

Najboljše 5-letno preživetje je bilo doseženo po odstranitvi metastaz tumorjev testisov (62%), kolorektalnega raka (40%), hipernefroma (32%) in raka dojke (31%) v primerjavi s tistimi z osteogenimi metastazami (21%) in mehkih tkiv (22%) sarkom.

Ti podatki nasprotujejo gradivom P. Goldstrawa (1994), po katerem je 5-letna stopnja preživetja bolnikov po kirurškem zdravljenju rakavih metastaz znašala 35 ± 12,0%, sarkomi - 51 ± 12,0% (razlike niso statistično pomembne).

• Interval od časa ozdravitve primarnega tumorja do pojava pljučnih metastaz (interval brez bolezni). Večji kot je ta interval, boljša je prognoza po kirurškem zdravljenju (shema 12.1).


Shema 12.1. Datumi odkrivanja metastaz v pljučih po zdravljenju tumorjev različnih lokacij

V zvezi s tem so študije o povezavi med obdobjem odkrivanja metastaz in pričakovano življenjsko dobo bolnikov s tumorji različnih lokalizacij vredne pozornosti (Vogt-Moykopf J. et al., 1994).

Kot je razvidno iz sheme, se pri tumorjih in sarkomih testisov v prvih 3 letih po zdravljenju primarne neoplazme pogosteje razvijejo pljučne metastaze, poleg tega pogosto niso samotne, napoved po kirurškem zdravljenju pa je slabša.

Najboljša prognoza pri bolnikih z rakom dojke in rakom debelega črevesa in danke, če se solitarne metastaze v pljučih pojavijo v intervalu več kot 3 leta (Mansel J.K. et al., 1986). Z metastazami na osteosarkomu je za določitev prognoze pomembna kombinacija dejavnikov, kot so število metastaz, njihova lokalizacija (enojna ali dvostranska) in prosti interval. Slaba prognoza z intervalom do 3 let in številom metastaz več kot 7.

• Čas za podvojitev količine metastaz. Ta dejavnik je določen s histološko strukturo primarnega tumorja in stopnjo njegove diferenciacije. Prognoza je slabša pri bolnikih s kratkim podvojitvijo obsega metastaz in ugodna za daljša obdobja (Takita in sod., 1981, 1992; Casson A.G. et al., 1994).

Številni avtorji ne upoštevajo zadnjih treh faktorjev napovedi (McCormack P.N., 1979; Wright J. O. et al., 1982; Mountain C.F. et al., 1984). S tumorji z visoko stopnjo malignosti ali z visokim indeksom metastaz so možnosti kirurškega zdravljenja zelo omejene..

Na podlagi tega je pri tumorjih, za katere je značilen kratek čas podvojitve obsega in visoke potenciale za večkratne metastaze (rak dojke, osteogeni sarkom, melanom) in odkrivanje samotnih metastaz v pljučih, priporočljivo počakati nekaj mesecev in v tem obdobju opraviti protitumorsko zdravljenje.

• Ista histološka zgradba in stopnja diferenciacije primarnega tumorja in metastaz. Če ti dejavniki sovpadajo, je prognoza ugodnejša (Mountain C.F. et al., 1984; Goldstraw P., 1994).

Treba je opozoriti, da so bili določeni različni prognostični dejavniki za različne primarne tumorje po kirurški odstranitvi metastaz, vendar sta pomembna število metastaz in interval med zaključkom zdravljenja osnovne bolezni in pojavom metastaz v pljučih..

Tako je na primer L.A. Gorenstein et al. (1991) pri preučevanju dolgoročnih rezultatov kirurškega zdravljenja pljučnih metastaz pri 56 bolnikih z malignim melanomom so ugotovili, da je njihova življenjska doba odvisna od stanja regijskih bezgavk: če ni regionalnih metastaz, je povprečna življenjska doba bolnikov po odstranitvi pljučnih metastaz 30 mesecev, če sploh - 16 mesecev (p = 0,04).

