Image

Analiza plevralne tekočine

Torakocenteza (aspiracija plevralne tekočine) je indicirana za bolnike z na novo diagnosticiranim plevralnim izlivom, razen bolnikom s potrjeno diagnozo srčnega popuščanja. Diagnostična aspiracija plevralne tekočine z iglo 21F je varna in ima malo kontraindikacij. Pri majhni količini plevralnega izliva ali preobčutljivega procesa je treba opraviti torakocentezo pod ultrazvočnim vodstvom. Aspiriranje 1-2 litra tekočine v terapevtske namene zmanjšuje dispnejo. Vendar pa tekočine pred CT preiskavo ne smete popolnoma odstraniti, saj se zgornji odseki pridobijo v prisotnosti plevralne tekočine.

Plevralna tekočina je lahko serozna (slamnato rumena) ali pomešana s krvjo (serozno-hemoragična). Mešanica krvi se pojavi z malignimi novotvorbami, tuberkulozo, pljučnim infarktom, travmo, benignim izlivom z azbestozo in sindromom infarkta. Pravi hemotoraks (tekoči hematokrit> 50% krvni hematokrit) običajno povzroči travma.

Mlečna plevralna tekočina se pojavi s kilotoraksom, psevdohilotoraksom ali plevralnim empiemom. Glivični vonj plevralne tekočine zaradi anaerobne okužbe, vonj po amoniaku je značilen za urinotoraks. Prisotnost delcev hrane kaže na rupturo požiralnika.

Transudat ali eksudat? Diagnoza je poenostavljena z ugotovitvijo, ali tekočina služi kot transudat ali eksudat. V vseh začetnih vzorcih plevralne tekočine določimo vsebnost beljakovin in izmerimo aktivnost LDH..

V klinični praksi je plevralna tekočina z vsebnostjo beljakovin 35 g / l - eksudat. V mejnih pogojih je plevralna tekočina eksudat, če je izpolnjeno katero od svetlobnih meril:
• razmerje vsebnosti beljakovin v plevralni tekočini in serumu> 0,5;
• razmerje aktivnosti LDH v plevralni tekočini in krvnem serumu> 0,6;
• raven LDH v plevralni tekočini več kot 2/3 zgornje meje njene norme v krvnem serumu.

Merila svetlobe so zelo občutljiva za eksudativni izliv. Vendar se lahko pri določanju pojavijo napake predvsem pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ki jemljejo diuretike, ali pri bolnikih z dvema neodvisnima diagnozama, kot sta rak in srčno popuščanje..

Levkocitna sestava plevralne tekočine

Celična sestava aspirata iz plevralne votline je odvisna od narave plevralne lezije in trajanja toracenteze glede na začetek poškodbe.

Akutno vnetje (na primer nalezljiv proces) vodi do nastanka nevtrofilne plevralne tekočine, medtem ko pri kroničnem plevralnem izlivu (na primer maligna neoplazma in tuberkuloza) prevladujejo mononuklearne celice. Limfocitni izliv najdemo pri kroničnih boleznih z asimptomatskim pojavom, kot so tuberkuloza (več kot 80%) ali maligna novotvorba.

Eozinofilna (> 10% celotnega števila levkocitov) plevralna tekočina pogosto nima diagnostičnega pomena, njen pojav je povezan tako z benignimi (na primer z zrakom ali krvjo v plevralni votlini, reakcijami na zdravila ali sindromom Cherge-Strausa), kot tudi z malignimi stanji.

PH plevralne tekočine in glukoze

Ob vsakem sumu na nalezljiv proces je treba izmeriti pH vrednost plevralne tekočine. Vsi ne-gnojni vzorci so heparinizirani (v brizgi za preučevanje kislinsko-baznega krvnega ravnovesja), pH vrednost se meri v standardnem analizatorju plina v krvi. Natančno sesanje plevralne tekočine prepreči kontaminacijo lokalnega anestetika (npr. Lidokaina) s kislim okoljem, ki lahko povzroči napačno znižanje pH.

Normalna pH vrednost plevralne tekočine je približno 7,6 (kot posledica kopičenja bikarbonatov v plevralni votlini). Vrednost pH plevralne tekočine 1) v primeru izliva, povezanega z akutnim pankreatitisom, rupturo požiralnika in maligno novotvorbo (zlasti adenokarcinomom). Z uporabo izoencimske analize lahko ločimo amilazo trebušne slinavke in žlez slinavk..

Če obstaja sum hilotoraksa ali psevdohilotoraksa, je treba določiti koncentracijo holesterola in trigliceridov v plevralni tekočini. Z dvomljivo diagnozo centrifugiranje motne plevralne tekočine omogoča diagnozo plevralne empieme. V plevralni empiemi opazimo prozoren supernatant in usedlino celičnega detritusa, medtem ko čilični izliv ostane mlečen. Ko je koncentracija klomikronov in trigliceridov> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), je diagnoza kitotoraksa potrjena. Mikroskopsko odkrivanje kristalov holesterola ali koncentracija holesterola> 5,18 mmol / L (200 mg / dl) postavi diagnozo psevdohilotoraksa.

Povečanje aktivnosti adenozin deaminaze je zelo občutljivo na tuberkulozni plevralni izliv, vendar je njegova specifičnost omejena. Tako merjenje stopnje encimske aktivnosti ne velja za standard, razen študij na endemskih območjih tuberkuloze. Tam nizka aktivnost adenozin deaminaze v plevralni tekočini izključuje diagnozo tuberkuloznega izliva.

Povečanje kreatinina v plevralni tekočini (razmerje plevralnega seruma> 1) kaže na urinotoraks. To stanje je enostransko, pojavi se, ko urin skozi retroperitonealni prostor preide v plevralno votlino zaradi kršitve normalnega odtoka urina.

Določitev revmatoidnega faktorja v plevralni tekočini in antinuklearnih protiteles v nasprotju z njihovimi indeksi v serumu nima diagnostičnega pomena. Prisotnost lupusnih celic v plevralni tekočini je diagnostično pomembna za plevritis, povezan s SLE.
Zaznavanje b-transferrina, ki ga najdemo v cerebrospinalni tekočini, kaže na fistulo med pleuro in dura mater.

Primeri testov plevralne tekočine

Rezultati analize plevralne tekočine (gnojni eksudat):

  • Splošna študija:
    • Količina - 100 ml;
    • Barva - rumenkasto bela;
    • Preglednost je motna;
    • Specifična teža - 1.026;
    • Beljakovine - 35 g / l;
    • Rivaltov test - pozitiven;
    • Vonj - brez vonja.
  • Mikroskopski pregled:
    • BC - ni zaznan;
    • Posebne opombe - enojne rdeče krvne celice, nevtrofilne bele krvničke.

Rezultati analize plevralne tekočine (serozni eksudat):

  • Splošna študija:
    • Količina - 100 ml;
    • Barva - svetlo rumena;
    • Preglednost - pregledna;
    • Specifična teža - 1.020;
    • Beljakovine - 22 g / l;
    • Rivaltov test - pozitiven;
    • Vonj - brez vonja.
  • Mikroskopski pregled:
    • BC - ni zaznan;
    • Posebne opombe - neznatno število levkocitov, enojnih rdečih krvnih celic.

Rezultati analize plevralne tekočine (hemoragični eksudat) s tumorjem pleure:

  • Splošna študija:
    • Količina - 100 ml;
    • Barva je rdečkasta;
    • Preglednost - pregledna;
    • Specifična teža - 1.020;
    • Beljakovine - 24 g / l;
    • Rivaltov test - rahlo pozitiven;
    • Vonj - brez vonja.
  • Mikroskopski pregled:
    • BC - ni zaznan;
    • Posebne opombe - veliko rdečih krvnih celic, številne atipične mezotelinske celice.