V primerih, ko se metastaze v pljučih pojavijo najprej, je povprečno preživetje 30 mesecev, in ko so regionalne metastaze prve - 17 mesecev (p = 0,038), je petletno preživetje bolnikov 46 in 22%.

Pričakovana življenjska doba pacientov ni v korelaciji z lokalizacijo in histološkim tipom tumorja, stopnjo njegove invazije po Clarkovem mnenju in časom podvajanja obsega metastaz.

Na bolj reprezentativnem kliničnem materialu D.H. Harpole in sod. (1992) so ugotovili, da je po kirurški odstranitvi pljučnih metastaz melanoma pri 945 bolnikih preživetje bistveno večje pri samotnem vozlišču. Avtorji priporočajo odstranitev samo solitarnih metastaz, pri čemer so dejavniki napovedi "radikalnost" resekcije in obdobje po zdravljenju primarnega tumorja.

L.A. Lanza in sod. (1992) so ugotovili, da je 5-letna stopnja preživetja 37 bolnikov z rakom dojke po kirurški odstranitvi pljučnih metastaz znašala 50%, njihova povprečna življenjska doba je bila 47 mesecev.

Pomemben je interval med koncem zdravljenja primarnega tumorja in pojavom metastaz: z intervalom, daljšim od 12 mesecev in 5 let, je živelo 57% bolnikov, njihova povprečna življenjska doba je bila 82 mesecev, tj. skoraj 7 let in s pojavom pljučnih metastaz prej kot po 12 mesecih niti en bolnik ni živel več kot 5 let, povprečna življenjska doba je bila 15 mesecev, tj. 1 leto 3 mesece (p = 0,004).

Pričakovana življenjska doba bolnikov je statistično značilno daljša s pozitivnimi estrogenski receptorji v tumorju. C.F. Mountain et al. (1984), P.M. McCormack (1990) je ugotovil, da je 5-letna stopnja preživetja takšnih bolnikov 25-49%, kar potrjuje pomen teh napovednih dejavnikov.

J.B. Putnam et al. (1990) so v centru za zdravljenje raka M.D. raziskali dolgoročne rezultate kirurške odstranitve samotnih metastaz kolorektalnega raka pri 45 bolnikih. Anderson. Glavni zaključek je, da odstranitev metastaz prispeva k povečanju življenjske dobe pacientov: 51% jih je živelo več kot 3 leta.

Noben od prej naštetih dejavnikov prognoze, razen števila metastaz, ni bil v korelaciji z rezultati dolgoročnega zdravljenja. Drugi avtorji (Goya T. in sod., 1989; Phil E in sod., 1992; McAfee MK in sod., 1992) so poleg tega dokazali pomen prognostičnih dejavnikov, kot je interval od časa celjenja primarne lezije (več kot 12 mesecev), velikosti metastaz (3 cm) in indikator vsebnosti raka-embrionalnega antigena, pa tudi izvedljivost ponovljenih operacij glede na indikacije. Petletno preživetje bolnikov po odstranitvi samotnih metastaz je po navedbah teh avtorjev 38-47%.

Pozornost si zasluži študija o rezultatih kirurške odstranitve metastaz sarkoma mehkih tkiv v pljučih (Casson A.G. et al., 1992). Med 58 operiranimi bolniki jih je 15 (25,9%) živelo več kot 5 let. Neoperativni bolniki so umrli v 2 letih po odkritju pljučnih metastaz.

Prognostični dejavniki po kirurškem zdravljenju so: čas podvojitve obsega tumorja je več kot 40 dni, enostranska poškodba pljuč, prisotnost dveh vozlišč (s CT). Najboljše rezultate dosežemo s samotnimi metastazami, drugi napovedni dejavniki pa niso pomembni..

Petletna stopnja preživetja bolnikov, operiranih zaradi metastaz leiomiosarkoma, liposarkoma in hondrosarkoma, ki niso občutljivi na kemoterapijo, je 25-45% (Putnam J.B. et al., 1984; Roth J.A., 1985). Avtorji so pokazali pomen teh napovednih faktorjev, tako da so jim dodali interval od časa zdravljenja primarnega tumorja.

Pričakovana življenjska doba bolnikov ni odvisna od rezultatov predoperativne kemoterapije - popolne regresije metastaz, delne ali brez učinka (Lanza L.A. et al., 1992). Podobne podatke podaja K.A. Skinner in sod. (1992), ki je proučeval rezultate adjuvantne kemoterapije pri 247 bolnikih.

Nazadnje je bilo pri oceni rezultatov resekcije metastaz raka glave in vratu pri 44 bolnikih ugotovljeno 5-letno preživetje 45% (T. M. Mazer in sod., 1988). Optimalni interval med zdravljenjem primarnega tumorja in odkrivanjem metastaz v pljučih je več kot 13 mesecev. Najboljše dolgoročne rezultate lahko dosežemo z metastazami raka ustne sluznice.

Tako bogate kolektivne izkušnje kirurškega zdravljenja bolnikov s samotnimi metastazami v pljučih potrjujejo veljavnost uporabe aktivne taktike. Pričakovana življenjska doba večine bolnikov po "radikalni" resekciji metastaz (s) je daljša kot brez operacije.

V primerih, ko ni mogoče uporabiti drugih, konzervativnih metod zdravljenja, niti posamezni napovedni dejavniki niti njihova kombinacija ne morejo biti razlog za zavrnitev operacije pri funkcionalno operiranih bolnikih. Medtem so za različne histološke vrste malignih tumorjev opredeljeni posebni kriteriji za izbiro bolnikov in indikacije za operativni poseg ter določeni ugodni in neugodni faktorji napovedi skupine.

Če je pri samotnih metastatskih pljučnih tumorjih terapevtska taktika dovolj jasna, so si enotna in večkratna mnenja o njej nasprotujoča. Pojav več vozlišč v pljučih, zlasti v zgodnjih fazah po ozdravitvi primarnega tumorja, je ponavadi slab prognostični znak.

Pljučne metastaze se lahko ponovijo, hkrati pa se pogosto razpravlja o vprašanju ponovljenih operacij, ki jih opravi 15% prej operiranih bolnikov. Primerno je, da se spomnimo eksperimentalne študije, v kateri so ugotovili, da lahko metastaze dajejo druge pljučne metastaze (Hoover N.S., Ketcham A.S., 1975).

Po reprezentativnih podatkih P. Goldstrawa (1994) so ​​pri 243 bolnikih z metastazami v pljučih ponovili operacije pri 34 (14%), pri šestih (2,5%) pa tri ali več kirurških posegov. Upravičenost izvajanja takšnih operacij je bila prepričljivo potrjena že v 60.-70. Letih (Kolesov V.I., 1963; Pirogov A.I., Smulevich V.V., 1964; Kilman R. et al., 1969; Cahan W. et al., 1974).

Indikacije za ponavljajoče operacije za "ponavljajoče se" metastaze so enake kot pri prvi operaciji. V literaturi, ki je posvečena temu problemu, je malo publikacij (Rizonni W.E. et al., 1986; Casson A.G. et al., 1991; Pogrebniak H.W. et al., 1991; Goldstraw P., 1994). Predloženo s strani teh avtorjev večkratna resekcija "ponavljajočih se" metastaz prispeva k povečanju življenjske dobe pacientov.

Ponavljajoče se (2 ali več) operacij zaradi "ponavljajočih se" metastaz na sarkomu mehkih tkiv (29) je omogočilo doseganje 22-letnega 5-letnega preživetja bolnikov, ne da bi se povečala pogostost pooperativnih zapletov (7,5%) in smrtnih izidov (Rizonni WE et al., 1986).