Rezultati analize plevralne tekočine (eksudata) s plevralno tuberkulozo:

  • Splošna študija:
    • Količina - 100 ml;
    • Barva - svetlo rumena;
    • Preglednost - pregledna;
    • Specifična teža - 1.026;
    • Beljakovine - 28 g / l;
    • Rivaltov test - pozitiven;
    • Vonj - brez vonja.
  • Mikroskopski pregled:
    • BK - 5-10 v vidnem polju;
    • Posebne opombe - zmerno število levkocitov (limfociti - 94%), enojne rdeče krvne celice.

Rezultati analize plevralne tekočine (transudata):

  • Splošna študija:
    • Količina - 100 ml;
    • Barva - svetlo rumena;
    • Preglednost - pregledna;
    • Specifična teža - 1.010;
    • Beljakovine - 14 g / l;
    • Rivaltov test je negativen;
    • Vonj - brez vonja.
  • Mikroskopski pregled:
    • BC - ni zaznan;
    • Posebna opažanja - enojne rdeče krvne celice, enojne bele krvničke.

ŠTUDIJA ČISTILNE TEKOČINE. 17314

V plevralni votlini zdrave osebe je majhna količina tekočine (približno 2 ml), ki je po sestavi blizu limfe, kar olajša drsenje plevralnih listov med dihanjem.

Pri patogenezi plevralnih izlivov je velikega pomena kršitev prepustnosti pleurskih listov, katerih anatomska struktura je drugačna. Koralna (parietalna) pleura vsebuje 2-3 krat več limfnih žil kot krvnih žil, nameščene so bolj površno. Pri visceralni plevri opazimo obratne odnose. Če ni vnetja, je visoka dvostranska (krvna votlina) prepustnost plevralnih listov za majhne molekule - vodo, kristaloide in fino dispergirane beljakovine. Prave raztopine absorbirajo v kri in limfne žile po celotni površini parietalne in visceralne pleure. Fini beljakovine prihajajo iz krvnih žil in zapustijo plevralno votlino skozi limfni trakt. Beljakovine in koloide resorbirajo limfne žile parietalne pleure. Z vnetjem pride do anatomske in funkcionalne blokade aparata za resorpcijo pleure.

Narava plevralnega izliva je odvisna od njegovega izvora. Obstajata dve vrsti plevralnega izliva: transudat in eksudat.

Nevnetni izliv, sestavljen iz potenja krvnega seruma skozi žilno steno, se imenuje transudata oz hidrotoraks. Pojavi se pri bolnikih s srčnim popuščanjem v fazi dekompenzacije, z ledvično boleznijo, cirozo jeter, prehransko distrofijo, edematoznim sindromom drugačne etiologije.

Vzrok kopičenja transudata v plevralni votlini je povečanje hidrostatskega tlaka v žilah velikega ali majhnega kroga krvnega obtoka, zmanjšanje onkotskega tlaka v plazmi kot posledica motene presnove beljakovin in izgube beljakovin v urinu. Pogosteje dvostransko se lahko kombinira z kopičenjem transudata v trebušni votlini ali z razširjenim edemom podkožja.

Hidrotoraks pri bolnikih z ascitesom povzroči pretok ascitne tekočine v plevralno votlino zaradi napak v membrani.

Izliv, ki temelji na vnetnem procesu, se imenuje eksudat. V odvisnosti od značilnosti vnetnega procesa je eksudat lahko:

6. Kopičenje v plevralni votlini krvi je določeno kot hemotoraks.

7. V primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala ali težave pri odtoku limfe iz plevralne votline se v njej nabira hilozalni izliv - kilotoraks.

Tehnika plevralne punkcije. Za pridobitev izliva, ki se nabira v plevralni votlini, se v osmem medrebrnem prostoru (vzdolž zgornjega roba IX rebra) izvede plevralna punkcija (torakocenteza) vzdolž črte, ki poteka na sredini med zadnjo aksilarno in škapularno črto. Torakocenteza se običajno izvaja v pacientovem sedečem položaju, v resnem stanju pa se plevralna votlina lahko prebije v ležečem položaju.

Pomemben pogoj za torakocentezo je temeljita predhodna lokalna anestezija in dosledno upoštevanje pravil asepsije.

V brizgi, namenjeni zbiranju plevralnega izliva, je priporočljivo, da predhodno naberete 3-5 kapljic heparina, da preprečite strjevanje fibrinogena, ki ga vsebuje eksudativni plevralni izliv. Potreba po tem je posledica dejstva, da lahko pri strjevanju plevralnega izliva v strdek sodeluje pomembna količina beljakovinskih in celičnih elementov, kar znatno zmanjša informacijsko vsebino študije.

Da bi se izognili ostremu premiku mediastinuma ali razvoju pljučnega edema, ni priporočljivo sočasno aspiracijo več kot 1-1,5 litra tekočine iz plevralne votline. Plevralni izliv se zbira v čisti, suhi stekleni posodi, celoten volumen nastale tekočine pa se pošlje v laboratorij na raziskovanje..

Tako se plevralna punkcija uporablja za:

1.Diagnostična (za določitev narave plevralne tekočine, da bi razjasnili diagnozo).

2.Medicinsko (odstranitev tekočine iz votline in po potrebi vnos zdravil).

Preučevanje plevralnega izliva nam omogoča, da ugotovimo njegovo naravo, torej - izvor.

Laboratorij ocenjuje:

1. Fizikalne (organoleptične) lastnosti plevralne tekočine.

2. Kemične (biokemijske) raziskave.

3. mikroskopija (citološki pregled).

4. Z vnetno naravo plevralnega punktata bakteriološka študija.

1. Fizikalne lastnosti. Določite naravo, barvo, prosojnost, specifično težo tekočine:

Transudat - prozorna serozna, skoraj brezbarvna ali rumenkasta tekočina.

Serozni eksudat se malo razlikuje od transudata, prozoren, rumenkast.

Purulentni eksudat - sivkasto belkast ali zelenkasto rumen.

Putridni eksudat - moten, sivo-zelene barve z gnojnim vonjem.

Hemoragični eksudat - motno roza (rjava, temno rdeča).

Čileski eksudat je mlečno motna tekočina z visoko vsebnostjo maščob. Dodajanje etra in kavstične sode povzroči, da se tekočina izloči..

Čileu podoben eksudat - podobno kot chylous tekočina. Poleg maščobnih kapljic vsebuje celice z maščobno degeneracijo. Pri dodajanju etra ne posvetli.

Pseudochilus eksudat je motna, mlečno obarvana tekočina, ki ne vsebuje maščobe..

Holesterski eksudat - gosta opalescentna tekočina z rumenkastim ali čokoladnim odtenkom.

Doslednost:

- tekoč - transudat, serozni eksudat.

- debelo - gnojni eksudat.

Preglednost:

Transudaat in serozni eksudat sta pregledna. Hemoragični, gnojni, chylous eksudati blatni.

Določitev relativne gostote z urometrom:

- manj kot 1015 (običajno 1006-1012) - transudata.

- več kot 1015 (v glavnem 1018-1022) - eksudat.

2. Kemijske raziskave. V glavnem je sestavljen iz določitve količine beljakovin:

- manj kot 30 g / l ali 3% (večinoma 0,5-2,5%) - transudata.

- več kot 30 g / l ali 3% (v glavnem 3-8%) - eksudat.

Beljakovine se določijo po metodi vzreje po Brandberg-Roberts-Stolnikov.

Pri bolnikih s kaheksijo in alimentarno distrofijo imajo eksudati nižjo vsebnost beljakovin.

Sestava beljakovin je odvisna od narave. V transudatih prevladuje albumin, koeficient albumin-globulin pa od 2 do 4, v eksudatih 0,5-2.

Razmerje beljakovin v plevralni tekočini in vsebnosti beljakovin v plazmi je manj kot 0,5 za transudat in več kot 0,5 za eksudat.

Za neposredno prepoznavanje vnetne narave plevralnega izliva med postopkom punkcije je priporočljivo uporabiti test Rivalta in Lucerinijev test.

Rivalta test vam omogoča, da prepoznate serosomucin, katerega vsebnost je značilna za eksudat. Preskus se izvede na naslednji način: v stekleni valj, ki vsebuje 100 ml 5% raztopine ocetne kisline, vnesemo kapljico preučenega plevralnega izliva. Pojav oblaka podobnega oblaku na mestu vnesene kapljice, ki pade na dno jeklenke, kaže na prisotnost serosomucina v izlivu in s tem na njegov vnetni značaj. Če je test Rivalta pozitiven - eksudat, če je negativen - transudat.

Vzorec Lucerinija: dodajte kapljico punktata na 2 ml 3% raztopine vodikovega peroksida na urnem kozarcu (na črnem ozadju).

Določena je vsebnost glukoze v punktatu. Za transudat je značilna vsebnost glukoze več kot 3 mmol / l, za eksudat manjša od 3 mmol / l.

3. Mikroskopski pregled usedlin. Za mikroskopsko preiskavo plevralne vsebine jo centrifugiramo in iz nastale oborine se pripravijo razmazi. Native in obarvani preparati usedlin se pregledajo pod mikroskopom, najprej pod majhnim in nato pod velikim povečanjem z rahlo spuščenim kondenzatorjem in rahlo pokrito membrano.

Rdeče krvne celice v transudatih in seroznih eksudatih so v majhnem številu in so povezane predvsem s travmo (primesi krvi v trenutku punkcije). Hemoragični eksudat vsebuje veliko rdečih krvnih celic (pokrivajo vidno polje). To se zgodi s tumorji, hemoragično diatezo, posttravmatskim plevritisom..

Bele krvne celice v majhnih količinah (do 15–20 v vidnem polju) so v transudatih in v velikih količinah v eksudatih, zlasti gnojnih - (bele krvničke pokrivajo vidno polje).

Če v eksudatu prevladujejo nevtrofilci, to potrdi akutni vnetni ali gnojni proces v plevralni votlini. S preučevanjem morfologije nevtrofilcev lahko presodimo resnost vnetne reakcije. Pri hudih gnojnih vnetjih opazimo degenerativne spremembe nevtrofilcev (strupena zrnatost, vakuolizacija citoplazme, piknoza jeder) s pojavi razpadanja celic..

Prevlada izliva limfocitov (do 80%) kaže na možen tuberkulozni ali tumorski izvor.

Eozinofili se pogosto nahajajo v seroznem eksudatu in veljajo za manifestacijo alergij. Prevlada eozinofilcev (30-80% vseh levkocitov) se pojavi z revmatičnimi izlivi, tuberkulozo, poškodbami, tumorji, parazitskimi boleznimi.

Mezotelske celice so velike do 25 mikronov. Prepoznamo jih v velikem številu v transudatih, v eksudatu pa jih najdemo pri malignih tumorjih, redkeje pri tuberkulozi. V starih transudatih so mezotelinske celice lahko v obliki grozdov z izrazitimi degenerativnimi premiki (imenovane obročno podobne celice).

Tumorske celice z izrazitim polimorfizmom so nameščene predvsem konglomerati brez jasnih meja..

Detritus ima videz drobnozrnate sivkaste mase, ki jo najdemo v gnojnih eksudatih.

Kapljice maščobe dobro odbijajo svetlobo in so obarvane s Sudanom III. Najdemo jih v gnojnih eksudatih s celičnim razpadom, v hilosičnih in čiliju podobnim eksudatom.

Kristali holesterola so tanke svetleče plošče z zlomljenimi vogali. Prepoznani v starih osumkovannыh izlivov, pogosto tuberkuloznega izvora.

Sluz se redko odkrije in je znak bronhopleuralne fistule..

Druze aktinomicete lahko odkrijemo v eksudatu z aktinomikozo.

Plazemske celice lahko odkrijemo v seroznem ali gnojnem eksudatu s podaljšanimi vnetnimi procesi, s poškodbami.

4. Mikrobiološke raziskave. Okvirno predstavo o naravi mikroflore eksudata daje študija razmazov, obarvanih po Gramu.

Bolj informativno je sejanje na različnih medijih. Setev na sladkorno juho omogoča izolacijo piogenih gram-pozitivnih mikroorganizmov, setev na žolčni brozgo - gram negativne enterobakterije in setev pod plastjo rastlinskega olja - anaerobna mikroflora.

Za odkrivanje mikobakterijske tuberkuloze opravimo bakterioskopijo razmazov usedlin plevralnega izliva, obarvanih z Tsil-Nelsen. Poleg tega uporabljajo metodo obogatitve eksudata s flotacijo, pa tudi histološki pregled plevralne biopsije in biološki test z okužbo morskih prašičev. Ker je v veliki večini primerov vzrok kopičenja sero-fibrinoznega eksudata v plevralni votlini pljučna tuberkuloza, je ciljno iskanje mikobakterijske tuberkuloze pomembno ne le pri izlivu, temveč tudi v sputumu.

Za sejanje eksudata na mikrofloro in določitev občutljivosti izoliranega patogena na antibiotike se del izliva zbere v sterilno cev in pošlje v bakteriološki laboratorij.

PRIMERI RAZISKOVANJA ANALIZE ČISTIH TEKOČIN:

ŠTUDIJA ČISTILNE TEKOČINE.

Analiza sputuma.

Priporočljivo branje

1. Shelagurov A. A. Raziskovalne metode na kliniki notranjih bolezni. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Propeedevtika notranjih bolezni. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu Učbenik o kliničnih laboratorijskih raziskovalnih metodah. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (ur.) Učni pripomoček o funkcionalnih raziskovalnih metodah na kliniki notranjih bolezni. - M., 1976.

Laboratorijske metode za preučevanje bolnikov z dihalnimi boleznimi, vključno s sklopom potrebnih diagnostičnih testov, omogočajo pravočasno prepoznavanje pljučnih bolezni, spremljanje poteka bolezni in predstavo o izidu bolezni (prognoza).

Preučiti glavne laboratorijske metode za diagnosticiranje bolezni dihal (študija plevralne tekočine, pregled sputuma); se učijo iz rezultatov teh raziskav, da prepoznajo patološke procese v bronho-pljučnem sistemu.

Biti sposoben izdelati makroskopske in mikroskopske študije plevralne tekočine; znati ločiti transudate od eksudata, diagnosticirati različne vrste eksudata; biti sposoben izdelati makroskopski in mikroskopski pregled sputuma; biti sposoben prepoznati različne bolezni dihal glede na rezultate pregleda.

Potrebna predhodna teoretična priprava:

1. Poznavanje strukture dihal (Oddelek za normalno anatomijo, Oddelek za histologijo).

2. Poznavanje zaščitne in čistilne funkcije bronhialnega drevesa (Oddelek za normalno anatomijo, Oddelek za normalno fiziologijo, Oddelek za histologijo).

3. Poznavanje značilnih patoloških procesov (motnje krvnega obtoka, vnetja, alergije itd.) (Oddelek za patološko fiziologijo).