Podobne podatke ponuja A.G. Casson in sod. (1991): po 34 ponovljenih operacijah za "ponavljajoče se" metastaze sarkoma na mehkih tkivih je 32% bolnikov živelo več kot 5 let, njihova povprečna življenjska doba je bila 28 mesecev, samotno vozlišče - 65 mesecev, dve vozli ali več - 14 mesecev.

Povprečna življenjska doba neoperativnih bolnikov je bila le 7 mesecev.

Vloga adjuvantne kemoterapije ni jasna. Nekateri avtorji so pokazali, da kombinacija resekcije metastaz v pljučih s pooperativno kemoterapijo vodi do povečanja življenjske dobe pacientov (Huth J.F. et al., 1980; Mountain C.F in sod., 1984).

Domnevati je treba, da bo z relativno občutljivimi za kemoterapijo uporaba sodobnih aktivnih protitumorskih zdravil nedvomno izboljšala dolgoročne rezultate zdravljenja velikega števila bolnikov z metastatskimi pljučnimi tumorji.

Učinkovitost resekcije pljučnih metastaz v kombinaciji s kemoterapijo so potrdili podatki, pridobljeni v študiji na kalifornijski univerzi, ki je proučevala rezultate zdravljenja 247 bolnikov z osteogenim sarkomom med letoma 1971 in 1991 (Skinnner K.A. et al., 1992 ) Pred dobo sodobne kemoterapije je 92% bolnikov razvilo metastaze na pljučih, njihova petletna stopnja preživetja je bila nižja od 10%.

Uporaba ustrezne in učinkovite kemoterapije je zmanjšala pojavnost pljučnih metastaz z 92 na 31%: pri uporabi doksorubicina in visokih odmerkov metotreksata na 63% (pri 33 od 52 bolnikov); doksorubicin, veliki odmerki metotreksata, bleomicina, ciklofosfamida, daktinomicina - do 48% (pri 35 od 73); doksorubicin, visoki odmerki metotreksata, cisplatina in ifosfamida - do 31% (34 od 109).

Resekcijo metastaz je predhodno opravilo 17% bolnikov, v zadnjih petih letih pa 82%. Petletno preživetje bolnikov po odstranitvi pljučnih metastaz v različnih obdobjih je bilo od 35 do 50%, v povprečju 41%. Zato je po ozdravitvi primarne lezije resekcija pljučnih metastaz v kombinaciji z ustrezno adjuvantno kemoterapijo omogočila podaljšanje življenjske dobe pacientov z osteogenimi sarkomi.

Interval med ozdravitvijo primarnega tumorja in pojavom sprememb v pljučih, številom metastaz in časom podvajanja njihovega obsega ne sovpada s pričakovano življenjsko dobo bolnikov. Po videzu pooperativna polikemoterapija spremeni "biologijo bolezni".

Tudi pri plevritisu in intra-intraplevralni uporabi mitoksantrona (20 mg / m2) in izrazitem učinku avtorji izvajajo torakotomijo za resekcijo metastaz, vključno po potrebi z resekcijo diafragme in stene prsnega koša, pri čemer navajajo regresijo diseminatov.

Z metastazami na osteosarkomu v pljučih je upravičeno opraviti ponavljajočo torakotomijo za "ponavljajoče se" tumorje, ki povečajo življenjsko dobo bolnikov (Pastorino U. et al., 1991).

Kljub pomembni pogostosti metastatskih pljučnih lezij (samotnih in enojnih vozlišč) in upravičenosti kirurškega zdravljenja je kontingent bolnikov, ki se operirajo, še vedno majhen. Zaradi več razlogov večina bolnikov opravi konzervativno protitumorsko zdravljenje (kemoterapija in hormonsko zdravljenje, zdravljenje z obsevanjem), ne da bi upoštevali histološki tip primarnega tumorja in druge prognostične dejavnike..

Protitumorsko zdravljenje z zdravili za metastatske pljučne lezije je žal postalo izbira. Z več metastazami ima kemoterapija, ki deluje na vsa tumorska vozlišča, prednosti pred kirurškimi in sevalnimi metodami.