4. Pojem transudata in eksudata (Oddelek za patološko fiziologijo).

1. Kakšna je metoda pridobivanja plevralne tekočine.

2. Kaj je transudat in njegovi vzroki?

3. Kaj je eksudat in vzroki njegovega nastanka?

4. Razlika med transudata in eksudata.

5. Diagnostična vrednost mikroskopskega pregleda plevralne tekočine.

6. Naštejte vrste eksudata.

7. Kateri so vzroki za hemoragični eksudat. Navedite njegove značilnosti.

8. Kaj je čiovni eksudat? Ko ga opazimo?

9. Kaj je čileu podoben eksudat? Navedite njegove razlike od čiovnega eksudata.

10. Katere so značilnosti seroznih in gnojnih eksudatov.

11. Kaj je sputum? Kako se zbira sputum za laboratorijske in mikrobiološke raziskave?

12. Vrednost makroskopskega pregleda sputuma.

13. Diagnostična vrednost količine sputuma.

14. Kakšno barvo sputuma lahko opazimo?

15. Kaj je razlog za pojav "zarjavelega" sputuma? Ko ga opazimo?

16. Diagnostična vrednost narave sputuma.

17. Pomen mikroskopije sputuma.

18. Kaj so Kuršmanove spirale? Ko se pojavijo?

19. Diagnostična vrednost elastičnih vlaken v sputumu.

20. Kot je razvidno iz videza kristalov Charcot-Leiden?

21. Kaj so Dietrich plute? Ko se pojavijo v sputumu?

22. Kakšna je razlika med Dietrichovo pluto in "riževim telesom"?

23. Pomen bakteriološkega pregleda sputuma.

Okvirna osnova ukrepanja

Plevralna punkcija

Plevralna punkcija se izvaja za odstranjevanje tekočine iz plevralne votline, za določitev narave izlivne tekočine, da bi razjasnili diagnozo in vnesli zdravilne snovi v plevralno votlino.

V medrebrnem prostoru VII-VIII se izvede plevralna punkcija vzdolž zgornjega roba rebra med zadnjo aksilarno in lopatico (na mestu največje zadušljivosti). Pred punkcijo se manipulacijsko polje obdela z jodom in alkoholom, nato pa lokalna anestezija. Naredi se punkcija s posebno iglo z gumijasto cevjo, ki je nanjo pritrjena z objemko (da prepreči vstop zraka v plevralno votlino). Z brizgo, ki je pritrjena na gumijasto cev, se po odstranitvi spone izvleče plevralna tekočina.

Pri odstranjevanju večje količine tekočine uporabljamo Poten aparat. Sprva se ne odstrani več kot 800-1200 ml tekočine, ker izločanje velikih količin vodi v hitri premik mediastinalnih organov v veliki smeri in ga lahko spremlja kolaps.

Po naravi se odtok deli na transudata (nevnetna tekočina) in eksudata (vnetna tekočina). Transudat nastane pri boleznih srca (okvara krvnega obtoka v velikem krogu, adhezivni perikarditis); jetra (ciroza, tromboza portalne vene); ledvice (nefrotski sindrom različnih etiologij); kršitev izmenjave elektrolitov, nekaterih hormonov (aldosterona) in v drugih pogojih. Eksudat serozne in serozno-fibrinozne narave opazimo z eksudativno plevritijo tuberkulozne ali revmatične etiologije, serozno-gnojne ali gnojne narave z bakterijskim plevritisom; gnilobe - zaradi pritrditve gnojne flore; hemoragični eksudat - z malignimi novotvorbami in travmatičnimi lezijami pleure, pljučnim infarktom, tuberkulozo; chylous - s težavo limfne drenaže skozi torakalni kanal zaradi stiskanja s tumorjem, povečane bezgavke; chyle-like - zaradi seroznega vnetja in obilnega celičnega propadanja z maščobno degeneracijo.

Laboratorijska študija plevralne tekočine

Opravite makroskopski pregled plevralne tekočine (določite naravo, barvo, prosojnost, vonj, relativno gostoto).

Narava plevralne tekočine se določi na podlagi doslednosti, barve, prosojnosti, študij relativne gostote ter kemijskih študij vsebnosti beljakovin in celične sestave.

· Barva: transudaat je ponavadi bledo rumen; serozni eksudat - bledo ali zlato rumen; gnojni - sivkasto rumeni ali rumeno-zeleni; hemoragična - roza, temno rdeča ali rjava; gniloba - rjava; čili in čili podobni eksudati spominjajo na razredčeno mleko.

· Preglednost: transudat in serozni eksudat sta vedno prozorna ali rahlo opalescentna. Preostali del eksudata je moten, motnje je posledica obilice levkocitov (gnojni in serozno-gnojni eksudati), rdečih krvnih celic (hemoragični eksudat), kapljic maščobe (čilijev eksudat), celičnega detritusa (čili podoben eksudat).

· Vonj je običajno odsoten Neprijeten, gnilen vonj ima samo gnojni eksudat, nastane zaradi razgradnje beljakovin pod vplivom encimov anaerobne flore.

· Relativna gostota se določi z urometrom, hidrometrom, umerjenim v območju od 1.000 do 1.050. 50 ml tekočine vlijemo v ozek valj. Urometer je počasi potopljen v tekočino in poskuša ne namočiti dela, ki ostane nad tekočino. Indikacije se nanašajo na zgornji meniskus, če je tekočina motna, in na spodnji meniskus, če je tekočina bistra.

V transudatih se relativna gostota giblje od 1.005 do 1.015; eksudati imajo relativno gostoto nad 1.015.

· Kemična preiskava plevralne tekočine prihaja do določanja beljakovin. V transudatu vsebuje 5-30 g / l beljakovin, v eksudatih - več kot 30 g / l. Za razlikovanje transudata od eksudata je bil predlagan test Rivalta: 100-200 ml destilirane vode v jeklenki je bila nakisana z 2-3 kapljicami ledene ocetne kisline in kapljica dodana kapljica po kapljicah. Kapljica, ki kaplja, tvori oblak v obliki belega oblaka, ki pade na dno posode, če je testna tekočina eksudat (zaradi koagulacije serosomucina pod vplivom ocetne kisline). Motnja se ne tvori ali je lahko nepomembna in se hitro raztopi, če je testna tekočina transudata. Velika količina fibrinogena (0,5-1,0 g / l) v eksudatu določa njegovo sposobnost spontanega strjevanja.