Seveda je upravičeno za tumorje, občutljive na zdravila za kemoterapijo (horionepiteliom, tumorji testisov, rak dojke in osteosarkom). Toda pri metastazah raka želodca, debelega črevesa, hipernefroma in tumorjev mehkih tkiv je kemoterapija v večini primerov neučinkovita.

Med različnimi metodami zdravljenja metastatskih pljučnih tumorjev zdravljenje s sevanjem zaseda določeno mesto. Spodbudni rezultati so bili dobljeni z metastazami angiosarkomov, osteogenih sarkomov in Ewingovega tumorja. V nekaterih primerih je bilo opaziti ne le zmanjšanje tumorskega vozla v pljučih, temveč tudi njegovo popolno regresijo.

Očitno možnosti sevalnega zdravljenja tumorskih metastaz na nekaterih pljučnih lokalizacijah, zlasti v sodobnih napravah, ki uporabljajo netradicionalne sheme frakcioniranja odmerkov radiacije in radijske modifikatorje, še niso povsem razjasnjene..

Na koncu je treba poudariti veljavnost uporabe aktivnih večkomponentnih terapevtskih taktik za metastatske pljučne tumorje ob upoštevanju preučenih dejavnikov prognoze. Najpomembnejši med njimi so lokalizacija in histološka struktura primarnega tumorja, število metastaz, interval med koncem zdravljenja in pojavom metastaz, občutljivost tumorja in učinkovitost kemoterapije, čas podvojitve obsega tumorja.

Izjemno pomembni sta popolnost pregleda bolnikov in uporaba učinkovitih metod za izključitev metastaz v mediastinumu in drugih organih (mediastinoskopija, torakoskopija, računalniška tomografija, skeletna scintigrafija)..

Pri lokalizaciji metastaz le v pljučih "radikalna" resekcija pomaga povečati življenjsko dobo bolnikov (5-letna stopnja preživetja do 50%), pri občutljivih tumorjih (osteosarkom itd.) Pa je priporočljivo kombinirati s kemoterapijo. Torakotomija in sternotomija sta optimalen dostop, po potrebi pa je prednostna revizija in resekcija tumorjev obeh pljuč, prečna sternotomija.

Video-pomožna torakoskopska resekcija pljučnih metastaz je nepraktična, saj le ročna revizija in palpacija omogočata razjasnitev resnične lezije pljuč, kar bo omogočilo radikalne operacije.

V pooperativnem obdobju je rutinski rentgenski pregled za diagnozo "ponavljajočih se" metastaz neučinkovit. Samo računalniška tomografija, opravljena z razmikom 4-6 mesecev, nam omogoča upanje na njihovo pravočasno odkrivanje z razpravo o vprašanju ponovne uporabe, ki je v nekaterih situacijah zelo učinkovita.

Kljub velikim mednarodnim izkušnjam na področju kirurškega zdravljenja bolnikov z metastatskimi pljučnimi tumorji in rešitve številnih vidikov te težave še vedno ni popolnoma razjasnjen ali neznan prognostični pomen številnih dejavnikov:

1) interval od časa ozdravitve primarnega tumorja do pojava metastaz;
2) stanje hormonskih receptorjev pri raku dojke;
3) stopnja diferenciacije mehkih tkiv in osteogeni sarkomi;
4) stanje intratorakalnih bezgavk;
5) pomen ravni tumorskih markerjev v zgodnji serološki diagnozi metastaz;
6) priporočljivost kirurške taktike za samotne metastaze v pljučih in drugih organih (jetrih, možganih itd.);
7) vloga neoadjuvantnega in adjuvantnega protitumorskega zdravljenja (kemoterapija, sevanje ali kemoradioterapija), vključno s hormonsko in imunoterapijo.

Rešitev teh vprašanj je možna pod pogojem, da se na reprezentativnem kliničnem materialu izvajajo skupne randomizirane znanstvene raziskave..