Izvedite mikroskopski pregled plevralne tekočine. Mikroskopska preiskava se opravi po predhodni centrifugiranju, medtem ko se pripravki pregledajo v njihovi naravni obliki (nepobarvani) pod pokrovom in pripravki, obarvani po Romanovsky-Giemsa. Med celičnimi elementi so krvni elementi (eritrociti, bele krvne celice različnih vrst) in tkivne celice (makrofagi, mezotelne celice itd.). rdeče krvne celiceso v plevralni tekočini prisotni v majhni količini (do 15 v vidnem polju). V tekočino vstopijo zaradi punkcije. V hemoragičnem eksudatu je veliko rdečih krvnih celic, običajno pokrivajo celotno vidno polje. bele krvničke v majhni količini (do 15–20 v vidnem polju) so vedno vsebovani v transudatih. V eksudatih, zlasti gnojnih, jih najdemo v velikih količinah, medtem ko so vse vrste levkocitov v krvi določene. Nevtrofili najdemo jih v kakršnih koli eksudatih, pri ugodnem poteku vnetnega procesa se njihovo število postopoma zmanjšuje, z neugodnim (razvoj gnojnega vnetja) - močno se poveča. V gnojnih eksudatih so prevladujoče celice in najdemo jih različne oblike (nespremenjene in degenerirane). Z ugodnim potekom se zmanjša število degenerativnih oblik, poveča se število aktivnih nevtrofilcev. Limfociti so v transudatih v majhni količini (do 10-15 v vidnem polju) in v vsakem eksudatu. V seroznih eksudatih na vrhuncu bolezni prevladujejo v citološki sliki, saj predstavljajo do 80-90% vseh belih krvnih celic. Veliko število limfocitov najdemo tudi v čilijskih eksudatih.. Eozinofili najdemo ga v seroznih, hemoragičnih eksudatih različnih etiologij (revmatični, tuberkulozni, posttravmatični v fazi resorpcije itd.). Z eozinofilnim plevritisom je število eozinofilcev do 30-80% vseh celičnih elementov. Makrofagi najdemo ga v gnojnih, hemoragičnih eksudatih. Mesothelium (integument epitelij) najdemo v transudatih že zdavnaj pri boleznih ledvic in srca in lahko prevladujejo nad drugimi elementi, poleg tega je v začetni fazi in med resorpcijo eksudata mogoče najti majhne količine mezotelioloških celic, v pomembnih količinah pa se včasih pojavijo pri tumorjih, zlasti karcinomatoza seroznih membran. Plazemske celice se lahko določi v znatni količini med dolgotrajnimi vnetnimi procesi v seroznem ali gnojnem eksudatu, pa tudi med resorpcijo ranskega hemoragičnega eksudata. Poly Blasts - v gnojnih eksudatih najdemo tkivne celice različnih velikosti. Rakne celice najdemo pri karcinomatozi pleure zaradi primarnih (z mezoteliomom) ali sekundarnih (ki izhajajo iz sosednjih in metastaz iz oddaljenih organov, limfogranulomatoze). Citološka diagnoza raka temelji na odkrivanju konglomeratov netipičnih (malignih) celic. Maščobne celice se pojavijo v čiliju podobnih eksudatih. Maščobne kapljice v velikem številu jih najdemo v čilijskih eksudatih, opazimo jih tudi pri kroničnem vnetju seroznih membran, ki ga spremlja obilno celično propadanje z maščobno degeneracijo (čiliju podoben eksudat). Kristali maščobnih kislin, hematoidin najdemo ga v gnojnih in gnilih eksudatih. Kristali holesterola se pojavijo s holesterolovnimi eksudati, ki jih precej kronično opazimo s kroničnimi, dobro obveščenimi eksudati plevralne votline, pogosteje tuberkulozno etiologijo. Včasih v majhni količini, ki jo najdemo v gnojnih eksudatih.

Bakteriološki pregled plevralne tekočine.Transudati so običajno sterilni, vendar se lahko okužijo s ponavljajočimi se punkcijami. Eksudati so včasih tudi sterilni (revmatični plevritis, pljučni rak, limfosarkom). V gnojnih eksudatah med bakterioskopijo brisa, obarvanega z Gramom, na kulturo na kulturnih medijih odkrijemo raznovrstno mikrofloro (pnevmokoki, streptokoki, stafilokoki, enterokoki, Klebsiella, Escherichia coli itd.). Za ciljno zdravljenje se določi občutljivost mikroorganizmov na antibiotike. V gnilih eksudatih najdemo anaerobno floro. V seroznih, hemoragičnih eksudatih tuberkulozne etiologije najdemo Koch-bacile (mycobacterium tuberculosis). V ta namen je eksudat podvržen dolgotrajni centrifugiranju ali flotacijskemu zdravljenju..

Pregled sputuma

Sputum - patološka skrivnost, ki se izloča s kašljem ali z izkašljevanjem iz pljuč in dihalnih poti (bronhijev, sapnika, grla). Pri zdravi osebi sputum ne izstopa: zdrava oseba, ki se običajno tvori v majhnih količinah (od 10 ml ali več na dan), na skrivaj pogoltne neopazno. Pojav sputuma opazimo z vnetjem sluznice dihal ali pljučnega tkiva. Sputum izstopa tudi med ljudmi, ki delujejo v prašnem ozračju (rudarji premoga, rudarji, peskalniki itd.), Katerih delo je povezano z napetostjo glasovnega aparata in dihalnih poti (pevci, predavatelji, učitelji, pihalniki stekla, glasbeniki, ki igrajo pihala na glasbila). Sputum izloča kadilci, zlasti zjutraj, zaradi nikotinske draženja dihal..

Za klinično laboratorijsko raziskavo jemljemo jutranji odmerek sputuma pred obroki po temeljitem izpiranju ust in grla. Sputum se nabira v čistem, suhem steklenem kozarcu ali Petrijevi posodi. Laboratorijsko testiranje sputuma vključuje makroskopsko (količina, narava, konsistenca in vonj, prisotnost nečistoč), mikroskopski pregled, bakteriološko in tudi kulturo sputuma na gojiščih za identifikacijo povzročitelja in določitev njegove občutljivosti na antibiotike.

Analiza plevralne tekočine

Poskusite ugotoviti, kakšna vrsta tekočine (eksudata, transudata) je vsebnost plevralne votline pri vsakem od teh bolnikov? Na katero bolezen lahko pomislite, glede na celično sestavo eksudata?

Standardi odgovorov na situacijske naloge

Opisani napadi astme se nanašajo na zelo pogosta stanja na kliniki - bronhialno (bolnik A) in srčno (bolnik B) astmo.

Z bronhialno astmo se sputum izloči malo, s srcem pa - veliko. Pri srčni astmi se sputum tvori zaradi znojenja skozi žilno steno plazme z enoličnimi elementi (eritrociti), zato je po naravi serozen, tekoč, penast in rožnat. Pri bronhialni astmi je sputum gosta, viskozna sluz, ki vsebuje celice ciliranega valjastega (bronhialnega) epitelija in patognomonske znake za bronhialno astmo. Zlasti eozinofili, kristali Charcot-Leiden, ki nastajajo iz razpadajočih eozinofilcev in Kuršmanove spirale, ki so sluzaste tvorbe, ki vsebujejo eozinofile in včasih kristale Charcot-Leiden.

Oba bolnika imata propad pljučnega tkiva, kar dokazuje prisotnost gnojnih, dvoslojnih sputumov, elastičnih vlaken. Osnova tega razpada je vnetni proces, katerega etiologija nima enake. Pri bolniku B vnetje povzročajo streptokoki, pri bolniku G pa Koch tuberkulozni bacili. Na podlagi te študije lahko v prvem primeru govorimo o kroničnem pljučnem abscesu, ki se je pojavil po pljučnici, v drugem pa - o tuberkuloznem procesu v pljučih, zapletenem s tvorbo votline.

Oba bolnika po akutni respiratorni bolezni (ARI) sta razvila zaplet bronhopulmonalnega aparata. Sputum povzroča vnetni proces, kar dokazuje z odkrivanjem levkocitov, sluzi, mikroorganizmov. Vendar obstaja razlika: pri bolniku A je bil v skupinah odkrit cilindrični cilirani epitelij v sputumu, kar kaže na lokalizacijo procesa v sapniku in bronhijih, pri bolniku B - alveolarni epitelij, ki se pojavi pri vnetju pljučnega tkiva.

Pri pacientu A je sputum vnetne narave. To kaže na mukopurulentni značaj, veliko število belih krvnih celic. Prisotnost alveolarnega epitelija kaže na lokalizacijo procesa v pljučih in odkrivanje pnevmokokov - na etiološki dejavnik vnetja. Bolnik B izloča izpljunke v obliki malinovega želeja, ki je patognomonski znak pljučnega raka. To kaže tudi odkrivanje netipičnih celic. Znano je, da se pri malignih novotvorbah pojavljajo netipične celice. Zelo se razlikujejo od celic dihal, imajo različne velikosti, maščobne ali vakuolne degeneracije. V obeh primerih imamo sindrom infiltracije pljučnega tkiva, vendar je pri prvem bolniku povezan s pljučnico, v drugem pa z razvojem tumorskega tkiva.

Pri pacientu A je plevralna tekočina transudat, saj vsebuje majhno količino beljakovin (manj kot 3%), ima nizko specifično težo (manj kot 1015). V tekočini ni vnetnega proteina - serosomucin (Rivaltova negativna reakcija), izolirani enocelični elementi.

Transudat se pojavi pri kroničnem srčnem popuščanju, zato je treba tega bolnika pregledati, da se razjasni narava srčne okvare.

Bolnik B je prejel eksudat (specifična teža večja od 1020, beljakovine več kot 3%, pozitivna Rivaltova reakcija). Mikroskopski pregled je razkril veliko limfocitov. Med etiološkimi dejavniki eksudativne plevritisa je na prvem mestu tuberkuloza. Zato mora tega bolnika pregledati in zdraviti specialist TB..

Bolnik B je prejel tudi eksudat. Vendar ima nekaj lastnosti: krvavo barvo, vsebuje veliko število rdečih krvnih in netipičnih celic. V tem primeru je treba domnevati - maligno lezijo plevre (metastatsko sejanje ali pljučni rak).

Citološki pregled plevralne tekočine

Citološka analiza plevralne tekočine je ena najbolj informativnih laboratorijskih raziskav pri diagnozi plevralnih izlivov, saj več kot 50% primerov omogoča natančno diagnosticiranje malignega procesa, ki vključuje pleuro. Maligne celice imajo številne značilne lastnosti, ki jih razlikujejo od drugih celic plevralne tekočine [20]. Maligne celice imajo nedvomno skupno podobnost in se razlikujejo od vseh ne-malignih celic plevralne tekočine. Kljub skupnim lastnostim obstajajo očitne razlike v velikosti in obliki malignih celic, tako da je premer ene maligne celice lahko večkrat večji od premera druge

Pogosto so maligne celice velike. Jedro maligne celice v premeru je lahko več kot 50 mikronov, v nasprotju z jedri mezotelskih celic, ki v premeru redko presegajo 20 mikronov. Za primerjavo: premer majhnih limfocitov je približno 10 mikronov, premer jeder malignih celic je prav tako velik in pogosto presega 5 mikronov, medtem ko premer nukleolov nekanceroloških celic plevralne tekočine ni večji od 3 mikronov. Jedrski citoplazemski indeks malignih celic je visok. Včasih opazimo agregacijo malignih celic; velika nabiranja celic so značilna za adenokarcinom. Čeprav lahko včasih opazimo agregacijo več kot 20 mezotelnih celic, ima adenokarcinom celice bizarno obliko, so večje in vsebujejo vakuole. Te razlike omogočajo razlikovanje teh dveh vrst celic. Pri benignem procesu je v plevralnem izlivu pogosto vsebovano majhno število mitotičnih figur, zato prisotnost takih številk ne more biti pokazatelj maligne škode. Tako maligne celice kot makrofagi imajo lahko vakuole..

Natančnost citološke diagnoze malignih plevralnih izlivov se giblje med 40% [35] in 37% 136] Glede na poročila je natančnost diagnoze odvisna od različnih dejavnikov. Prvič, pri mnogih bolnikih s potrjeno maligno novotvorbo plevralni izliv ni povezan z maligno lezijo pleure, temveč je posledica druge patologije, kot so kongestivno srčno popuščanje, pljučna embolija, pljučnica, limfna blokada ali hipoproteinemija. Pri takih bolnikih med citološko analizo plevralne tekočine na malignost ne moremo pričakovati pozitivnega odziva. Na primer, pri skvamoznoceličnem karcinomu je pozitiven odziv citološke analize plevralne tekočine neznačilen [14, 20, 37], saj se plevralni izliv običajno oblikuje kot posledica blokade bronhijev ali blokade limfnega odtoka. Drugič, pogostost pozitivnega rezultata citološke analize je odvisna od vrste tumorja. Na primer, pri bolnikih z limfomom so bili rezultati citološke analize pozitivni v 75% primerov difuzne histiocitne limfome in le v 25% primerov limfogranulomatoze [38]. Pri adenokarcinomu bo analiza v več primerih pozitivna kot pri sarkomu [37]. Tretjič, natančnost analize je odvisna od metodologije. Odstotek pozitivnih odgovorov je višji, če se analiza razmazov in odtisov opravi istočasno kot uporaba le ene od teh metod [39]. Četrtič, večje ko je število vzorcev, poslanih na citološko preiskavo, večji je odstotek pozitivnih odzivov [14, 38]. Naše izkušnje kažejo, da je pri bolnikih s potrjeno maligno neoplazmo, ki vključuje pleuro, začetna analiza pozitivna v približno 60% primerov, če pa se odvzamejo 3 ločeni vzorci, bo analiza v 80% primerov pozitivna [14]. V tretjem vzorcu so običajno sveže celice, ki omogočajo pravilno diagnozo. Petič, število pozitivnih odgovorov je nedvomno odvisno od izkušenj citologa.

Torej, če bolnik z maligno plevralno boleznijo analizira 3 ločene vzorce plevralne tekočine, bo izkušen citolog v 80% primerov dal pozitiven odgovor. Da se izognemo strjevanju plevralne tekočine v vzorcu, med diagnostično torakocentezo v brizgo naberemo 0,5 ml heparina (glejte poglavje 23). Pri aspiraciji večje količine plevralne tekočine med diagnostično toracentezo je treba vanj dodati dodatno količino heparina. Analiza ločenih rakavih celic vam običajno omogoča natančno razvrstitev tumorja, pri čemer ugotovite njegov histološki tip, na primer adenokarcinom. Vendar le v redkih primerih lahko samozavestno nakažemo lokalizacijo neoplazme [37], čeprav eno od del vsebuje podatke, ki kažejo, da je "takšna diagnoza mogoča [40].

Elektronska mikroskopija. Številna dela so poročala o uporabi prenosa ^ 41-43] in skeniranja elektronske mikroskopije [44] pri diagnozi malignih plevralnih izlivov. Čeprav je bila v vseh teh delih narejena zelo visoka ocena metode elektronske mikroskopije, le v enem primeru, ko diagnoza ni bila postavljena s konvencionalno citološko analizo, jo je bilo mogoče ugotoviti z elektronsko mikroskopijo. Za določitev mesta elektronske mikroskopije pri diagnozi malignih plevralnih izlivov so potrebne dodatne raziskave..

Kromosomska analiza. Z malignimi plevralnimi izlivi nedvomno opazimo nepravilnosti tako v številu kot v strukturi kromosomov [45, 46]. V malignih celicah se je povečalo število kromosomov in markerskih kromosomov z anomalijami v strukturi (translokacija, brisanje, inverzija, izohromosomalnost itd.) [45]. Dve deli vsebujeta dokaze, da se citološka in kromosomska analiza medsebojno dopolnjujeta pri diagnozi malignega plevralnega izliva. V primerjavi s konvencionalno citologijo je za diagnozo levkemije [45], limfoma [45] in mezotelioma prednostna analiza kromosomov [46].

Žal je analiza kromosomov zamudna, poleg tega je draga (približno 150 dolarjev) in je ne izvajajo vsi laboratoriji. Nedvomno kromosomska analiza ni potrebna, če je bil običajni citološki pregled plevralne tekočine pozitiven. Kromosomska analiza je indicirana v primerih, ko je rezultat citološkega pregleda negativen, vendar obstaja sum maligne novotvorbe. To analizo je treba opraviti za vse bolnike s sumom na plevralni izliv, ki je posledica stika z azbestom (glejte poglavje 18), z negativnim rezultatom citološkega pregleda, saj pri takšnih bolnikih obstaja verjetnost nastanka mezotelioma. Kromosomska analiza je indicirana tudi za bolnike s sumom na levkemijo ali limfom z negativnim rezultatom citološkega pregleda..

Opredelitev beljakovin

Z eksudativnim plevralnim izlivom je vsebnost beljakovin v plevralni tekočini običajno višja kot pri eksudativu, kar je osnova za ločitev plevralnih izlivov na transudate in eksudate (glejte razpravo o tej zadevi na začetku tega poglavja). Kazalnika ravni beljakovin pa ni mogoče uporabiti za določitev vrste eksudativnega plevralnega izliva, saj je v večini primerov vsebnost beljakovin v eksudatu povečana (slika 17). Včasih lahko plevralno tekočino glede na raven LDH uvrščamo med eksudat, vsebnost beljakovin pa ne ustreza merilom eksudativnega plevralnega izliva. Takšni eksudativni izlivi se skoraj vedno izkažejo za paravnevmonske ali maligne [10]

Sl. 17. Vsebnost beljakovin v plevralni tekočini pri kongestivnem srčnem popuščanju (CHF), druge vrste transudata (DR TRANS), maligni plevralni izlivi (ZLOKDCH), izlivi, ki spremljajo tuberkulozo (TB), pljučnice (PNEUM), z drugimi vrstami eksudata (DR EX ) Vsaka točka ustreza enemu plevralnemu izlivu. Upoštevajte, da je vsebnost beljakovin za vse vrste eksudativnih izlivov približno enaka (From [10]).

Hkratna elektroforeza krvnega seruma in plevralne tekočine kaže, da je sestava plevralne tekočine v glavnem odraz sestave krvnega seruma, z edino razliko, da je relativna vsebnost albuminov v plevralni tekočini višja kot v krvnem serumu [47, 48]. Razmerje med nivojem IgG, IgA in IgM v plevralni tekočini glede na njihovo raven v krvnem serumu je vedno manjše od enotnosti in nima diagnostične vrednosti [49, 50]. Koncentracija teh globulinov je obratno sorazmerna z njihovo molekulsko maso [49]. Od imunoglobulinov je diagnostična vrednost samo določanje IgE. Yokogawa in sod. [51] so izmerili raven IgE v serumu in plevralni tekočini pri 5 bolnikih s paragonimijazo. V vseh 5 primerih je raven IgE v plevralni tekočini presegla 4000 ie in je bila višja od njegove ravni v krvnem serumu. Kolikor vem, sistematična ocena diagnostične vrednosti določanja IgE v plevralni tekočini ni bila izvedena.

Fibrinogen in njegovi razgradni produkti. Vsebnost fibrinogena v plevralni tekočini je nižja kot v plazmi [47, 52, 53]. Glauser in sod. [52] fibrinogena niso mogli odkriti v 15 od 23 plevralnih izlivov, vključno s 4 osumkovannye, Widstrom et al. [53] fibrinogena niso odkrili pri 18 od 20 izlivov. Ti podatki kažejo, da določitev vsebnosti fibrinogena nima diagnostične vrednosti in ni potrebna. Čeprav je predhodno objavljeno delo [54] nakazovalo, da povečana vsebnost produktov razgradnje fibrinogena v plevralni tekočini kaže na maligni plevralni izliv, so poznejše študije pokazale, da se vsebnost produktov razpada fibrinogena poveča v vseh eksudatih [53, 55], zato je določitev vsebnosti proizvodi razgradnje fibrinogena nimajo diagnostične vrednosti.

Orozomucoid. Orozomukoid - glikoprotein, ki ga normalno proizvajajo jetra, je glavni sestavni del človeške serumske mukoidne frakcije. Pri živalih z neoplastično boleznijo lahko tumor ustvari orosomucoid [56]. V enem od del [56] so podani dokazi, da je bila vsebnost orosomukoida v plevralnih izlivih, ki so nastale kot posledica pljučnega raka, metastaz raka dojke ali limfoma, višja kot v primerih eksudatov, nastalih proti benignemu procesu [56]. Poleg tega je bila pri mnogih bolnikih z maligno boleznijo vsebnost orosomucoida v plevralni tekočini višja od njegove vsebnosti v krvnem serumu. Dokler teh rezultatov ne potrdijo drugi raziskovalci in jih primerjajo z rezultati standardnih metod za diagnozo plevralnih malignosti, tega laboratorijskega testa ne bi smeli uporabljati v vsakdanji praksi. plevralni izliv.. Takšni eksudativni izlivi se skoraj vedno izkažejo za paranevmonične ali maligne [10] plevralni izlivi, ki se skoraj vedno izkažejo za paranevmonične ali maligne [10]

Karcinoembrionski antigen (CEA). V številnih delih [57, 59] je bilo ugotovljeno, da določitev ravni karcinoembrionskega antigena v plevralni tekočini lahko uporabimo pri diagnozi malignih plevralnih izlivov. Rittgers et al. [57] poročajo, da je od 70 malignih plevralnih izlivov v 34% primerov raven CEA višji od 12 ng / ml, medtem ko je bil od 101 plevralnih izlivov, ki so posledica benignega procesa, ta raven CEA opazili le v 1% primerov. Po Vladutiu in sod. [58] od 37 malignih plevralnih izlivov je bila stopnja CEA v 39% primerov višja od 10 ng / ml, od 21 malignih plevralnih izlivov pa le v enem primeru vsebnost CEA presega to raven. Vendar pa MSKeppa in sod. [59] so ugotovili, da je bilo povečanje CEA opaženo le z adenokarcinomom, pri enem bolniku s plevritično tuberkulozno etiologijo pa je bila raven CEA v plevralni tekočini 53 ng / ml. Še bolj nepričakovano je bilo poročilo Stanforda in sod. [60], ki so ugotovili, da je v 4 od 9 benignih plevralnih izlivov raven CEA presegel 15 ng / ml, vključno s 245 ng / ml v enem primeru. V povezavi z zgornjimi podatki določitev ravni CEA v plevralni tekočini verjetno ne more imeti diagnostične vrednosti. Večina bolnikov z visokim CEA ima citološko potrjen adenokarcinom. Če je rezultat citološke analize negativen, vsebnost CEA pa visoka, potem ni mogoče z zaupanjem reči, da ima ta bolnik maligni proces, če upoštevamo primer, ki ga opisujejo Stanford in sod. [60].

Hialuronska kislina. Za plevralno tekočino pri bolnikih z mezoteliomom je včasih značilna povečana viskoznost, kar je posledica povečanja vsebnosti hialuronske kisline. Rasmussen in Faber [19] sta v skupini 202 bolnikov z eksudativnim plevralnim izlivom (vključno z 19 bolniki z malignim mezoteliomom) proučevala diagnostično primernost določanja vsebnosti hialuronske kisline. Ugotovljeno je bilo, da je v 7 od 19 primerov (37%) malignega mezotelioma vsebnost hialuronske kisline v plevralni tekočini presegla 1 mg / ml, v nobenem primeru pa višja od 0,8 mg / ml. Tako je določitev vsebnosti hialuronske kisline v plevralni tekočini poseben, čeprav ne občutljiv test za diagnozo mezotelioma. Rasmussen in Faber [19] sta tudi ugotovila, da ima plevralna tekočina z visoko vsebnostjo hialuronske kisline povečano viskoznost. Ker določitev hialuronske kisline ni široko dostopna analiza in tudi zaradi dejstva, da plevralno tekočino z visoko vsebnostjo hialuronske kisline zlahka ločimo po povečani viskoznosti, hialuronske kisline pri bolnikih s sumom na malignega komarja ne določimo.

Drugi proteini. Veliko študij je bilo namenjenih preučevanju diagnostičnega pomena določanja vsebnosti drugih beljakovin, vključno z mukoproteini [48], glukozaminoglikani (mukopolisaharidi) [61], beta-2-mikroglobulini [58] in alfa-fetoproteinom [58]. Pridobljeni podatki kažejo, da določitev vsebnosti teh beljakovin ni primerna za diferencialno diagnozo eksudativnih plevralnih izlivov.

Glukozni test

Vrednost glukoze lahko uporabimo pri diferencialni diagnozi eksudativnih plevralnih izlivov, saj nizka vsebnost glukoze (60 mg // 100 ml) kaže na to, da ima bolnik eno od naslednjih 4 bolezni: tuberkulozo, maligno novotvorbo, revmo ali pljučnico. Vsebnost glukoze v plevralni tekočini za vse transudate in večino eksudata ustreza vsebnosti v krvnem serumu. Moje izkušnje kažejo, da glukoze v plevralni tekočini ni potrebno določiti pri bolnikih na prazen želodec in ni treba upoštevati njegove vsebnosti v krvnem serumu.

Vsebnost glukoze v plevralni tekočini se zmanjša tudi pri nekaterih bolnikih s plevritijo tuberkulozne etiologije. Dejansko je bilo v številnih zgodnjih poročilih [62, 63] dokazano, da je bila nizka vsebnost glukoze v plevralni tekočini opažena le v primerih tuberkuloznega plevralnega izliva. Vendar pa podatki, pridobljeni v poznejših študijah [15, 64–66], kažejo, da je bila v plevralni tekočini opažena tudi nizka vsebnost glukoze pri malignih in revmatičnih procesih, pa tudi pri pljučnici. Vsebnost glukoze v plevralni tekočini s tuberkulozo je praktično enaka kot pri maligni neoplazmi [15]. V večini bolnikov s plevritisom tuberkulozne etiologije vsebnost glukoze v plevralni tekočini presega 80 mg / 100 mg [15]. Zato je nizka vsebnost glukoze v plevralni tekočini združljiva z diagnozo plevritisa tuberkulozne etiologije, ni pa nujno za to diagnozo..

Pri približno 15% bolnikov z malignim plevralnim izlivom je glukoza v plevralni tekočini pod 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] in je lahko nižja od 10 mg / 100 ml. Za večino malignih plevralnih izlivov z nizko vsebnostjo glukoze je značilna ena od naslednjih dveh značilnosti: ogromno število malignih celic v plevralni tekočini [67] ali polnjenje celotne plevralne votline s tekočino [67]. Sahn [68] je izpostavil dve značilnosti maligne plevralne, znoj, nizko glukozo. Prvič, pri takih bolnikih je rezultat plevralne biopsije na malignih celicah običajno pozitiven. Drugič, napoved za take bolnike je zlonamerna, saj je povprečno obdobje preživetja približno en mesec, za bolnike z normalno koncentracijo glukoze v izlivu pa 7 mesecev.

Pri plevralnih izlivih, ki otežujejo revmatizem (glejte poglavje 14), je vsebnost glukoze v plevralni tekočini tradicionalno nizka. O tem sta prvič poročala Carr in Power [65]. Kasneje [69] so ugotovili, da je od 76 primerov revmatoidnega plevralnega izliva v 42% vsebnost glukoze v plevralni tekočini pod 10 mg / 100 ml, v 78% primerov pa pod 30 mg / 100 ml. Razlaga za tako nizko raven glukoze v plevralni tekočini bolnikov s to patologijo je očitno lahko selektivna blokada glukoze v plevralno tekočino [70]. Vsebnost glukoze pri bolnikih s plevralnim izlivom zaradi eritematoznega lupusa je blizu normalne. Nedavno objavljen članek [71] je poročal, da je bila v vseh 9 primerih lupus eritematozusa vsebnost glukoze v plevralni tekočini višja od 80 mg / 100 ml.

Pri pljučnici in parapnevmonskem plevralnem izlivu je lahko tudi vsebnost glukoze v plevralni tekočini nizka [66, 72]. Če je plevralna tekočina gnojna in ima gosto konsistenco, bo vsebnost glukoze v njej blizu nič [66]. Vsebnost glukoze se lahko zmanjša s seroznim plevralnim izlivom. Nižja je raven glukoze, večja je verjetnost, da ima bolnik zapleten parapnevmonski plevralni izliv. Če imajo bolniki s paranevmoničnim plevralnim izlivom vsebnost glukoze pod 40 mg / 100 ml, je dokazano, da imajo torakostomijo (glejte poglavje 9) [72].

Določitev amilaze

Količino amilaze lahko uporabimo pri diferencialni diagnozi eksudativnih plevralnih izlivov, saj raven amilaze v plevralni tekočini presega zgornjo mejo njegove normalne ravni v krvnem serumu, je pokazatelj, da ima bolnik eno od naslednjih treh bolezni: pankreatitis, maligna neoplazma perforacija požiralnika [15]. Približno 10% bolnikov s pankreatitisom tvori plevralni izliv [73]. V takih bolnikih je vsebnost amilaze v plevralni tekočini običajno bistveno višja od zgornje meje njene normalne ravni v krvnem serumu in tudi višja od vsebnosti amilaze v sočasno odvzeti analizi krvnega seruma [15, 73]. V redkih primerih bo med prvo toracentezo vsebnost amilaze v plevralni tekočini v mejah normale in se lahko poveča le s ponovljeno toracentezo. Pri nekaterih bolnikih s plevralnim izlivom, ki nastane na ozadju pankreatitisa, lahko plevralna bolečina v prsih, pa tudi kratka sapa odvrnejo pozornost od trebušnih simptomov. V takih primerih je verjetno prvi znak, ki kaže na pankreatitis, povečana vsebnost amilaze v plevralni tekočini [15].

Povišano vsebnost amilaze v plevralni tekočini opazimo pri približno 10% malignih plevralnih izlivov [15, 74]. Pri približno 50% bolnikov z malignim plevralnim izlivom se poveča v serumu in plevralni tekočini. Vendar pa bolniki z malignim plevralnim izlivom kažejo le rahlo ali zmerno povečanje vsebnosti amilaze, v nasprotju s pomembnim povečanjem njene vsebnosti v primeru pankreatitisa ali perforacije požiralnika. Pri bolnikih s plevralnim izlivom, ki je posledica neoplazme, in s povečano vsebnostjo amilaze v plevralni tekočini primarni tumor običajno ni v trebušni slinavki [15.74].

Vsebnost amilaze v plevralni tekočini se poveča v primerih perforacije požiralnika [15, 75]. Pokazalo se je [76], da med perforacijo požiralnika amilaza ne prihaja iz trebušne slinavke, temveč iz slinavke. Ko je požiralnik perforiran, pogoltna slina s svojo visoko vsebnostjo amilaze vstopi v plevralno votlino. Primere perforacije požiralnika je treba takoj diagnosticirati, saj je smrtnost pri tej patologiji, če se operacija ne opravi pravočasno, zelo velika. To pomeni, da je treba ob sumu na perforacijo požiralnika nemudoma analizirati plevralno tekočino na vsebnost amilaze. V poskusu na živalih so pokazali, da se vsebnost amilaze v plevralni tekočini dvigne 2 uri po perforaciji požiralnika [77].

Papilarni vzorci prstov so marker športnih sposobnosti: dermatoglični znaki se oblikujejo pri 3-5 mesecih nosečnosti, ne spreminjajo se skozi življenje.